血漿交換および血漿交換技術

治療用血漿交換および血漿交換は、体外解毒の有効な方法であり、毒素関連疾患を治療するための認識された方法である。

血漿交換は、血漿が高多孔質フィルターを通して濾過されるか、または遠心分離に供されて大きな分子量またはタンパク質に関連する分子を有する物質を除去する一段階の手順である。次に、血漿フィルターをアルブミン（20容量％）および新たに凍結した血漿（80容量％）に置き換える。

血漿交換は2段階の手順であり、その間に濾過された血漿は吸着技術の助けを借りてさらに処理され、次いで患者の血流に戻される。分子量が15,000ダルトン以上の物質の濾過には、治療用血漿交換と血漿交換が推奨されます。これらの物質はPTAの伝統的な方法、すなわち血液透析または血液ろ過によって除去することがより困難である。そのような物質の例は免疫複合体（分子量> 300kD）である。免疫グロブリン（例えば、160kDの分子量を有するIgG）; クリオグロブリン; エンドトキシン（100〜2400×103ダルトンの分子量）およびリポタンパク質（分子量1.3×106ダルトン）を含む。

計画された血漿交換率は、患者の循環血漿の推定量に基づいて計算される：[循環血漿の体積=（kg体重の0,065質量）×（1-ヘマトクリット％）]。凍結したばかりのドナー血漿をろ液に取り替えることが不可欠であるため、この手順には少なくとも1つの循環血漿量を交換することをお勧めします。

Plazmoobmennaya療法は、移植後の期間における高力価の抗体で輸血後またはpostperfuzi-オンン溶血、虚血後症候群（mioglobinemiya）ストローク拒絶のために示されています。さらに、重度の敗血症および肝不全のための複雑な集中治療にも適用可能である。この技術は、効果的に全身性炎症反応症候群を有する患者の血漿中の炎症促進性メディエーターの広いスペクトルの濃度を低減し、大幅に前および後負荷の変更の不在下で血行動態を改善することができます。血漿交換療法の肯定的な側面にもかかわらず、この方法は敗血症患者の死亡率を有意に低下させない。

肝不全と血漿交換の大容量アプリケーションは、患者の死亡率に影響を与えるが、血液循環のパラメータを安定化し、頭蓋内圧を低減しません。治療的血漿交換は、エンドトキシン、ベンゾジアゼピン類、インドール類、フェノール類、ビリルビン、芳香族アミノ酸、胆汁酸、及びその他のようなアルブミン結合高分子物質を除去することができる。しかし、大量の血漿は、副作用がないわけではない、とりわけ、アナフィラキシー様の開発を含むべきです、ドナーの血漿による患者の潜在的な感染の危険性がある。また、深刻な欠点の技術は、非選択性および体内での分布のわずかな体積の物質を除去する能力です。

治療は、原則として、1-4の手技を含む。セッションは毎日、または1-2日後に開催されます。血漿交換では、原則として、700-2500mlの血漿を1回の手順に置き換えます。代替溶液として、5または10％アルブミン溶液、およびFFP、コロイドが使用される。最良の置換媒体は、解凍後に治癒特性を完全に保持するFFPである。静脈内に入ると、特殊溶液は血漿交換の前に開始され、処置中に継続する。血漿交換の終了時に、注入された溶液の量は、除去された血漿の量および注入されたタンパク質の量以上であってはならず、血漿の約200mlに相当する10g以上であるべきである。

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行動の仕組み

広範囲の毒性代謝産物を含む血漿を有する患者の体内からの除去は、全ての重要な器官および系の機能に有益な効果を有する。解毒効果は、置換された血漿の体積に依存する。ほとんどの物質の血漿分離除去に血流中に主に集中達成されると、これらの物質、すなわち、物理化学的性質がわずかにあるか、それらが細胞内のセクターに浸透することはできません。これは、ミオグロビン、タンパク質、およびほとんどの中重量分子、特にポリペプチドのような、大分子代謝物の主な特徴である。

血漿交換の期待される効果

主に高分子化合物を含む広範な有害物質の血液からの除去は、急性腎臓およびPONの予防および治療のための強力なツールである。低分子量の有毒な代謝産物は、細胞外（血管および間質）および細胞部門に均一に分布しているため、血液中のその濃度の減少は無視できる。身体の無毒化および治療用タンパク質溶液の静脈内投与は、恒常性を安定化させ、血液およびその凝集状態の輸送機能を正常化し、有機微小循環および細胞内代謝を改善する。血漿の線維素溶解活性物質による身体からの排泄およびFFPの静脈内注射は、線維素溶解性出血と戦う有効な手段と考えられている。

これらの特徴に関連して、血漿交換は、主に、エンドトキシン症の治療のための急性中毒の体形成期に使用される。toxicogenic血漿相で解毒（または類似のDGのhemosorption [HS]）のような多くのekzotoksikanty吸着血液細胞のための普遍的な方法としては適していないので、血漿が患者に残っています。

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吸着剤に基づく治療

近年、重度の肝臓腎不全および敗血症の体外治療において、吸着剤の使用に関心が高まっている。それは、平均分子量を有する物質であるが、これらの病理学的状態（例えば、胆汁酸、ビリルビン、芳香族アミノ酸、脂肪酸）器官および組織に蓄積多くの毒素ので、疎水性を有し、アルブミンとの複合体として血液中を循環します。これらのタンパク質関連代謝産物は、肝不全で観察される器官機能不全の発生および維持を引き起こす。透析治療の伝統的な方法の使用は、これらの技術は唯一の水溶性分子の制御、及び吸着法の使用を提供するので、特にPTAの技術と組み合わせて、タンパク質と関連する血漿毒素から削除防止アルブミンの疎水性複合体に結合し除去するために正当化される、水溶性物質。

吸着剤は、特定のものと非特異的な2つの大きなグループに分かれています。第1群の吸着剤では、特別に選択されたリガンドまたは抗体が使用され、高い標的特異性が保証される。非特異的吸着は、毒素と親水性に結合する能力を有する木炭およびイオン交換樹脂の使用に基づいている。これらの物質は高い吸着容量（> 500m2 / g）を特徴とし、その生産量はそれほど高価ではありません。最初に吸着剤の臨床使用を妨げているが、多くの場合、白血球減少症と血小板減少症を生じ、生体適合性コーティングのデザイン及び外観における最近の改善は、この補助血液浄化手順に関心を復活しました。

敗血症媒介物質をその表面に付着させることができる新しい分子の出現は、血漿濾過と吸着の組み合わせの原理に基づく体外技術の発展をもたらした。この目的のために、プラズマフィルターが使用され、次いで血漿は合成樹脂カートリッジを通過してから血流に戻され、吸着特性が向上する。実験的研究により、この技術の助けを借りて免疫調節効果の増加および生存率の上昇を伴う炎症メディエーターの濃度の有意な減少の可能性が示されている。診療所でのこの技術の使用は非常に限られていますが、研究の予備的結果は非常に励みになります。

吸着剤に基づく別の手法、 - gemolipodializ、前記使用済み透析溶液、および球状構造と介在物の二重層を有するリン脂質からなる飽和リポソームは、リポソームを浸す溶液は、ビタミンC及び電解質を含むビタミンEの分子です。この技術は、敗血症で診断された脂溶性の疎水性およびアルブミン結合毒素を除去するために実験的に使用される。

特定の吸着剤の使用は特別な処理方法を意図している。ポリミキシン-Bで被覆された樹脂は、敗血症プロセスのメディエーターであるリポ多糖に効果的に結合することができる。樹脂の使用は、血漿中のリポ多糖類含有量を有意に減少させ、血行動態を改善し、また致死率の低下に影響を及ぼす。この手法では、治療の開始の瞬間が不可欠な役割を果たす。臨床症状の発現前に敗血性症候群の発症を判定することは不可能であるため、「時間因子」は治療の結果に有意な影響を及ぼす。

著者らによれば、多臓器不全および敗血症症候群の複合治療において非常に実用的に重要であることができるプラズマ濾過+吸着+透析、 - 2006 C.ロンコや同僚に新しい組み合わせ技術が提案されています。この方法は、体外血液浄化のすべての物理的機構、対流、吸着および拡散の組み合わせに基づいている。アルブミンに結合した疎水性および親水性の毒素を血漿から直接除去するこの組み合わせた方法の有効性を、全血よりむしろ体外回路における逐次的なプロセスのために有意に増大させる。

肝不全の治療

分子吸収剤再循環システム（MARS）の治療 - 肝疾患、安全で生体適合性の治療法の必要性を有する患者で多臓器不全の病因におけるアルブミン結合代謝物の関与の証拠は、アルブミン透析コンセプトの開発につながりました。この方法の目的は、アルブミン結合疎水性毒素および水溶性物質の効果的な除去である。

MARSシステムは、アルブミンに結合した分子を除去するために使用される吸着剤の有効性と生体適合性の最新の透析膜とを組み合わせた方法である。タンパク質結合分子の除去は、ヒト血液中の毒素の特異的担体としてアルブミンを使用することによって選択的に起こる。したがって、アルブミン透析 - 体外置換が透析膜と透析液のような特定のアルブミンを使用するという概念に基づいている肝機能を解毒するためのシステム。このタンパク質は分子吸着剤として作用し、体外循環における再循環によって連続モードで回復する。アルブミンシステムの効果を「引き寄せる」のおかげで、血液濾過の際に除去されないようなビリルビンおよび胆汁酸などのアルブミンに連結された物質の高いレベルの除去を達成します。、その物理化学的特性（lipofilnosvyazannymiドメインと相互作用する能力）にアルブミンの透析の方法で使用されるメンブレンフィルターは、既存の血液アルブミンリガンド複合体を解放することを可能にします。膜自体は、アルブミンおよびホルモン、凝固因子、アンチトロンビンIIIなどの他の有益なタンパク質に対して不透過性である。これにより、肝腎症候群を有する患者における使用のためのシステムが適して、代謝のタンパク質と水溶性生成物に結合したように吸着剤として活性炭および陰イオン交換樹脂を有する2つの列とは、透析装置の除去を可能にします。

MARSフィルターを通る血液の灌流は、人工腎臓装置の蠕動ポンプを提供する。MARSフィルタにおけるタンパク質結合および水溶性低分子物質を、飽和アルブミン透析液は、重炭酸透析液の使用により、水溶性物質を除去する低透過性透析装置に送られます。この要素を通じて、限外ろ過を行うことができ、患者の血漿の酸塩基および電解質バランスを補正することができる。再生されたアルブミン溶液は、MARSフィルタに戻された後、活性炭および陰イオン交換樹脂でカラムを通過する際に更なる精製は、タンパク質結合分子から場所アルブミン透析を要します。アルブミン回路内の流れは、MARSモニターの蠕動ポンプを提供する。血液の灌流には静脈 - 静脈アクセスが必要です。治療期間は、患者の体重、サイズ使用MARS膜（大人または子供）に依存し、治療への指示に。平均して、その期間は6-8時間を超えません。

MAP療法を実施する場合、劇症および非代償性の慢性肝不全の患者の大部分において顕著な臨床的変化が認められる。まず第一に、肝性脳症の復帰、全身血行動態の安定化、肝臓および腎臓機能の改善に関する。原発性胆汁性肝硬変の皮膚掻痒の強度も低下する。研究によれば、肝臓の合成機能はアルブミン透析の使用後に改善する。

アルブミン透析の使用に関する最初の結果は、肝不全の患者（子供を含む）での使用の可能性を示している。最近交換樹脂ろ液のその後の灌流を有する分子を、アルブミンの高い透過性のために膜を使用した血漿分画の原理に基づいた医療機器プロメテウス技術の市場に登場し、比較MARS療法の有効性の研究や新しいことを非常に興味深いであると仮定することができます。肝不全の治療においてプロメテウスの技術を使用した最初の結果に関する出版物は、この技術の十分に高い魅力を示している。

解毒の技術的側面

恒久的腎代替療法のための血管アクセス

血液の体外洗浄の技術の成功、とりわけ一定のPTAは、十分な血管アクセスに大きく依存する。伝導連続動静脈血液濾過カテーテル、動脈及び静脈カテーテルは、体外回路を通して血液を促進流れ、十分な勾配を提供するために、最大直径を使用します。血管アクセスの問題が原因動脈と静脈の小口径に最も鋭く新生児や乳児の手続きが必要と発生します。体重5kgまでの子供にカテーテルの大腿又は臍帯動脈を操作して3.5から神父5までの範囲の大きさの単一の管腔プローブを使用して静脈 二重内腔の静脈カテーテルの使用は、間欠的かつ永久的な静脈 - 静脈処置のための集中治療室の患者における血管アクセスを促進した。しかしながら、体外回路内の血流の体積の20％を超えている血液のありそうな再循環を、ダブルルーメンカテーテルを使用する場合は、その中に有意な血液濃縮に粘度増加血液フィルタ血栓症及び不十分な血液浄化を導くことができます。ICUでの流量の増加に伴って増加する血液再循環の傾向を考えると180〜200ミリリットル/分の血流量との手順を実行することは推奨されません。

永久腎代替療法のための血液フィルターの構成

連続動静脈血ろ過による動静脈勾配の喪失を低減するために、断面積の小さい短いフィルタが使用される。血行動態障害を防ぐためには、特に手術の開始時に、一次血液濾過の量を厳密に考慮する必要があります。新生児および体重の低い小児では、3.7ml〜15mlの一次容積を有するフィルターが通常使用され、一方膜の有効面積は0.042〜0.08m 2を超えない。

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高透過性膜を有するヘモフィルタ

多臓器不全および敗血症血液濾過器の患者における体外手順解毒中の「平均」分子のクリアランスを増加させるために高透過性膜（100 kD）のと共に使用。最初の実験及び臨床研究の結果は、対流および拡散物質移動の同様の原理で高透過性膜を使用して、これらの物質のクリアランスと、炎症性メディエーターの除去に有意な増加を示しました。急性腎不全および敗血症を有する患者において高い透過性及び標準血液フィルタ膜の利用効率と比較無作為化前向き研究は、患者の両群の手順を開始してから48時間後のアルブミン濃度に全く低下を示しませんでした。また、高気孔率のフィルターを使用した患者群において、初日の終わりまでにIL-6およびIL-1の有意に良好なクリアランスが観察された。

高透過性フィルタを使用して、血液濾過の妥当性についての最終的な結論を引き出すためには、総合臨床試験および現在西ヨーロッパの大手クリニックで行われる最初の無作為化前向き研究の結果を評価すべきです。

慢性腎代替療法のためのソリューション

定数PTAの技術は、遠隔限外濾過液の体積を完全にまたは部分的に補償するために、平衡置換電解質溶液の義務的使用を必要とする。さらに、継続的な血液透析および血液透析濾過の実施により、透析溶液の使用が必要である。現在、アセテートまたは乳酸緩衝液の使用による血行動態および代謝パラメータの可能性のある違反を考慮に入れて、二成分重炭酸塩溶液が使用されている。特定の代謝目標（アシドーシスまたは電解質不均衡の補正）を達成するために、置換溶液の組成は大きく異なる。しかし、工場生産重炭酸塩含有溶液は、まだ私たちの国で十分に普及を受けていない、と一定のルールと裁量の対象は、正常に使用し、単一成分の乳酸の交換および透析ソリューションすることができます。

抗凝固作用

血液の体外洗浄の任意の方法は、回路における血栓症の予防のための抗凝固療法の使用を必要とする。不十分な抗凝固は、最初に減少クリアランス速度及び限外ろ過物質による治療の効率の低下につながり、続いて - 血栓フィルタに、血液の望ましくない損失につながる、時間PTAを増加させ、有意に治療のコストを増大させます。一方、過度の抗凝固療法は重篤な合併症、特に出血の原因となり、その頻度は25％に達します。

臨床状況では、未分画ヘパリンは抗凝固剤として最も広く使用されていました。この薬剤の使用の利点は、技術の標準、使用の容易性、相対的安さ、および利用可能な試験による抗凝固剤の投与量の適切な監視の可能性である。ヘパリンの重要な利点の1つは、硫酸プロタミンによるその作用の迅速な中和の可能性である。ヘパリンが最も一般的に使用されている抗凝固剤であり続けるという事実にもかかわらず、その使用はしばしば出血の高い危険性と関連している。そして、その発生の頻度と注入された抗凝固剤の絶対量との間に直接の関係がないことが証明された。出血性合併症の頻度は、異なるグループの患者における凝固系および抗凝固系のバランスならびにヘパリンの半減期の変動によって主に決定される。

ヘパリンの迅速な結合および硫酸プロタミンによるその活性の中和の可能性は、局所抗凝固法の基礎を形成した。PTAヘパリンの手順の間に凝固を防ぐために、フィルタの上流に投与され、プロタミンの適切な用量 - フィルタした後、体外回路における抗凝固の厳密な制御を有します。この方法は、出血性合併症のリスクを低減する。しかし、それは不可能であるとき、ヘパリン起因性血小板減少症の使用、および硫酸プロタミンに対するアレルギー反応や低血圧、気管支収縮や集中治療中の患者のために非常に危険である他の症状の開発を除外します。

地域クエン酸塩抗凝固療法は出血の危険性を低減させるが、体外療法を実施し、イオン化カルシウムの濃度を制御するための特別な方法の使用を必要とする。この技術は効果的な抗凝固を達成することを可能にするが、体外回路におけるカルシウムの一定の添加を必要とする。さらに、肝臓、腎臓および骨格筋のクエン酸代謝には重炭酸塩の産生が伴うため、この技術の副作用の1つは代謝性アルカローシスの発症である。

近年では、特にナトリウム、エノキサパリン、ナドロパリンカルシウム、及び他に、低分子量ヘパリンの普及になりました。低分子量ヘパリン（約5キロダルトンの分子量）の使用がやや出血性合併症のリスクを減少させるが、ヘパリンと比較してそのコストが大幅に高く、アプリケーションが特別な必要より高価な監視。これらの薬物は、顕著累積効果を持ち、かつ恒久的な補充療法は、十分に注意しなければなりません場合は特にそれらを使用しています。

新しい方法は大きく、出血のリスクが高い患者ではRRT中用量抗凝固を減らすために - 体外回路の修正を心臓血管外科、それらの科学センターで開発された技術で。A.N. バクレフRAMS。特別な技術によってヘパリンで治療された静脈カテーテルでの体外輪郭の使用は、処置中に全身抗凝固を使用しないことを可能にする。したがって、フィルタ回路血栓増加のsohranenyaet効率的な動作及び多臓器不全症候群を有する患者における出血性合併症のリスクを減少させます。

現在、科学者は、ヘパリンで覆われた血液フィルター、血液ラインおよびカテーテルのアトルバスタチン膜の作成に取り組んでいます。

重度の血小板減少症および凝固障害を有する患者は、全身的な抗凝固を伴わないPTAで治療されるが、同時に、恒久的処置の持続時間は12〜18時間に制限される。

過去数十年にわたって、外科手術患者の術後期間における解毒方法へのアプローチには大きな変化があった。これは、多数の病理学的状態、ハイブリッド、治療技術を含む多くの新しいものの出現、および複雑な集中治療の結果における明確な進歩における遠心性の方法の実証された有効性によるものである。もちろん、近い将来、特定の臨床状況で特定の問題を解決するために使用される体外解毒の種類を特定するための新しい多施設ランダム化試験を実施することが期待されます。これにより、「腎臓」および「非副腎」の両方の徴候に従って、解毒方法のより広い適用への道が開きます。これらの研究の結果は、ほとんどの大規模な再建手術を含め受けた重症患者に治療の特定のモードに応じて、体外血液浄化の開始、彼の「用量」と効率の使用を正当化し判断するのに役立ちます。

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