びまん性中毒性甲状腺腫の診断

十分に顕著な臨床症状がみられる場合、びまん性中毒性甲状腺腫の診断は疑いようがありません。臨床検査は、正確かつ迅速な診断に役立ちます。びまん性中毒性甲状腺腫は、甲状腺ホルモンの基礎値の上昇と_TSHの低下を特徴とします。通常、T3の基礎値は_T4のレベルよりも大幅に増加します。_{時には、T3が}高く、総チロキシンと遊離チロキシンが正常範囲内にある病気の形態が存在します。

疑わしい症例、すなわちT3_およびT4がわずかに上昇_し、甲状腺中毒症が疑われる場合は、リファチロイン（TRH）を用いた検査が有用です。TRH投与中にTSHの上昇が認められない場合、びまん性中毒性甲状腺腫の診断が確定します。

びまん性中毒性甲状腺腫におけるTSH基礎値の上昇は、甲状腺機能亢進症がTSH産生下垂体腺腫によって引き起こされる稀な症例で検出されます。この場合、T3_およびT4値の上昇を背景に、_高TSHが判定されます。

びまん性中毒性甲状腺腫を診断する場合、甲状腺グロブリンおよびミクロソーム分画に対する抗体の力価の測定が非常に重要です。

抗甲状腺抗体を判定するための間接蛍光抗体法が開発され、びまん性中毒性甲状腺腫患者の血液中の4種類の抗甲状腺抗体（ミクロソーム抗原、チログロブリン、核抗原、および第二コロイド抗原に対する抗体）を検出できるようになりました。S.L.ヴノチェンコとG.F.アレクサンドロワは、その研究において、古典的な抗甲状腺抗体が甲状腺における病理学的過程のマーカーであることを示しました。

甲状腺刺激免疫グロブリン (TSI) の活性は、ヒト甲状腺の cAMP セクションの増加に基づく生物学的方法によって決定されます。

生物学的方法に加えて、TSHの結合を阻害する免疫グロブリンを測定する方法も用いられます。最も信頼性の高い情報は、血中TSHの同時測定と組み合わせることで得られます。研究結果によると、未治療のびまん性中毒性甲状腺腫患者では、80～90%の症例でTSIが検出されます。TSI含有量は甲状腺中毒症の重症度を決定するものではなく、甲状腺ホルモン値とも相関しませんが、薬物療法の継続期間の基準として役立ちます。甲状腺刺激免疫グロブリン値が35μg/mLを超える状態で治療を中止すると、病気の再発につながります。甲状腺機能亢進療法を受けている患者は、治療開始時および維持用量の投与中止が予定されている前に、TSI値を測定する必要があります。長期にわたってTSI値が上昇している場合は、外科的治療を勧めることが推奨されます。TSI値が高値を維持することは、病気の再発の危険因子です。甲状腺機能亢進症に対し、甲状腺機能抑制薬または放射性ヨウ素による適切な治療を行った場合、TSI抗体価は患者の半数で低下し、甲状腺亜全摘出術を行った場合には83%で低下します。TSI抗体価の胎盤通過を考慮すると、妊婦においてこの指標を測定することは、先天性甲状腺機能亢進症のリスクを判断する上で診断的価値を有する可能性があります。

近年、甲状腺機能の放射性同位元素検査は、甲状腺ホルモンとTSHのレベルを測定できるようになったため、以前ほど頻繁には行われなくなりました。この方法は、甲状腺がヨウ素を選択的に蓄積する能力に基づいています。甲状腺機能は、ヨウ素の吸収率、最大蓄積量、そして活性の低下率によって評価されます。放射性ヨウ素（¹³¹ I）は、1μCiの指示用量で空腹時に経口投与されます。2時間後および4時間後の活性測定では吸収率、24～48時間後では最大蓄積率、72時間後では低下率を示します。

甲状腺機能不全におけるヨウ素の吸収、％

判定時間、時間	振動のノルム	軽度の甲状腺機能亢進症	重度の甲状腺機能亢進症	甲状腺機能正常症	甲状腺機能低下症
2 4 24	4.6-13 5.3-22 10.0-34	11-37 14.3-40 25～57歳	15～69歳 30～75歳 31-80	4.4-19 7.3-27 11-37	1-5.8 1-5.6 0.6～9

健康な人では、放射性ヨウ素の吸収は24～72時間以内に最大となり、指標線量の20～40%に達します。甲状腺機能亢進症では、甲状腺活動の程度に応じて吸収量が増加し、24時間後には40%を超えることがよくあります。甲状腺機能低下症では、ヨウ素^{131の吸収量は原則として指標線量の15%を超えません。この検査結果を評価する際には、多くの薬剤が程度の差はあれ、甲状腺によるヨウ素131の}吸収を低下させる可能性があることに留意する必要があります（サリチル酸塩、臭化物、抗甲状腺剤、エンテロセプトール、ミキサーゼ、バロコルジンなどのヨウ素含有化合物、一部の抗生物質、スルホンアミド、水銀利尿薬、ラウウォルフィア誘導体、エストロゲン、グルココルチコイド、アドレナリン、多くの血糖降下薬）。ヨウ素含有造影剤は、数週間から数年間にわたり、ヨウ素¹³¹の吸収を甲状腺機能低下レベルまで抑制することができます。上記に関連して、吸収値が低い場合、臨床症状の評価なしに診断的価値はありません。本検査の診断的価値は、テクネチウム同位体である^99m Tcを使用することで高まります。

甲状腺の放射性同位元素スキャン（シンチグラフィー）により、機能的に活性な組織を特定し、その形状と大きさ、そしてリンパ節の存在を確認することができます。さらに、この方法は、同位元素を捕捉する甲状腺組織の異所性領域の検出にも役立ちます。スキャンは、1～5μCiのヨウ素¹³¹または2～3μCiの^99m Tcを投与してから24時間後に行われます。びまん性中毒性甲状腺腫（バセドウ病）は、同位元素の捕捉が増加した甲状腺の拡大像を特徴とします。

超音波検査では、甲状腺の大きさと容積、エコー構造の特徴を判定することができます。自己免疫過程によって引き起こされる甲状腺機能亢進症では、甲状腺組織のエコー輝度のびまん性低下が検出されます。

非特異的な生化学的血液パラメータの中で、低コレステロール血症と中等度の高血糖に注意する必要があります。

甲状腺中毒症の特徴的な症状がある場合、びまん性中毒性甲状腺腫の診断はそれほど困難ではありません。しかし、心血管系、消化管系、精神系など、特定の器官系の疾患の症状が優勢な場合は、正確な診断が難しくなり、びまん性中毒性甲状腺腫（バセドウ病）と関連する疾患との鑑別が必要となります。高齢患者では、甲状腺中毒症の症状に加えて、併存する慢性疾患が悪化しているため、診断は困難です。

軽度の甲状腺中毒症では、医師は栄養血管性ジストピアとの鑑別診断を行う必要があります。患者の体位や安静時に関係なく持続する頻脈、T3、T4値の上昇_{、甲状腺同位体吸収値の上昇は}、甲状腺機能亢進症を示唆します。

中等度の甲状腺中毒症は通常、診断に困難をきたしません。しかし、甲状腺腫大、眼症状、および心血管系の主要な疾患が認められない場合は、リウマチ性心筋炎、心疾患、甲状腺機能亢進症（TBC）との鑑別診断が必要です。診断は、甲状腺ホルモン含有量の増加、ヨウ素吸収の増加、および甲状腺の肥大によって確定されます。

重症の場合、ほぼ全ての内臓および器官系が関与しているため、下垂体性悪液質、肝臓、腎臓、心血管系の器質性病変、および重症筋無力症との鑑別診断が必要となります。上記の検査に加えて、下垂体刺激ホルモンの存在、肝臓および腎臓の機能、肝臓シンチグラフィー、およびプロセリンを用いた検査を実施し、筋無力症を除外します。

中毒性腺腫の症状は、眼球突出を除いて、びまん性中毒性甲状腺腫（バセドウ病）の症状と大きく変わりません。眼球突出は腺腫ではほとんど見られません。シンチグラムでは、触知可能な圧迫部位に同位元素の吸収が認められ、周囲組織では吸収が低下するか、吸収が消失します。外因性TSHを投与すると、同位元素はそれまでTSHが蓄積していなかった腺の領域に集中するため、中毒性腺腫と甲状腺の発達異常を鑑別することができます。

ド・ケルバン病性甲状腺炎（亜急性甲状腺炎）における甲状腺機能亢進症は、同位元素の取り込みが低いことが特徴的です。この場合、サイログロブリン値を測定することが推奨されます。例えば、甲状腺ホルモンが増加し、甲状腺によるヨウ素^{131の取り込みが低い場合、サイログロブリン値の上昇は}亜急性甲状腺炎の特徴であり、低値は甲状腺中毒症の特徴です。

最近の妊娠歴、腫瘍、およびヒト絨毛性ゴナドトロピンの高値がある場合、絨毛性腫瘍による甲状腺機能亢進症が疑われることがあります。

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