心房細動（心房細動）：原因、症状、診断、治療

心房細動（AF）は、心房の拍動が速く不規則な状態です。症状には動悸、時に脱力感、息切れ、失神寸前などがあります。心房内に血栓が形成されることが多く、虚血性脳卒中のリスクが高まります。診断は心電図データを用いて行われます。治療には、心拍数の薬物療法、抗凝固薬による血栓塞栓症の予防、そして場合によっては薬物療法や除細動による洞調律の回復が含まれます。

心房細動（心房細動）は、心房内で無秩序に再進入する多数の小さな刺激によって引き起こされます。同時に、多くの場合、心房に入る静脈幹（通常は肺静脈領域）の部位に異所性病巣が発生することで、心房細動（心房細動）の発症が誘発され、おそらくは持続することもあります。心房細動では、心房は収縮せず、房室（AV）伝導系が多数の電気刺激によって刺激されます。その結果、刺激の伝導が不正確で乱れ、不規則な心室リズム（多くの場合、高周波）（頻脈型）が生じます。

心房細動（AF）は最も一般的な不整脈の1つで、米国では230万人の成人が罹患しています。心房細動は、女性や黒人よりも白人男性に多く見られます。発症率は加齢とともに増加し、80歳以上の約10％がAFを患っています。心房細動は心臓病患者に多く見られ、心房収縮の欠如により心拍出量が減少するため、心不全につながることがあります。また、心房収縮の欠如は血栓形成を示唆しており、脳血管塞栓症の年間リスクは約7％です。リウマチ性弁膜症、甲状腺機能亢進症、高血圧、糖尿病、左室収縮不全、または塞栓症の病歴がある患者では、脳卒中のリスクがさらに高くなります。全身性塞栓症は、他の臓器（心臓、腎臓、消化管、眼など）や四肢の壊死を引き起こすこともあります。

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心房細動の原因（心房細動）

心房細動の最も一般的な原因は、高血圧、心筋症、僧帽弁または三尖弁の欠損、甲状腺機能亢進症、アルコール乱用（サンデーハート）です。あまり一般的ではない原因としては、肺塞栓症、心室中隔欠損症、その他の先天性心疾患、COPD、心筋炎、心膜炎などがあります。60歳未満の人における原因不明の心房細動は、単独性心房細動と呼ばれます。

• 急性心房細動は、心房細動の発作が起こり、48 時間以内に持続します。
• 発作性心房細動は、通常 48 時間未満で自然に洞調律に移行する再発性の心房細動です。
• 持続性心房細動は 1 週間以上続く場合があり、洞調律を回復するには治療が必要です。
• 永続性心房細動は洞調律に回復できません。心房細動の持続期間が長くなるほど、自然回復の可能性は低くなり、心房リモデリングにより除細動が困難になります。

心房細動の症状

心房細動は多くの場合無症状ですが、多くの患者は動悸、胸部不快感、または心不全の徴候（例：脱力感、めまい、息切れ）を経験します。特に心室拍動数が非常に高い場合（多くの場合1分間に140～160回）、その傾向が顕著になります。また、急性脳卒中の症状や全身性塞栓症による他の臓器の損傷が現れる場合もあります。

脈拍は不規則で、頸静脈の脈拍を観察するとA波が消失しています。左室の一回拍出量が必ずしも速い心室調律を伴う末梢静脈波を形成するのに十分ではないため、脈拍欠損（心尖部の心拍数が手首の心拍数よりも高い）が存在する可能性があります。

心房細動の診断

診断は心電図で下されます。変化には、R波の消失、QRS波間の波（細動）（タイミングが不規則、形状が可変、毎分300回を超える基線振動がすべての誘導で常に観察されるとは限らない）、不整間隔などがあります。その他の不整調律は心電図上で心房細動に類似することがありますが、明瞭な波または粗動波の存在によって区別することができ、これらは迷走神経刺激でよりよく観察できる場合があります。筋肉の震えや外部電気刺激がR波に類似することがありますが、調律は規則的です。心室性期外収縮や心室頻拍に類似した現象（アッシュマン現象）もAFで起こり得ます。この現象は通常、長いRR間隔の後に短い間隔が続く場合に発生します。間隔が長くなるとヒス束以下の伝導系の不応期が長くなり、結果としてQRS波が変則伝導となり、通常は右脚伝導パターンに変化します。

初回診察では、心エコー検査と甲状腺機能検査が重要です。心エコー検査は、構造的心疾患（例：左房拡大、過去または現在の虚血を示唆する左室壁運動異常、弁膜欠損、心筋症）およびその他の脳卒中危険因子（例：心房うっ血または血栓、動脈硬化性大動脈疾患）を検出するために行われます。心房血栓は心耳に多く見られ、経胸壁心エコー検査よりも経食道心エコー検査の方が検出しやすいです。

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心房細動の治療

心房細動の新規発症患者は、明らかな病因が疑われる場合は入院が必要ですが、再発性エピソードの患者は（重篤な症状がない限り）入院を義務付けられることはありません。治療戦略は、心室拍数と心拍リズムのモニタリング、そして血栓塞栓症の合併症の予防です。

心室拍動制御

持続時間に関係なく心房細動のある患者は、症状の発現や頻脈誘発性心筋症を防ぐために心室拍動数コントロール（通常、安静時の心室拍動数 1 分あたり 80 回未満）が必要です。

高頻度（たとえば、1 分あたり 140 ～ 160 回）の急性発作の場合、AV 結節を介した伝導を遮断する静脈内遮断薬が使用されます。

注意！ 補助束が伝導に関与している（QRS 群の延長として現れる）Wolff-Parkinson-White 症候群では、AV 結節伝導遮断薬を使用しないでください。これらの薬剤はバイパス路を介した伝導速度を上昇させ、心室細動を引き起こす可能性があります。

血中カテコラミン濃度の上昇が予想される場合（甲状腺疾患、過度の運動による場合など）、β遮断薬（メトプロロール、エスモロールなど）が推奨されます。非ヒドロピリジン系カルシウムチャネル遮断薬（ベラパミル、ジルチアゼム）も有効です。ジゴキシンは最も効果が低いですが、心不全の場合には好ましい場合があります。これらの薬剤は、心拍数をコントロールするために長期間経口投与できます。β遮断薬、非ヒドロピリジン系カルシウムチャネル遮断薬、ジゴキシン（単独療法および併用療法）が効果がない場合、アミオダロンが処方されることがあります。

これらの治療に反応しない、または心拍数コントロール薬を服用できない患者には、房室結節の高周波アブレーションにより完全房室ブロックを誘発する処置が行われますが、この処置には永久ペースメーカーの植え込みが必要となります。房室接合部という伝導路のみをアブレーションする（房室接合部修正）ことで、心室に到達する心房刺激の数を減らし、ペースメーカーの植え込みを回避できますが、完全アブレーションよりも効果が低いと考えられています。

リズムコントロール

心不全または心房細動に直接関連するその他の血行動態障害を有する患者では、心拍出量を増加させるために正常洞調律の回復が必要です。場合によっては正常洞調律への変換が最適となりますが、そのような変換を可能にする抗不整脈薬（LA、LC、IIIクラス）には副作用のリスクがあり、死亡率を上昇させる可能性があります。洞調律の回復は、永続的な抗凝固療法の必要性を排除するものではありません。

緊急の調律回復には、同期除細動または薬剤投与が用いられる。調律回復前には、心拍数が120/分未満である必要があり、心房細動が48時間以上持続している場合は、抗凝固薬を投与する必要がある（除細動方法に関わらず、血栓塞栓症のリスクが高まる）。ワルファリンによる抗凝固療法は、少なくとも3週間（調律が回復するまで）実施し、心房細動は再発する可能性があるため、可能であれば長期にわたって継続する。あるいは、ヘパリンナトリウムによる治療も可能である。経食道心エコー検査も適応となる。心房内血栓が検出されない場合は、直ちに除細動を施行することができる。

同期カルディオバージョン（100J、その後200J、必要に応じて360J）は、再発リスクは高いものの、患者の75%～90%で心房細動を正常洞調律に回復させます。カルディオバージョンの24～48時間前にIa、Ic、またはクラスIIIの薬剤を投与することで、処置後の洞調律維持効果が向上します。この処置は、短期心房細動、単独心房細動、または可逆的な原因による心房細動の患者に効果的です。左房拡大（5cm超）、心耳の血流低下、または心臓の重大な構造変化のある患者では、カルディオバージョンの効果は低くなります。

洞調律を回復させるために使用される薬剤には、Ia群（プロカインアミド、キニジン、ジソピラミド）、Ic群（フレカイニド、プロパフェノン）、およびIII群（アミオダロン、ドフェチリド、イブチリド、ソタロール）の抗不整脈薬があります。いずれも約50～60%の患者に効果がありますが、副作用は様々です。これらの薬剤は、β遮断薬および非ヒドロピリジン系カルシウムチャネル遮断薬で心拍数をコントロールできるようになるまで使用しないでください。これらの調律回復薬は、洞調律の長期維持（カルディオバージョンの既往の有無にかかわらず）にも使用されます。選択は患者の忍容性によって異なります。同時に、安静時または睡眠時にのみ、または主に発生する発作性心房細動では、迷走神経緊張が高まっているため、迷走神経遮断作用のある薬剤（ジソピラミドなど）が特に効果的である可能性があり、運動誘発性心房細動はベータ遮断薬に対してより敏感である可能性があります。

ACE 阻害薬とアンジオテンシン II 受容体遮断薬は、心不全患者の心房細動の基質となる心筋線維症を軽減する可能性がありますが、心房細動の日常的な治療におけるこれらの薬剤の役割はまだ確立されていません。

血栓塞栓症の予防

ほとんどの患者では、除細動中および長期治療中に血栓塞栓症予防が必要です。

ワルファリンの用量は、INRが2～3に達するまで徐々に増量します。48時間以上持続する単発性心房細動の場合は、電気的除細動の少なくとも3週間前から服用し、効果的な除細動後も4週間服用する必要があります。血栓塞栓症の危険因子を有する再発性発作性心房細動、持続性心房細動、または永続性心房細動の患者には、抗凝固療法を継続する必要があります。心房細動を1回経験した健康な患者には、抗凝固薬を4週間投与します。

アスピリンはワルファリンよりも効果が低いですが、ワルファリンが禁忌である血栓塞栓症の危険因子を有する患者に使用されます。INRモニタリングを必要としない直接トロンビン阻害薬であるキシメラガトラン（36mgを1日2回）は、高リスク患者における脳卒中予防においてワルファリンと同等の効果を示しますが、ワルファリンの代替として推奨するにはさらなる研究が必要です。ワルファリンまたは抗血小板薬が絶対的禁忌である場合、心耳の外科的結紮術またはカテーテル閉鎖術が選択肢となる場合があります。