腹膜透析

腹膜透析は、安全で比較的安価な腎代替療法です。急性腎不全患者における腎機能代替をこの方法で初めて試みたのは、1923年にガンターでした。腹腔は、解毒のための予備臓器として自然に形成されています。ここで腹膜は半透膜として機能し、その面積は患者の体表面積に、血流は腎血流（1200 ml /分）に相当します。腹膜透析における低分子物質のクリアランスは、血液透析よりも大幅に低くなります。一方、腹膜透析は24時間連続して行われるため、総クリアランスは間欠的な血液透析よりも高くなる可能性があります。

一般的な特徴

腹膜透析のプロセスは、「人工腎臓」装置を用いた人工半透膜を介した透析と同じ原理で進行します。この場合、腹膜は天然の膜として機能します。同時に、腹膜の解剖学的および生理学的特徴は、腹膜透析と血液透析の能力におけるいくつかの根本的な違いを決定づけます。

• 腹膜には腸間膜血管があり、腸から肝臓の門脈系に血液を排出しますが、この血管により、肝向性薬物による経口中毒の場合に透析の有効性が向上します。
• 腹腔内に多量の脂肪組織が存在すると、透析液で直接洗い流されて脂肪蓄積部に急速に濃縮される脂肪親和性毒素（塩素化炭化水素など）を効果的に透析できる条件が整います。
• 腹膜の特定の場所にいわゆるハッチが存在すると、晶質だけでなく高分子タンパク質の透析も可能になり、血漿タンパク質に迅速かつ強固に結合する毒素を効果的に透析できる条件が整います。

血圧の低下とそれに伴うアシドーシスにより毛細血管壁の透過性が高まり、このような状況下では透析プロセスを十分なレベルで維持することが可能になります。

さらに、透析液の物理化学的性質を標的的に変化させることで、毒物の類似特性を考慮しながら腹膜透析の効率を高めることができます。アルカリ性透析液は、弱酸性薬物（バルビツール酸塩、サリチル酸塩など）による中毒に最も効果的です。酸性透析液は、弱塩基性薬物（クロルプロマジンなど）による中毒に最も効果的です。弱塩基性薬物（クロルプロマジンなど）による中毒では、毒物がイオン化され、透析液から血液への再吸収が抑制されます。中性透析液は、中性の性質を持つ毒物（FOIなど）を除去するのに最適です。脂溶性薬物（ジクロロエタン）中毒の場合、脂質腹膜透析を使用する可能性が検討されており、透析液にタンパク質（アルブミン）を添加すると、タンパク質に結合する能力が顕著な薬物（短時間作用型バルビツール酸塩など）の排泄を増やすことができます。これは、アルブミンの表面への毒性物質の吸着に依存しており、吸着剤の表面が完全に飽和するまで、血漿と透析液の間で物質の有意な濃度勾配を維持できます。

急性外因性中毒の場合、腹膜透析の分割法が推奨されます。これにより、高い毒性物質除去効果が得られると同時に、透析液の注入量と除去量を常に一定に制御し、腹膜との接触を最大限に確保することができます。さらに、分割法は、腹腔内感染症、大量のタンパク質喪失など、腹膜透析に伴う合併症を最も効果的に予防します。

フラクショナル法では、下正中開腹術により、膨張可能なカフを備えた特殊な瘻孔を腹腔内に縫い付け、腹膜層間の瘻孔を通して穿孔カテーテルを挿入し、この瘻孔を通して透析液が双方向に移動する。腹腔内に一度に注入できる透析液の量は限られているため（2リットル以内）、一定の間隔で透析液を定期的に交換（曝露）することにより、腹膜透析の強度を維持する。腹膜透析のこの方法論的特徴により、その有効性を高めるもう1つの方法は、曝露を適切に選択することです。この場合、曝露は、透析液中の毒性物質が最大限に蓄積されるようにする必要があります。最適な期間を超えて曝露が増加すると、毒性物質が吸収され、血液中に逆移行するため、手術の有効性が大幅に低下します。

急性腎不全患者の場合、腎機能代替法の有効性は限外濾過率に依存します。腹膜透析では、その値は腹膜の透過性、透析液の浸透圧と曝露時間、および血行動態の状態によって影響を受けます。理論浸透圧が最大307 mOsm/lの溶液を使用する場合、限外濾過率は0.02 ml/kg x min）を超えません。高浸透圧溶液（最大511 mOsm/l）を使用すると、0.06 ml/kg x min）まで増加できます。腹膜透析法の原理は、血管床および周囲の組織から半透膜である腹膜を介して透析液への液体および液体に溶解した物質の拡散物質移動に基づいています。拡散輸送速度は、血液と透析液間の濃度勾配、物質の分子量、そして腹膜抵抗に依存します。当然のことながら、濃度勾配が高いほど腹膜輸送速度は高くなるため、腹腔内の透析液を頻繁に交換することで、処置中の高い物質移動レベルを維持することができます。

腹膜透析における限外濾過率は、血行動態の状態と循環不全に対する選択された治療法によって異なります。理論的には、全身血圧が低下しても腹膜血管の血流は十分なレベルに維持されます。しかし、重度の血行動態障害、血液循環の集中化、強心剤や昇圧剤の大量投与は、腹膜血流と物質移動速度に悪影響を及ぼします。そのため、血行動態が不安定な患者においても腹膜透析は有効であるにもかかわらず、このカテゴリーの患者における透析の有効性は当然ながら低下します。

世界中の多くの医療機関では、新生児および乳児の腎代替療法として「急性」腹膜透析を好んで実施しています。これは、この方法が血行動態パラメータへの副作用を最小限に抑え、血管アクセスを必要としないこと、そして全身抗凝固療法を必要としないことを理由としています。急性腎不全または多臓器不全症候群の小児における早期透析開始は、水電解質不均衡、代謝障害、外因性および内因性毒素の除去、適切な輸液療法量、そして複合的な集中治療中の栄養補給を迅速に行うことを可能にします。

実用面から見ると、この方法は簡便で、どの集中治療室でも利用可能であり、複雑で高価な機器や人件費の負担もありません。しかしながら、小児科診療において多くの利点があるにもかかわらず、水分・電解質バランスおよび代謝バランスの重大な異常をより動的に是正する必要がある状況が発生する場合があります。血液量過多、肺水腫の危険性、重篤な高カリウム血症、乳酸アシドーシスといった症状がある場合、技術的な困難、適切な血管アクセスの問題、その他多くの重要な方法論的問題が、小児における体外解毒法の使用を制限する要因となることはありません。

急性中毒に対する腹膜透析技術

装置	膨張式カフ付き瘻孔、穿孔カテーテル（シリコン、ゴム）、透析液容器
高速道路システム	Y 字型の入口ラインは患者の体の高さより上に配置された透析液収集容器に接続され、出口ラインは患者の体の高さより下に配置された透析液収集容器に接続されます。
腹腔へのアクセス	下正中開腹術、カテーテル穿刺挿入
透析液の量	1700～2000ml、腹腔内に持続的に体液が貯留する傾向がある場合 - 850～900ml
透析液の温度	38 0-38 5 ℃。低体温または高体温の場合、透析液の温度はそれに応じて 1 ～ 2 ℃ 以内で上昇または低下する可能性があります。
推奨モード	臨床検査によるモニタリングが可能な場合は、腹腔から除去した透析液から毒性物質が消失した時点で腹膜透析を中止します。臨床検査のモニタリングがない場合、腹膜透析は、患者の状態の改善の明らかな臨床的兆候が現れるまで（向精神薬および睡眠薬による中毒の場合 - 浅い昏睡の発現）、塩素化炭化水素、FOIおよびその他の毒物による中毒の場合 - 少なくとも6〜7シフト、向精神薬および睡眠薬による中毒の場合はシフト数を20〜30にまで減らすことができます。透析液のpHは、フェノチアジン、FOI、重金属およびヒ素の化合物による中毒の場合は7.1〜7.2 - わずかに酸性（透析液800 mlに4％重炭酸ナトリウム溶液15〜25 mlを追加）、ノキシロンによる中毒の場合は7.4〜7.45 - 中性（4％重炭酸ナトリウム溶液25〜50 ml）、およびバルビツール酸塩およびその他の毒物 8.0～8.5 - アルカリ性（4％重炭酸ナトリウム溶液150 ml）。 重金属化合物およびヒ素による中毒の場合は、透析液の交換ごとにユニチオールの5％溶液1 mlを追加します。また、ユニチオールは、1日あたり5％溶液200～250 mlの割合で点滴静脈内投与されます。 塩素化炭化水素、重金属化合物、およびヒ素による中毒の場合、腹腔内の透析液の曝露時間は20分、FOIによる中毒の場合は25分、その他の場合は30分です。
使用上の注意	タンパク質に対する顕著な親和性を 持つ透析性毒物の血液中の臨界濃度の臨床解毒（外毒素ショック、顕著な溶血など）、塩素化炭化水素、アニリン、および肝向性作用を持つその他の脂溶性毒物 による 中毒
禁忌	腹腔内の広範な癒着。腹腔内の感染巣。妊娠15週以上。腹腔を変形させる腫瘍。

腹膜透析の禁忌

広範囲の腹部手術後、横隔膜ヘルニアや鼠径ヘルニアなどがある場合には、腹膜透析を行うことはできません。

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腹膜透析の合併症

腹膜透析における最も深刻な合併症は腹膜炎です。実際、20世紀半ばまでは、この合併症のために臨床現場での腹膜透析の使用は極めて制限されていました。しかし、1970年代以降、柔らかいシリコンカテーテル、市販の工場製造透析液、透析ライン接続ロックの改良、そして無菌性および手順規則の完全な遵守により、腹膜炎のリスクは大幅に減少しました。

さらに、腹膜透析中にタンパク質が失われる可能性（最大 4 g / 日）が証明されているため低タンパク質血症のリスクがあり、また、高浸透圧（高濃度のブドウ糖のため）透析液の使用により高血糖のリスクもあります。

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