線維筋痛症 - トリガーゾーンのない背中の筋肉痛

線維筋痛症は、広範囲にわたる筋骨格痛と、「圧痛点」と呼ばれる複数の部位における圧痛の増加を特徴とします。近年、線維筋痛症は明確な臨床病態として認識され、その特徴に基づいて正確な診断が可能となっています。

KP Whiteら（1999）によると、線維筋痛症候群の有病率は3.3%（女性人口の4.9%、男性人口の1.6%）です。患者の大部分は40歳から60歳の女性（85～90%）です。FDA（米国食品医薬品局）によると、米国では300万人から600万人が線維筋痛症候群に罹患しています。症状としては、広範囲の痛みやこわばり感に加え、以下のものが挙げられます。

症状	発生頻度（平均％）
筋骨格:
さまざまな場所に痛みがある	100
硬直感	78
「病気はどこにでもある」	64
軟部組織の腫れの感覚	47
非筋骨格系:
主に日中の疲労	86
朝の疲労	78
睡眠障害（不眠症）	65
知覚異常	54
関連症状:
自己定義の不安	62
頭痛	53
月経困難症	43
過敏性腸症候群	40
むずむず脚症候群	31
自己定義のうつ病	34
乾燥症状	15
レイノー現象	13
女性尿道症候群	12

患者は、痛みが四肢、脊椎、胸壁など「あらゆる場所」に現れると表現します。日中の疲労感の増加は、患者の約90%で主な症状となることが多く、同数の患者が朝の疲労感を訴えており、これは睡眠の質の低下を示しています。腫れやしびれ感はあるものの、客観的な兆候は見られません。

症状は、疲労、怪我、肉体的な活動、寒くて湿気の多い天候、睡眠不足、精神的な疲労によって悪化することがよくあります。しかし、定期的な運動、暖かく乾燥した天候、十分な睡眠、毎日の散歩、そして精神的なリラクゼーションは、多くの患者の症状を改善します。

客観的な検査では、関節の目に見える腫れや神経症状は認められません。しかし、関節は触診で敏感になる場合があり、痛みのために関節の動きが中程度に制限されます。線維筋痛症の最も特徴的な症状は、特定の部位に知覚点が存在することです。

知覚点の触診は、約4kgの力で行います。この目的には、張力計の使用が最適です。張力計がない場合は、爪が白くなる程度の力（硬い表面を押したときのような力）で衝撃を加えます。触診は、検者の判断により、最初の3本の指のうちの1本の指先で行います。まず、前腕の甲に軽い衝撃（圧力）を加え（患者は圧力のみを感じる）、次に上腕骨外側上顆の突出部に痛みが生じるまで強い衝撃を加えます。これにより、患者は圧力と痛みを区別できるようになります。知覚点を検出するための基準は、患者が触診部位で感じる中等度または重度の痛みです。18点の触診は診断に限定される場合がありますが、線維筋痛症の患者は、関節組織や関節周囲組織など、他の多くの領域で圧力に敏感である可能性があることを覚えておく必要があります。少数の患者では、触っただけでも全身に痛みを感じる場合があります。

アメリカリウマチ学会による線維筋痛症の診断基準は、広範囲にわたる痛みの存在と、検査した18箇所のうち11箇所の圧痛点の存在に基づいています。

アメリカリウマチ学会線維筋痛症診断基準

症状	説明
広範囲にわたる痛みの既往歴	体の左半身と右半身の痛み、腰の上と下の痛みが広範囲に及ぶと考えられています。 また、軸痛（頸椎、前胸部、胸椎、または腰痛）もあります。
指触診で18箇所の圧痛点のうち少なくとも11箇所に痛みがある	指触による痛みは、以下の 18 箇所の圧痛点のうち少なくとも 11 箇所に存在する必要があります。 後頭筋：両側の後頭下筋の付着点 下部頸部：横隔膜間隙の前側、両側の頸椎5、6、7 僧帽筋：両側の上部境界の中央 棘上筋：その付着部、肩甲骨棘の上、両側内側縁 第二肋骨：第二肋軟骨接合部の領域、両側上面のこの接合部のすぐ外側 上腕骨外側上顆：上顆から両側2cm遠位 臀部：両側の前部筋肉ひだの上部外側象限 大転子：両側の転子突起の後ろ 膝：内側脂肪パッドの領域、両側の関節線に近い

広範囲の痛みは少なくとも3ヶ月間持続する必要があります。指触診は、約4kgの中程度の力で行います。圧痛点が「陽性」と判断されるためには、患者が触診で痛みを感じる必要があります。圧痛点は痛みを感じてはいけません。

線維筋痛症と他のリウマチ性疾患の併存は珍しくありませんが、併存疾患が除外されるわけではありません。併存疾患（関節リウマチや甲状腺機能低下症など）を適切に治療しても、線維筋痛症の症状や圧痛点の数は大きく変化しないため、線維筋痛症はこれらの疾患に起因する二次的なものではありません。患者によっては、圧痛点が11点以上であったり、広範囲に及ぶ痛みが認められなかったりする場合もありますが、線維筋痛症の他の特徴所見が認められる場合があります。このような患者は、線維筋痛症として治療する必要があります。

線維筋痛症における筋肉病変の欠如および全身性痛覚過敏の証拠は、感覚情報の異常な処理を含む中枢痛覚構造の病変によって説明されます。

アメリカリウマチ学会の基準に従えば、線維筋痛症の診断は難しくありません。しかし、他の疾患でも同様の症状が現れる可能性があることを覚えておくことが重要です。

線維筋痛症の鑑別診断

疾患群	例
自己免疫疾患/炎症性疾患	側頭動脈炎、多発性筋炎、関節リウマチ、全身性エリテマトーデス、ドライ症候群、リウマチ性多発筋痛
筋骨格系の疾患	椎間板ヘルニア、アーノルド・キアリ症候群、脊柱管狭窄症、姿勢障害、下肢非対称、変形性関節症、筋原性疼痛症候群
精神疾患	状況的ストレス、不安、うつ病、心的外傷後ストレス障害
：感染症	ライム病、C型肝炎
薬効	スタチン
内分泌疾患	甲状腺機能低下症、副腎機能低下症候群、下垂体機能低下症、ビタミンD欠乏症、副甲状腺機能亢進症、ミトコンドリア疾患
神経系の疾患	多発性硬化症、多発神経障害
睡眠障害	回復力のない睡眠、周期性四肢運動、睡眠時無呼吸、ナルコレプシーなどの特定の睡眠障害

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線維筋痛症患者の管理戦略

線維筋痛症の患者の治療は多角的に行われます。最も重要なのは、患者が診察室に入ってきた瞬間から始まる、前向きで思いやりのある態度、診断への確固たる自信、そして患者教育です。患者教育には、現在知られている生理学的メカニズムの分かりやすい説明、増悪因子（例：不眠症、運動不足、不安、精神的ストレス、仕事上の要因、単調な作業における四肢の日常的な使用）に関する話し合い、そしてこの疾患が炎症性または悪性ではないという安心感の提供が含まれます。経験上、「軽症」といった言葉の使用は、激しい不快感と持続的な痛みを感じている患者をしばしば不快にさせることが分かっています。患者に理解を示す姿勢を示すべきです。

特に強迫性障害、慢性的なストレス、うつ病の患者においては、心理的要因を念頭に置くことが重要です。精神科医の診察が必要となる患者はごくわずかです。最も効果的なのは、認知行動療法、理学療法、フィットネスエクササイズなどを含む多科的アプローチであり、心理状態を問わず、様々な症状を持つすべての患者に実施されます。

定期的な身体活動（フィットネスプログラム）の肯定的で否定できない効果は証明されています。ただし、重度の痛みや疲労のある患者は、数分からゆっくりと始め、徐々にトレーニング時間を増やす必要があることを覚えておく必要があります。新鮮な空気の中でのウォーキングや、患者によっては水泳の方がより適した身体活動です。線維筋痛症患者24名と対照群48名を対象とした研究では、線維筋痛症が骨粗鬆症の危険因子であることが示されました。

線維筋痛症の患者にとって、睡眠の正常化は重要です。これは、就寝前にアルコールやカフェイン含有製品を控え、三環系抗うつ薬を使用することで達成されます。ゾルピデム5～10mgを就寝前に服用すると、睡眠に有益な効果があります。むずむず脚症候群には、クロナゼパム0.5mgを夕方または就寝前に服用するのが最も効果的です。

バイオフィードバック、催眠療法、電気鍼療法などの非薬理学的治療法も線維筋痛症に効果的です。

プレガバリンは、線維筋痛症の治療薬としてFDA（米国食品医薬品局）の承認を受けています。この推奨は、1,800人の患者を対象に、1日300～450mgのプレガバリンを服用した対照二重盲検試験の結果に基づいています。これらの試験では、プレガバリンの服用後に疼痛が軽減することが示されましたが、この効果のメカニズムは不明です。

SFMの治療薬（Podell RN、2007年）

クラス/薬物	証拠レベル
三環系抗うつ薬 アムニトリプチン シクロベンザプリル	あ あ
セロトニン受容体拮抗薬サブタイプ3（5HT3） トロピセトロン オダンセテロン	あ で
NMDA受容体拮抗薬 ケタミン（静脈内投与） デキストロメトルファン	あ と
成長ホルモン類似体 成長ホルモン注射 ピリドスチグミン	で で
ノルエピネフリン/セロトニン再取り込み阻害剤 デュロキセチン ミルナシプラン ベンフラキシン	で で と
抗てんかん薬/GABA作動薬 プレガバリン ガバペンチン オキシ酪酸ナトリウム	で と で
オピオイド トラマドール 麻薬性鎮痛剤	で と
麻酔薬 リドカイン（静脈内）	で
セロトニン再取り込み阻害剤	で
非ステロイド性抗炎症薬およびCOX-2阻害薬	と
ドーパミン作動薬 プラミペキソール ブプロピオン	で と
アセトアミノフェン/タイレノール	と
痙縮治療薬 チザニジン バクロフェン	と と

圧痛点への1%リドカイン約0.75ml、または1%リドカイン（0.05ml）とトリアムシノロン二酢酸塩（0.05ml）の混合液（0.25ml）の局所注射は、補助療法としてしばしば効果的です。最も症状の強い部位（1～4箇所）を27ゲージの注射針でゆっくりと注射します。患者は注射部位に24～48時間、体重をかけないように指示されます。また、注射後の炎症を防ぐため、数時間氷を当てるように指示されます。

線維筋痛症患者の治療は、労力を要する技術であり、個々の患者に合わせたアプローチが必要です。治療期間中、効果が不十分な場合は、薬剤の投与量や非薬物療法との組み合わせを調整し、個々の患者に合わせた治療計画を策定することが推奨されます。

皮膚のトリガーポイント

皮膚トリガーゾーンは古くから知られており、鍼治療における部分的な診断と治療に用いられてきました。皮膚トリガーゾーンの領域では、皮膚の形態学的、電気的、および機械的特性に変化が起こります。経験的に、機械療法（マッサージ、圧迫）、温度効果、鍼治療、破壊的方法（切開）が皮膚トリガーゾーンの除去に効果的であることが判明しています。現代の手技療法では、皮膚トリガーゾーンの診断と治療に多くの時間を費やしており、特に機械療法（ローリング、曲げ、ストレッチ）が最前線に立っています。

我々の研究結果から、皮膚トリガーゾーンには一次性および二次性痛覚過敏の兆候が見られる可能性があることが示されました。皮膚トリガーゾーンに生じる変化は、機械受容装置、すなわちパチニ小体の機能障害を引き起こします。これは、臨床的に視覚的に確認できる形態学的変化（膨圧の変化、斑点状化）によって説明できると考えられます。一次性痛覚過敏では、機械受容装置の機能障害がより顕著です。

皮膚トリガーゾーンの治療は、「ストレッチング」や「ストレッチ」と呼ばれる手技療法で可能です。これらの方法は、A. KobesovaとK. Levit（2000）によって詳しく解説されています。医師は皮膚トリガーゾーンを最初の抵抗閾値まで伸ばし、その力で保持して組織の弛緩を待ちます。この方法は非常に効果的ですが、トリガーゾーン1つにつき最大10分という長い時間と、繰り返しの施術が必要となります。

J.Trawell、D.Simons が提案した冷却剤による洗浄法も皮膚のトリガーゾーンを減らすのに役立ちますが、冷却剤による洗浄後に温湿布を当てる必要があり、治療セッションを繰り返し行う必要があるため、手間がかかります。

5%リドカインゲルを含む経皮吸収型治療システムを用いることで、最小限の時間で皮膚トリガーゾーンを高い効率で治療できます。偉大なA.V.ヴィシュネフスキーは、局所麻酔薬（ノボカイン）の有益な効果について著述しました。現在、局所麻酔薬の有益な効果は多様であることが確認されています。

手技による治療法は、患者一人当たりの所要時間を考えると非常に費用がかかると考えるべきでしょう。代替案としては、ジェルや軟膏などの局所麻酔薬を使用する方法があります。