頻脈

頻脈とは、心拍数が1分間に100回を超えることです。頻脈が心筋に悪影響を及ぼす理由は、冠動脈血流が主に拡張期に発生するためです。心拍数が過度に高くなると、拡張期の持続時間が著しく短縮し、冠動脈血流の減少と心筋虚血につながります。このような異常が発生する可能性のある調律頻度は、狭QRS頻脈では1分間に200回以上、広QRS頻脈では1分間に150回以上です。これが、広QRS頻脈の耐容性が低い理由です。

症状 頻脈

心電図または心電図モニタリングで頻脈が記録されているものの、動脈に脈動がない場合、この状態は心停止と評価され、心停止前後の不整脈とはみなされません。このような患者への治療は、蘇生措置のための普遍的なアルゴリズムに従って行われます。このルールの例外は、QRST群の幅が狭く、心拍数が非常に高い（毎分250回以上）頻脈がある場合です。心停止前後の頻脈には2つのタイプがあります。

• 狭いQRS波を伴う頻脈;
• 広いQRS波を伴う頻脈。

通常、QRS 群が狭い頻脈は、QRS 群が広い頻脈よりも心血管系に与える混乱が少なくなります。

動脈の脈動が検出された場合、患者における以下の予後不良兆候の有無を評価する必要があります。

• 血圧90mmHg未満
• 心拍数が1分間に150回を超える;
• 胸痛;
• 心不全;
• 意識障害。

フォーム

広いQRS波を伴う頻脈

心停止期におけるQRS幅の広い頻拍の治療における一般的な原則は、このような頻拍は主に心室性頻拍とみなすことです。このような心電図所見は、変行伝導を伴う上室性頻拍（すなわち、脚ブロックを背景に発症した頻拍）によって引き起こされる可能性もありますが、上室性頻拍を心室性頻拍として治療する方が、その逆よりも望ましいです。特に心停止直後の患者では、この傾向が顕著です。しかしながら、心臓疾患の種類を最も高い確率で特定し、最も合理的な治療方針を選択するために、このような心電図変化の解釈には一定のルールに従うことが推奨されます。

まず、患者がQRS波の幅が広い規則的な頻脈リズムを有しているかどうかを判断する必要があります。通常、心室リズムの規則性はRR間隔によって判断されます。R波が等間隔で連続している場合、リズムは規則的であると断言できます。間隔が互いに異なる場合は、リズムが不規則であると結論付けます。QRS波の幅が広い頻脈性不整脈では、個々のR波を識別することが困難な場合があるため、QRS波間の間隔の規則性によってリズムを判断できます。

広いQRSと規則的なリズムを伴う頻脈

動脈性低血圧、胸痛、心不全、意識障害がない場合、患者には 5% ブドウ糖溶液中のコルダロン 300 mg を静脈内投与 (10 ～ 20 分かけて) し、その後維持注入 (コルダロン 900 mg、24 時間かけて) を行う必要があります。

患者の状態を注意深く監視し、心臓専門医に相談する必要があり、患者の状態が悪化した場合や頻脈発作が長引いた場合（発作が数時間続く場合）には、電気的除細動を実行する準備をしておかなければなりません。

広いQRS波が脚ブロックによるものであるという説得力のある証拠があり、かつ上室性頻拍が存在する場合は、狭いQRS波頻拍の治療アルゴリズムに従うべきである。不確実性または疑義がある場合は、そのような頻拍は心室性頻拍として治療すべきである。

心筋梗塞の急性期および冠動脈疾患の確定診断を受けた患者では、心室頻拍が最も発症する可能性が高くなることを常に覚えておく必要があります。

不整脈の原因となった基礎疾患を考慮することが不可欠です。すべての患者において、低酸素症、高炭酸ガス血症、酸塩基平衡および水電解質不均衡の是正が重要です。食道競合頻拍刺激により、QRS幅が広く規則的なリズムを伴う頻脈を止めることが可能です。

広いQRSと不規則なリズムを伴う頻脈

広い QRS と不規則なリズムを伴う頻脈は、以下によって引き起こされる可能性があります。

• 心房細動（AF）と同時にヒス束枝の1つが閉塞する。
• 心室性期外興奮を伴う心房細動（ウォルフ・パーキンソン・ホワイト症候群）
• 多形性心室頻拍（全身血行動態の重大な障害なしに発症する可能性は極めて低い）。

すべての患者は、心臓専門医および機能療法の専門医の診察を受ける必要があります。診断後、心房細動および同時脚ブロックの治療は、心房細動の治療アルゴリズムに従って行われます。心房細動とWolff-Parkinson-White症候群を併発している患者には、ズレノシン、ジゴキシン、ベラパミル、ジルチアゼムは使用しないでください。これらの薬剤は房室結節ブロックを引き起こし、既存の疾患を悪化させる可能性があります。このような患者に最適な治療は電気的除細動です。

多形性心室頻拍の治療は、QT間隔を延長させる薬剤の投与を中止することから始めるべきです。既存の電解質異常（特に低カリウム血症）の是正を行うべきです。硫酸マグネシウム2g（10分かけて静脈内投与）の投与が適応となります。合併症が発生した場合は、直ちに同期電気除細動を行う必要があります。患者に動脈拍動が認められない場合は、直ちに電気的除細動を施行し、汎用的な蘇生アルゴリズムを用いるべきです。

狭いQRS波の頻脈

狭いQRS波と規則的なリズムを伴う頻脈の変種：

• 洞性頻脈;
• 心房頻拍;
• 房室頻拍;
• 規則的な房室伝導を伴う心房粗動（通常 2:1）。

狭い QRS 群と不規則なリズムを伴う頻脈の最も一般的な原因は、異なる房室伝導を伴う心房細動または心房粗動です。

狭いQRSと規則的なリズムを伴う頻脈

洞性頻脈は、洞結節に起因する心拍数の増加です。洞結節に対する交感神経の亢進または副交感神経の抑制によって引き起こされる可能性があります。また、運動に対する正常な反応として、あるいは心筋損傷、低酸素状態、ホルモン変化（甲状腺機能亢進症）、疼痛、発熱、失血などに対する代償反応として発生することもあります。

洞性頻脈の心電図では、RR、PQ、QT間隔の短縮、P波の拡大とやや鋭化が特徴となります。洞性頻脈は発作性に発症することもあります。しかし、発作性頻脈とは異なり、徐々に（突然ではなく）リズムが正常化します。治療は、この病態の原因（疼痛緩和、体温低下、循環血液量の補充など）に焦点を当てるべきです。

発作性上室性頻拍

臨床診療では、上室性発作性頻拍がよく観察されます（心房性発作性頻拍と房室性発作性頻拍は、このグループにまとめられます）。

心拍数は1分間に140～260回です。上室性頻拍は、心室細動の発生という点では心室頻拍ほど危険ではありません。上室性不整脈の心電図における心室波形の形状は、正常調律のものとほとんど変わりません。P波は通常、判別が困難です。異所性病巣が上心房にある場合、心電図上で陽性の変形P波が観察されます。異所性病巣が下心房にある場合、II誘導、III誘導、aVF誘導で陰性P波が観察されます。発作が房室接合部から発生した場合、心電図上のP波は陰性となり、変化のないQRS波と融合するか、それに続くことがあります。

発作性上室性頻脈性不整脈は、心室性頻脈性不整脈と同様に、特に腹側血行動態の障害を伴う場合には、治療中止の対象となります。

心房細動

心房粗動では、粗動焦点の脈動（1分間に270～350回）が洞性脈動の発生頻度（1分間に60～100回）を「中断」します。したがって、洞調律の欠如（P波の欠如）は心房粗動の兆候です。

心電図には「粗動波」が記録されます。これは均一で鋸歯状（鋸歯状）で、緩やかな上昇と急激な下降を繰り返す低振幅（0.2 mV以下）の波です。これらの波は、aVF誘導で最もよく判別できます。これらの「粗動波」の頻度は1分間に250～370回で、房室接合部はすべての刺激を心室に伝達することができないため、一部の刺激が欠落します。心房粗動が1分間に350回発生し、そのうち5回に1回しか心室に伝達されない場合、機能性房室ブロック5:1と呼ばれます（心室の興奮頻度は1分間に70回となり、RR間隔は一定になります）。

粗動インパルスは通常通り（心室伝導系を通じて）心室に到達するため、心室 QRS 群の形状は変化せず、広がりません（0.12 秒を超えません）。

最も一般的な「粗動波」の心拍数は300 bpmで、2:1機能ブロックを伴う場合です。この場合、心室拍数は150 bpmの頻脈となります。これより速いリズム（170 bpm以上）は、2:1機能ブロックを伴う心房粗動の特徴ではありません。

場合によっては、機能性房室ブロックが急速に変化し、5:1、4:1、3:1などになることがあります。このような状況では、心房粗動波が房室接合部を不整脈的に通過し、心室QRS波の間隔が不規則になります。この変異は不規則心房粗動と呼ばれます。心房粗動と脚ブロックが組み合わさると、心室頻拍との鑑別が困難な心電図像が出現します。

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処理 頻脈

初回診察と並行して、患者は以下のことを行う必要があります。

• 酸素供給を確立する。
• 確実な静脈アクセスを確保する。
• 12誘導心電図を記録します。

電気的除細動と比較して、抗不整脈薬は作用が遅く、頻脈を洞調律に変換する効果も低い。そのため、薬物療法は状態が安定しており副作用のない患者に用いられ、状態が不安定で副作用のある患者には電気的除細動が適している。

心停止前後において、重度の頻脈により血行動態が不安定となり、病状の進行性悪化を伴う場合（脅迫徴候の存在、収縮期血圧90mmHg未満、心室拍数150回/分超、心不全またはその他のショック徴候）、同期除細動を緊急に施行する必要がある。効果がない場合は、コルダロン300mgを10～20分かけて静脈内投与し、再度除細動を試みるべきである。その後、コルダロン900mgの維持注入を24時間行う。

電気パルス療法のスキーム：

• 酸素療法;
• 前投薬（フェンタニル0.05mgまたはプロメドール10mgを静脈内投与）
• 鎮静（ジアゼパム5mgを静脈内投与し、眠るまで1～2分ごとに2mgを投与）
• 心拍数制御;
• 放電と心電図上のR波の同期。
• 推奨される用量での電気的除細動（広い QRS 群を伴う頻脈または心房細動の場合、初期ショックは単相性 200 J または二相性 120～150 J。規則的な狭い QRS 群を伴う心房粗動および頻脈の場合、初期ショックは単相性 100 J または二相性 70～120 J）。
• 効果がない場合には、この不整脈に適応のある抗不整脈薬を投与する必要があります。
• 効果がない場合には、放電エネルギーを増加させながら除細動を繰り返す必要がある。
• 効果がない場合には、最大電力放電で EIT を繰り返す必要があります。

洞調律の緊急回復には、次の初期放電エネルギーが推奨されます。

• 心室細動および多形性心室頻拍 - 200 J;
• 単形性心室頻拍 - 50～100 J;
• 心房細動 - 200 J;
• 心房粗動および発作性上室頻拍 - 50～100 J。

頻脈性不整脈が重大な血行動態障害を伴わない場合は、まず、QRS 群の拡大があるかどうかを判断する必要があります (通常、QRS 群の幅は 0.12 秒未満です)。

狭いQRSと規則的なリズムを伴う頻脈の治療

患者の血行動態が不安定で、病状が進行性に悪化している場合は、直ちに同期電気除細動（ECV）を行う必要があります。この処置の準備が進む間、アデノシンをボーラス静脈内投与することができます（アデノシンは、発作性上室性頻拍に非常に効果的な抗不整脈薬で、2mlバイアルに6mgを含んだ注射液として入手可能です）。ECVは遅滞させるべきではありません。薬剤投与後、すぐに効果が現れないため（洞調律は回復しません）、ECVは遅滞させるべきではありません。

患者の状態が安定している場合は、迷走神経への反射作用（深呼吸のピーク時に患者に負担をかける、頸動脈洞をマッサージする、眼球を圧迫する）から治療を開始する必要があります。頻脈が持続し、心房細動が除外されている場合は、アデノシン6mgの静脈内ボーラス投与が適応となります。薬剤投与中は心電図を記録し、その変化をモニタリングすることをお勧めします。心室収縮リズムが一時的に遅くなってから再び増加する場合は、心房細動またはその他の心房頻脈を考慮する必要があります。投与が全く効果がない場合、アデノシン12mgをボーラス投与する必要があります（効果がなければさらに12mgを投与する必要があります）。 2010年版AHAガイドラインによると、アデノシンは、規則的な心拍リズムを有する、安定した、鑑別不能な、規則的な広いQRS幅の単形性頻拍の初期評価および治療に使用できるようになっています。ただし、アデノシンは心室細動を誘発する可能性があるため、不規則な広いQRS幅の頻拍には使用すべきではないことに注意することが重要です。

迷走神経刺激またはアデノシン投与によって頻脈が停止した場合、その原因は心房性または房室性であることが示唆されます（通常は数秒で停止します）。アデノシン投与に禁忌がある場合、または心房粗動が検出された場合は、以下の薬剤を投与する必要があります。

• ベラパミル静脈内ボーラス2.5～5mg（2分かけて）、または
• ジルチアゼム静脈内ボーラス投与15～20 mg（2分以上かけて）。

狭いQRSと不整脈を伴う頻脈の治療

QRS幅が狭く不整脈を伴う頻脈は、心房細動または心房粗動（房室伝導の程度は様々）が原因である可能性が最も高いです。リズムを特定するには12誘導心電図が必要です。

患者の血行動態が不安定で、病状が進行性に悪化している場合は、直ちに同期式電気的除細動（EDV）が適応となります。患者の状態が安定している場合は、以下の治療選択肢があります。

• 心拍数を調節するための薬物療法;
• 薬剤誘発性（化学的）除細動の実施;
• 電気的除細動によるリズムの回復
• 合併症の予防（抗凝固療法など）。

治療戦略は心房細動の持続時間によって異なります。持続時間が長いほど、右心房に血栓が形成される可能性が高くなります。心房細動が48時間以上持続している場合は、抗凝固療法が投与されるか、右心房に血栓がないことが（経食道心エコー検査を用いて）証明されるまで、化学的または電気的除細動は行わないでください。

許容できる心室拍動数（70～90拍/分まで低下）を達成して維持するために、通常はベータ遮断薬、強心配糖体（ジゴキシン）、カルシウム拮抗薬（ジルチアゼム）、またはこれらの薬剤の組み合わせが使用されます。

• ベラパミル5～10mg（0.075～0.15mg/kg）を2分かけて静脈内投与する。
• ジルチアゼム20mg（0.25mg/kg）を2分かけて静脈内投与（持続注入 - 5～15mg/時）。
• メトプロロール5.0 mgを2～5分かけて静脈内投与します（5分間隔で5.0 mgを最大3回投与できます）。
• プロプラノロール5～10mg（最大0.15mg/kg）を5分かけて静脈内投与します。
• エスモロール0.5mg/kgを1分かけて静脈内投与（持続注入 - 0.05～0.2mg/kg/分）。
• ジゴキシン 0.25～0.5 mg を静脈内投与し、その後、急速に飽和させるには、合計投与量が 1.5 mg 以下になるまで、4 時間ごとに 0.25 mg を静脈内投与することができます。
• コルダロン 300 mg を 10 分かけて静脈内投与し、その後 1 mg/分の速度で 6 時間静脈内注入し、その後 0.5 mg/分の速度で継続注入します。
• カルシウム拮抗薬（ベラパミル、ジルチアゼム）とβ遮断薬は、緊急心拍数低下の第一選択薬です。ジゴキシン投与により、心室拍数の持続的な低下は2～4時間以内に達成されます。

左室収縮機能が低下している場合は、強心配糖体またはコルダロンを用いて心拍数を低下させることが推奨されます。心房細動発作の持続時間が48時間未満の場合は、コルダロン300mg（10～20分間）を投与して発作を止め、その後維持輸液（コルダロン900mgを24時間）を投与することができます。