椎間板ヘルニア（髄核ヘルニア）と腰痛

椎間板ヘルニアは、椎間板の中心部が周囲の輪を突き抜ける脱出です。椎間板の突出により、隣接組織（後縦靭帯など）に外傷や炎症が生じると痛みが生じます。椎間板が近くの脊髄神経根に接触すると、損傷した神経根の神経支配領域に知覚異常と筋力低下を伴う神経根障害が発生します。診断にはCTまたはMRI（より情報量の多い検査）が必須です。軽症の場合の治療は、必要に応じてNSAID（ジクロフェナク、ロルノキシカムなど）やその他の鎮痛剤（チザニジン、バクロフェン、トラマドール）を処方することです。長期の安静が必要になることはほとんどありません。神経学的欠損、難治性疼痛、または括約筋機能不全が進行する場合は、緊急の外科的介入（椎間板切除術、椎弓切除術）が必要になる場合があります。

椎骨は、外側の線維輪と内側の髄核からなる軟骨性の椎間板によって互いにつながっています。変性変化（外傷の有無にかかわらず）により、腰仙部または頸部で髄核が突出したり、線維輪を突き破ったりします。髄核は、後方または後方外側に変位して硬膜外腔に入ります。神経根障害は、ヘルニアが神経根を圧迫または刺激することで発生します。後方突出は、特に先天性脊柱管狭窄症（脊柱管狭窄症）がある場合に、脊髄または馬尾を圧迫することがあります。腰部では、椎間板ヘルニアの80％以上がL5またはS1神経根を圧迫しますが、頸部ではC6およびC7神経根が最も多く影響を受けます。多くの場合、椎間板ヘルニアは症状を引き起こさず、脊椎と脊髄の MRI 検査で発見されます。

椎間板性疼痛は筋原性疼痛よりもはるかに少ないですが、決して珍しいものではありません。これにはいくつかの理由があります。椎間板の血管新生は発生期に減少し、10代後半には頸椎椎間板の線維輪に裂傷が生じ、20代後半にはコロイド核の進行性の脱水が始まります。将来的には、線維輪が破裂し、髄核の断片が脊柱管内に漏出する可能性があります。

椎間板性疼痛には独自の臨床的特徴があります。最初の特徴的な兆候は、動作時に痛みが増強し、安静時には痛みが軽減することです。これは腰椎椎間板の病変において最も顕著に見られます。歩行（動作）を続けると、患者は痛みの進行性増強に気づきます。痛みは正中線に沿って局在することが多く、軽度の側方偏位を伴い、側弯症（または既存の側弯症の悪化）の出現が見られます。痛みの性質は、圧迫感、破裂感です。しかし、椎間板が突出している場合、水平姿勢が最適な状態であるため、頸椎椎間板性疼痛の患者は臥位で痛みが増強することが多く、半座位で睡眠せざるを得なくなります。

特徴的な徴候として、強膜切開による痛みの放散痛も挙げられます。強膜切開による痛みは、患者が骨に限局した、深く破裂するような痛みと表現し、しばしば診断ミスの原因となります。椎間板突出の初期段階では、神経根圧迫の臨床徴候が見られず、患者が肩甲骨、肩、または脛の痛みを訴えている場合、医師は脊柱管に原因がある強膜切開による痛みの可能性を忘れてしまい、放散痛の部位に注意と処置を集中させてしまうことがよくあります。

脊椎の形状変化と無理な姿勢は、椎間板性疼痛の一般的な兆候です。腰部では側弯症が起こり、前屈みになると悪化します。頸部では、頭頸部の無理な姿勢が起こります。特定の部位に激しい痛みが生じ、脊椎の可動性が著しく制限される場合は、脊椎運動節の他の構造よりも椎間板の病変を示唆することが多いです。棘突起の押圧触診や脊椎運動節の打診時に局所的な痛みや疼痛が増強することも、椎間板突出の特徴的な兆候です。

脊柱管内の椎間板性衝突（神経根血症）の重要な鑑別診断基準の 1 つは、アミノフィリン（2.4% 溶液 10 ml をゆっくりと静脈内または点滴で投与）の良好な効果です。

椎間板の状態を評価できる唯一の方法は磁気共鳴画像法（MRI）であるため、腰痛の場合、MRIは検査基準に必須の要素となるべきです。MRIは、椎間板突出の大きさに加え、脊柱管内の病巣周囲の変化の重症度を評価し、脊柱管内の腫瘍との鑑別診断を行うことも可能にします。

椎間板性疼痛の病態は、他の体性疼痛の病態と変わりません。線維輪の断裂と髄核の突出は、後縦靭帯の外傷、または断裂（MRIで明確に診断可能）を伴います。機械痛覚受容体の刺激と無菌性炎症の発生により、椎間板突出部から痛覚刺激の流れが開始されます。椎間板ヘルニアが脊髄神経（神経根）と衝突すると、神経障害性疼痛が体性疼痛に加わります。対応する感覚障害または運動障害を伴う「脱出」症状がある場合、神経根圧迫の診断は困難ではありません。これらの症状がない場合、診断は困難となります。通常、「根性」疼痛は、対応する皮膚分節または硬膜分節に沿って放散します。一般的に、神経根への衝撃は反射的な筋緊張反応を伴い、医師の注意を脊柱管から末梢へと逸らしてしまうことがよくあります。そのため、頸椎神経根の圧迫は、しばしば斜角筋の顕著な痙攣や腰椎（梨状筋）の圧迫を併発します。そして、これらの筋緊張症候群は、程度の差はあれ臨床像を支配する可能性があります。神経根病変の機器診断における最適な方法は筋電図検査であると認識されるべきですが、残念ながら、日常臨床においてはまだ十分に普及していません。

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椎間板ヘルニアの診断と治療

脊椎の臨床的に影響を受けている部位のMRI（より詳細な情報が得られる）またはCT検査が必要です。筋電図検査は、影響を受けている神経根の特定に役立ちます。無症状の椎間板ヘルニアは非常に一般的であるため、医師は侵襲的な処置を検討する前に、MRI検査の結果を臨床データと慎重に比較する必要があります。

椎間板ヘルニア患者の95%以上は3か月以内に手術なしで回復するため、神経脱落症状が進行性または重度でない限り、治療は保存的であるべきです。激しい運動や激しい運動は禁忌ですが、耐容できる場合は軽い活動（例：2～4kgの持ち上げ）が許可されることがあります。長期間の床上安静は禁忌です。NSAID（例：ジクロフェナク、ロルノキシカム）やその他の補助鎮痛薬（例：チザニジン、トラマロール）は、必要に応じて疼痛を軽減するために使用できます。腰部神経根症によって持続性または重度の客観的神経脱落症状（筋力低下、感覚障害）や重度の難治性神経根性疼痛が生じている場合は、侵襲的治療が考慮されることがあります。ヘルニア物質の外科的除去を伴う顕微椎間板切除術および椎弓切除術が、通常は第一選択の治療です。ケモパピンの局所注射によるヘルニア物質の溶解は推奨されません。脊髄または馬尾の急性圧迫（例：尿閉または失禁を引き起こす）の場合は、直ちに脳神経外科の診察を受ける必要があります。

頸椎症性脊髄炎では、圧迫症状（脊髄）がある場合は緊急の外科的減圧が必要であり、保存的治療が無効の場合は外科的治療が選択されます。

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椎間板性疼痛の治療に関する誤解

「椎間板ヘルニアは整復できる」。これは極めて危険な誤解です。（一部の医師は、意識的であろうと無意識であろうと、この誤解を広めています。）前世紀の80年代後半、リヴォフのVNシェヴァーガ教授は、脳神経外科手術中に椎間板ヘルニアを直接指で「整復」する一連の臨床実験を行いました。患者は完全にリラックスした状態（麻酔、筋弛緩剤）にあり、体の上部と下部に牽引力をかけていたにもかかわらず、椎間板ヘルニアの整復は実現しませんでした。彼はこのことを脊椎神経科医の学会で報告しました。しかし、この誤解は今もなお根強く残っています。ヘルニアを「整復」するには、最良の場合では牽引法が用いられますが、最悪の場合では椎間板へのマニピュレーションが用いられます。

「椎間板ヘルニアは溶解できる」。20世紀後半、ノヴォクズネツク学派とカザン学派の脊椎神経学者たちは、タンパク質分解酵素（パパイン）を用いて椎間板ヘルニアを溶解する試みを行いました。しかし、いずれも失敗に終わりました。椎間板を一度でも見たことがある人なら、ヘルニアを溶解するために導入されるタンパク質分解酵素は、まず脊柱管内の残りの内容物をすべて溶解し、その後に椎間板ヘルニアを溶解する必要があることを理解できるでしょう。しかしながら、不可能を可能にしようとする商業的な試みは今も続いています。