拡散毒性甲状腺腫の治療

現在、拡散毒性甲状腺腫を治療する主な3つの方法がある：薬物療法、外科的介入 - 甲状腺の部分切除および放射性ヨウ素による治療。拡散性毒性甲状腺腫の治療法はすべて、循環する甲状腺ホルモンのレベルが正常に低下する結果となります。これらの方法のそれぞれは、それ自体の適応症および禁忌を有し、患者のために個別に決定されるべきである。方法の選択は、疾患の重症度、甲状腺のサイズ、患者の年齢、付随する疾患に依存する。

拡散毒性甲状腺腫の薬物治療

Merkazolil（メチマゾールおよび外国のカウンターパートは、チアマゾール）、カルビマゾールおよびプロピル、モノヨードチロシンのジヨードチロシンのレベル遷移に甲状腺ホルモンの合成を遮断する - 薬物チオ尿素を用い拡散毒性甲状腺腫の薬理学的治療のために。最近、身体の免疫系に対する甲状腺抑制薬の効果に関するデータがありました。甲状腺ホルモンの合成に直接影響と共にMerkazolila免疫抑制効果は、それらのどれもが、甲状腺ホルモンの合成を破壊する能力を持っていないので、明らかに、他の免疫抑制剤上びまん性毒性甲状腺腫の治療のためのmerkazolilaの利点をもたらし、選択的甲状腺に蓄積します。Mercazolilumによる治療は、この疾患の重篤度に対して行うことができる。しかし、薬物治療を成功させるための条件は、グレードIIIのグレードへの増加である。より深刻なケースでは、外科的治療またはradioiodterapiyuに向けthyreostaticsを前調整後の患者。メルカゾリルの用量は、疾患の重症度に応じて、20〜40mg /日の範囲で変化する。治療は、脈拍数、体重、臨床血液検査の制御下で行われる。測定zolila（2.5-10 mg /日）所定甲状腺機能亢進症の維持用量の症状を軽減した後。びまん性毒性甲状腺腫の薬物治療の全期間は12-18ヶ月である。それが原因な外観とメンテナンス用量患者の再発の悪化にMercazolilumを除去することは不可能である場合は、手術や放射性ヨウ素治療に向けられるべきです。それは甲状腺で甲状腺刺激ホルモンの形態学的変化の増産を背景に可能であるとして、長年にわたりお勧めできません扱わmerkazolilomに再発する傾向のある患者。治療thyrostatic追求し、数年間の甲状腺癌の発生の長期確率の結果に多くの作家を示しています。膀胱静止め処置中の免疫変化の活性を決定するための信頼できる方法は依然として存在しない。甲状腺刺激抗体の決定は、寛解またはその不在の予後のために好都合である。達成甲状腺機能正常、およびコンテンツは、通常、再発甲状腺刺激抗体を減少させないような場合です。最近のデータによると、HLAシステムの組織適合性を決定することは有用であり得る。特定の抗原のキャリア（B8、DR3）は、薬物療法後に有意に、より頻繁な再発のコースを持っていました。合併症thyreostatics治療において、毒性及びアレルギー反応（痒み、蕁麻疹、無顆粒球症等。D.）の形でGoitrogenic作用薬、甲状腺機能低下症を生じる可能性があります。最も重篤な合併症は、無顆粒球症であり、これは0.4〜0.7％の患者で起こる。この条件の最初の兆候の一つは、喉の痛みなので、のどの痛みや不快感の患者の苦情の外観は無視すべきではありません。末梢血中の白血球の数を慎重に監視する必要があります。メルカゾリルの他の副作用には、皮膚炎、関節痛、筋肉痛、発熱が含まれる。甲状腺薬に対する不耐症の症状が現れたら、メルカゾリルによる治療を中止すべきである。Goitrogenic効果が順番に甲状腺の肥大および過形成の原因とTSHの放出が続く甲状腺ホルモンの合成、の過度の遮断の結果です。euthyrosis処理Mercazolilumはチロキシン25-50マイクログラムを追加するときgoitrogenic効果を防ぐために。

ヨウ素製剤の治療的使用は現在厳重に制限されている。これらの医薬物質による長期の治療の結果としてのびまん性毒性甲状腺腫（グレーブス病）の患者において、甲状腺は、甲状腺中毒症の適切な補償がない場合には拡大され、圧縮される。薬物の効果は一時的であり、甲状腺中毒症の症状の緩やかな回復がヨウ素および抗甲状腺薬への難治性の進行を伴ってしばしば観察される。第1のものの使用は、拡散毒性甲状腺腫を有する患者の血液の甲状腺刺激活性のレベルに影響しない。まれにヨード製剤を独立した治療法として使用することはめったにありません。

びまん性毒性甲状腺腫は、12週間までの妊娠の人工終結のための医学的適応である。現在、甲状腺の軽度および中等度の軽度および僅かな増加を伴う妊娠およびびまん性毒性甲状腺腫を合わせた場合、抗甲状腺剤が処方される。より重度の甲状腺中毒症では、患者は外科的処置のために参照される。妊娠中は、甲状腺抑制薬の投与量を最小限に抑えるべきである（20mg /日以下）。甲状腺刺激薬（propitsilaを除く）は、母乳育児に禁忌である。チロキシンとは対照的に、抗甲状腺物質が胎盤を通過するため、妊娠中の甲状腺剤への甲状腺剤の添加は禁忌である。従って、甲状腺機能不全状態を達成するためには、母親はメルカゾリルの投与量を増加させる必要があり、これは胎児にとって望ましくない。

拡散性毒性甲状腺腫を治療するために使用される抗甲状腺剤には、ヨウ素の甲状腺への浸透を阻止する過塩素酸カリウムが含まれる。過塩素酸カリウムの用量は、甲状腺による¹³¹ I の発作に応じて選択される。軽度の形態の場合、0.5〜0.75g /日を中程度の重度の形態（1-1.5g /日）とする。過塩素酸カリウムの使用は、時々、消化不良および皮膚アレルギー反応を引き起こす。この薬剤の使用に関連するまれな合併症には、再生不良性貧血および無顆粒球症が含まれる。したがって、その使用のための必須条件は、末梢血の画像の系統的モニタリングである。

軽度から中等度の甲状腺中毒症の独立した治療法として、炭酸リチウムが使用されることもあります。甲状腺機能にリチウムを影響させる2つの可能な方法があります：腺のホルモン合成の直接阻害とサイロニンの末梢代謝への影響。300mgの錠剤中の炭酸リチウムは、症状の重症度に応じて、900-1500mg /日の割合で処方される。この場合、血液中のリチウムイオンの有効治療濃度は0.4〜0.8meq / lであり、望ましくない副反応を招くことは稀である。

びまん性毒性甲状腺腫における心血管疾患の発症機序を与え、β遮断薬は、甲状腺中毒薬（インデラル、obzidan、インデラル）と共に使用されます。我々のデータによると、β遮断薬が大幅に拡散毒性甲状腺腫（バセドウ病）に治療的介入の機能を拡張し、その合理的な使用は、治療の有効性を高めます。これらの製剤の目的のための適応性が劣る治療tireostatikami、頻脈、不整脈の形で心臓のリズム障害、心房性不整脈、安定していません。アカウント個々の感性を考慮し、ECGの監督の下で患者に予備の機能試験を実施するために実施処方。薬物の用量は、40mgから100-120mg /日まで変化する。サイン妥当性の用量は、心拍数、心の痛み、有害事象の不在の減少です。β遮断薬の複雑な治療法が明確なプラスの効果を来て、5〜7日間、患者の全身状態を改善し、ビートを減少または消滅し、心拍数を遅く、tachysystolic心房細動はnormoまたはbradisistolicheskuyu形状になり、いくつかのケースで復元します心臓リズム; 心臓領域の痛みが減少または消失する。β遮断薬の任命は、以前にあまり影響せずthyreostaticsを治療、および、加えて、いくつかのケースでは、かなりの線量merkazolilaを減らすことができます。された患者にプラスの効果を持っています ベータ遮断薬は、正常であっても少量のthyreostaticsの不寛容患者の術前準備で使用されています。プレドニゾロン（10-15 mg）の、またはヒドロコルチゾン（50~75 mg）を有するアテノロールobsidanまたは組み合わせて、そのような場合には予定臨床甲状腺機能亢進症の補償を可能にします。ベータ遮断薬は、その酸素要求量を減らす、心臓の筋肉に直接交感神経系（simpatolicheskoeアクション）に作用します。さらに、これらの薬物は、不活性型のトリヨードチロニンの変換を促進する甲状腺ホルモン、チロキシンの代謝に影響を与える-リバース（_R T ₃）T ₃。Tのレベルの低減₃、増加_R T _3は、周囲の甲状腺ホルモンの交換にプロプラノロールの特異的作用であると考えられます。

拡散性毒性甲状腺腫の治療において、コルチコステロイドが広く使用されている。コルチコステロイドの正の効果は、拡散毒性甲状腺腫で補償相対的副腎不全を引き起こし、甲状腺ホルモンの代謝に及ぼす影響（グルココルチコイドの作用下チロキシンはに変換_Rを T ₃、ならびに免疫抑制効果）。10-15 mg /日-プレドニゾロンの生理学的用量でのその使用の重症度に応じて副腎不全を補償します。筋肉内または静脈内、ヒドロコルチゾンの50-75 MG：より重篤なケースでは、グルココルチコイドの非経口投与を推奨しました。

治療は、疾患活動性の深刻度および免疫プロセスと共同内分泌甲状腺疾患の臨床徴候の存在を眼内分泌や眼科医に行われます。びまん性毒性甲状腺腫（グレーブス病）における眼病変の治療に不可欠な条件は、甲状腺機能亢進状態の達成である。EOCの病因論的治療法は、免疫抑制性、抗炎症性、抗浮腫効果を有するグルココルチコイドによる治療である。2〜3週間で徐々に減少し、3〜4ヶ月後に完全に消失するプレドニゾロン40〜80mgの1日用量。プレドニゾロンの眼球後注射は、後眼部の瘢痕組織の形成に関連して実用的ではなく、血液およびリンパの流出を妨げる。さらに、EOCに対するHAの効果は、局所的ではなく全身的な行動に関連している。

文献では、免疫抑制剤（シクロホスファミド、シクロスポリン、アザチアプリン）による眼内レンズおよび筋障害の治療の有効性に関する相反するデータがある。しかし、これらの薬剤は多数の副作用を有しており、これまでの有効性の確かな証拠はない。これに関連して、幅広い用途には推奨できません。

眼窩内の病理学的プロセスの可能性のあるメディエーターの1つはインスリン様成長因子Iであるので、眼の病気の治療として、長時間作用するソマトスタチンオクトレオチド類似体が提案されている。オクトレオチドは、成長ホルモンの分泌を抑制し、インスリン様増殖因子Iの活性を低下させ、末梢におけるその作用を阻害する。

ステロイド抵抗性の眼科的な形態の場合、血漿交換または吸入が行われる。Plasmapheresis - 体から血漿を選択的に除去し、その後、新たに凍結したドナー血漿を交換する。Hemosorptionは、免疫調節、解毒、グルココルチコイドに対する細胞の感受性を高める、広範囲の作用を有する。原則として、吸入はステロイド療法と組み合わせられる。治療のコースは1週間の間隔で2〜3回のセッションで構成されています。

眼疾患の重症型では、腫脹および結膜、眼拘束の発赤、収束を弱め、顕著な眼球突出を明らかに、ダブルビジョンの出現は、眼の保護の前眼部の直接および横のフィールドを持つ軌道の領域に遠隔放射線療法に保持され、眼球の痛みを発現しました。放射線療法は、サイトカインおよび線維芽細胞の分泌活性の低下産生をもたらす、抗増殖剤、抗炎症効果を有します。低線量放射線療法の有効性と安全性マーク（コースに16〜20 Gyのを毎日または75から200 Fの用量で一日おき）。最良の治療効果は、放射線療法をグルココルチコイドと組み合わせた場合に観察される。X線治療の有効性は、治療終了後2ヵ月以内に評価されるべきである。

眼科手術の外科的処置は、線維症の段階で行われる。外科的介入には3つのカテゴリーがあります：

1. 角膜の敗血症に関連した眼瞼の手術;
2. 複視を伴う眼球運動筋の手術の矯正;
3. 軌道の減圧。

危機は主に、甲状腺ホルモン、副腎不全の治療の血中濃度を低下させる脱水予防と闘い、心血管および神経栄養障害を排除することを目的としている甲状腺中毒治療。温度上昇の形で甲状腺中毒反応の発展に伴い、励起、頻脈イベントが脅かす症状を排除するために開始する必要があります。

患者は甲状腺抑制薬の投与量を増やし、コルチコステロイドを処方する。危機が発生したら、Lugol（ヨウ化カリウムをヨウ化ナトリウムで置き換える）の1％溶液を静脈注射する。

低カリウム血症の症状を止めるために、大量のコルチコステロイド（ヒドロコルチゾン400-600mg /日、プレドニゾロン200-300mg）、Doxa製剤を使用する。ヒドロコルチゾンの1日量は、患者の状態の重症度によって決定され、必要に応じて増加させることができる。

ベータ - アドレナリン遮断薬は、血行力学的障害および交感神経副腎過敏症の発現を減少させるために使用される。プロプラノロールまたはインデラルは静脈内に投与される - 0.1％溶液の1〜5mg、ただし1日あたり10mg以下。その後、経口薬（obzidan、anaprilin）に切り替わります。ベータブロッカーは心拍数や血圧のコントロール下で注意して使用する必要がありますが、徐々にキャンセルする必要があります。

バルビツレート、鎮静剤は、神経興奮の症状を軽減することが示されている。心不全の発生に対処する必要があります。湿った酸素の導入が示されている。脱水と温熱療法は戦闘中です。感染症に加わると、広範囲の作用の抗生物質が処方される。

これは、甲状腺中毒危機患者の治療のためにあなたがすぐに血液中を循環する甲状腺ホルモンおよび抗体を大量に表示することができます方法として、血漿交換に頼るようになったことが報告されました。

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拡散毒性甲状腺腫の外科的処置

バセドウ病の外科的治療の適応は、大気管の甲状腺腫、衝突または変位の大きさ、食道および大血管、胸骨甲状腺腫、深刻な甲状腺中毒症、心房細動を合併、安定した薬物療法の背景に補償し、再発する傾向の欠如、薬甲状腺中毒不寛容です。

コルチコステロイドとベータ遮断薬との組み合わせで甲状腺毒性薬物を用いた予備製剤後に外科的治療を受ける患者を指す。アレルギー反応およびメルカゾリルの不耐性が現れると、大量のコルチコステロイドおよびβ遮断薬を用いて必要な術前準備を行う。手術のための患者の準備の主な臨床指標は、甲状腺機能に近い状態、頻脈の低下、血圧の正常化、体重の増加、心理感情状態の正常化である。

拡散性毒性甲状腺腫の場合、O. Nikolaevの技術に従って、甲状腺の部分的な皮下切除が行われる。複雑な病理学的に正当化された術前の準備、手術介入のすべての詳細の遵守は、術後期間の良好な経過および手術の良好な結果を保証する。

治療アプリケーション¹³¹ I

医療目的のために放射性¹³¹ Iを使用することは、国内医療および外国医療の両方において広く認められている。

治療目的での¹³¹ I の使用に先立って、多くの実験研究が行われた。動物に非常に広い用量の¹³¹ Iを導入すると、甲状腺が完全に破壊されるが、他の臓器や組織は損傷しないことが判明した。甲状腺に入る放射性ヨードは不均一に分布しており、治療効果は主に中枢部に影響を及ぼし、上皮の末梢領域はホルモンを産生する能力を保持する。この選択的濃縮および周辺組織に対する顕著な副作用の欠如は、組織中で異なる挙動を示すβおよびγ粒子の崩壊の間に形成される同位体の物理的特性に依存する。¹³¹ I の主な部分は、最大エネルギーが0.612 MeVで平均自由行程が2.2 mm以下のベータ粒子で構成されています。副甲状腺、気管、喉頭、再発性神経ほとんど露出しないビームを囲みながら、それらは完全に、甲状腺の中央部で吸収し、それらを破壊しています。ベータ線とは対照的に、0.089〜0.367MeVのエネルギーを有するガンマ線は顕著な透過力を有する。同時に、周辺組織に対する放射性同位体の負の効果は、甲状腺腫の増加に比例して増加する。最初の治療期間は、顕著な過形成の領域における腺の拡散部分における放射性同位体のより活性な濃度によって特徴付けられ、次いでそれは残りの節に蓄積することが見出された。したがって、混交交尾牛の治療の効果はずっと低く、我々のデータによれば、71％を超えない。

治療の適応症¹³¹ I：治療は少なくとも40歳で行われるべきである。外科的治療が危険な患者の重度の心不全; 結核、重度高血圧、心筋梗塞、神経精神障害、出血性症候群を伴う拡散性毒性甲状腺腫（グレーブス病）の組合せ; 小甲状腺摘出術後の甲状腺中毒症の再発、患者の腺に対する外科的介入からの拒否。

治療への禁忌¹³¹ I：妊娠、授乳、子供、若年、若年。甲状腺のより大きな程度の拡大または甲状腺の扁平な位置; 血液、腎臓および消化性潰瘍の病気。

病院での予備的準備には、心血管障害、白血球減少、神経興奮性の措置を実施することが含まれます。ホルモンの血流への摂取量増加に関連する治療期間中、Iの投与の数日前および2〜4週間以内に、甲状腺抑制薬を処方することが必要である。しかし、この組み合わせは天然にある程度、¹³¹ Iの治療効果を低下させるが、顕著な副作用を発揮しない。したがって、L. G.アレクセイエフらは、併用治療を使用して、甲状腺機能低下症は、一つだけの導入に対し、唯一の患者の0.5から2.1パーセントで述べ¹³¹ 7.4％の甲状腺機能低下症増加のIパーセンテージ。

この組み合わせに加えて、甲状腺中毒症の症状の多くを損なうことが知られているβ遮断薬と¹³¹ I を組み合わせることが可能である。治療のための患者の合理的な調製において、¹³¹ Iかなり重要ビタミン療法、ビタミンB複合体およびアスコルビン酸を特に使用します。

治療用量を選択する場合、疾患の重症度が重要である。従って、我々のデータによれば、中等度甲状腺機能亢進症を有する弾道患者の平均線量は4〜7.33mCiであり、重症患者では11.38mCiであった。同様に重要なのは、腺の質量であり、走査方法によって決定される。用量の選択における明確な役割は、鉄中の¹³¹ Iの診断指数によって演奏される。より高い用量が使用されなければならないことに留意されたい。これらを計算する際には、有効半減期が考慮されます。それは、甲状腺中毒症の重度の患者において著しく加速する。投与量を適切に選択するためには、患者の年齢も考慮する必要があります。高齢者の放射線に対する腺の感受性が増加することが知られている。治療用量の選択に影響を及ぼす様々な理由に関連して、この作業を容易にする多数の処方が提案される。

同様に重要なのは適用方法です。一部の人々はあなたが唯一の全用量一度入力することができると信じて、他の人- 5-6日で、最終的に分別オーバー-小数。第一の方法の支持者は、程度の使用と考えられている¹³¹ I、迅速甲状腺機能亢進症を排除し、甲状腺耐性を発症する可能性が排除することができる^131人の小数と分数、拡張メソッドのI.支持者は、このような投与は、生物の個々の特性を考慮していると主張し、したがって、甲状腺機能低下症の発症を予防することができます。2~3ヶ月- -第一および第二のコースの間の間隔は、初期の放射線被曝線量ヨウ素の後に骨髄機能や他の臓器を復元し、甲状腺と甲状腺ホルモンで体をフラッディング最大の急速な破壊を防止することができます。甲状腺機能低下症を予防するためには、薬物を分画投与する方がよい。また、深刻な甲状腺中毒症の患者は、（甲状腺中毒危機、慢性肝炎など。P.）を防止し、他の合併症のための薬剤投与のコースをお勧めします。

中等度の病気の患者では、¹³¹ Iの1 回の導入に限定することができる。反復受信は、2〜3ヶ月後に行うのが最も良い。反復投与量の値も実用的価値がある。初回導入時と比較して25-50％増加し、単回投与では半分になるはずです。

治療用量を計算するとき、私たちのデータによると、1グラム当たりの甲状腺機能亢進症以上の中等度の患者で甲状腺の質量は100 MCI、すべての形態のための前記初期線量計算に厳しいと若い人の間に、60〜70 mCiのからそれを入力する必要があります疾患は4-8μCiを超えてはならない。治療の結果は2-3週間後に発症する：発汗、頻脈減少、温度低下、体重減少が止まる。2-3ヶ月後、心拍と衰弱は完全に消え、仕事能力が回復する。治療後の完全寛解は症例の90〜95％で起こる。甲状腺中毒症の再発は2〜5％の症例で可能である。混合甲状腺腫患者ではしばしば発生し、DTZでは患者の1％以下で起こる。

治療効果の評価のための基準は、甲状腺の99mTcでコンテンツチロキシン、トリヨードチロニン、甲状腺刺激ホルモン試験tireoliberinom伴うまたは取り込みによって定義された甲状腺のI機能状態、です。

治療後の次の合併症は、¹³¹ I（頭痛、動悸、体全体の熱感、めまい、下痢、全身の痛み）が導入されてから最初の数時間で既に発生する可能性があります。彼らは長く続くことはなく、結果を残すことはありません。後期合併症は5〜6日目に起こり、より顕著な症状、すなわち心血管障害、関節痛および腫脹の出現または激化により特徴付けられる。頚部の体積がわずかに増加し、甲状腺の痛みや痛みが発症することがあります - 敗血症性甲状腺炎が始まり、症例の2〜6％に起こります。また、有毒な肝炎を示す黄疸が発症することもあります。最も重篤な合併症は甲状腺機能亢進症であり、それは0.88％以下であることが知られており、1〜10％の症例で発生する甲状腺機能低下症が頻繁に発生する。

E.Eriksson et al。臨床症状にかかわらず、血液中のTSH値が2倍になった場合、この合併症の治療法であるチロキシンを開始するべきだと考えています。持続性甲状腺機能低下症は、大用量と小用量の両方で発生する可能性がある。

予後と就労能力

拡散性毒性甲状腺腫を有する患者の予後は、診断の適時性および治療の妥当性によって決定される。この疾患の初期段階では、患者は適切に選択された療法、おそらく実際的な回復にうまく反応する傾向がある。

拡散毒性の甲状腺腫の遅発性診断と不適切な治療は、疾患と障害のさらなる進展に寄与する。副腎皮質の不全、肝臓の損傷、心不全の重度の症状の出現は、疾患の経過および経過を複雑にし、働く能力および患者の生命を不利に予測する。

眼症の予後は複雑であり、必ずしも甲状腺中毒症状の動態と平行ではない。甲状腺機能不全状態の達成であっても、眼症がしばしば進行する。

拡散毒性の甲状腺腫を有する患者の正しい雇用は、その作業能力の維持を促進する。諮問 - 専門家委員会（CEC）の決定によれば、患者は重度の肉体労働、夜間のシフト、時間外労働から解放されるべきである。重度の拡散毒性甲状腺では、その物理的性能が急激に低下する。この期間中、彼らは無効になり、WTECの決定により、障害に移行することができます。状態が改善すると、精神的または容易な肉体的労働への復帰が可能である。いずれの場合も、障害の問題は個別に決定されます。