亜急性ドケルバン甲状腺炎。

亜急性ド・ケルバン病、または肉芽腫性甲状腺炎は、甲状腺疾患の最も一般的な形態の 1 つです。

秋から冬にかけて、疾患の発生率が上昇することが知られています。女性は男性の4倍の罹患率を示し、患者の年齢は様々ですが、最も多く発生するのは30～40歳です。

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原因 亜急性ドケルバン甲状腺炎。

麻疹、感染性おたふく風邪、アデノウイルス感染症に続いて、亜急性甲状腺炎の症例数が増加します。亜急性甲状腺炎は、ウイルス感染から3～6週間後に発症します。ウイルスは細胞に侵入し、非定型タンパク質の形成を引き起こし、体はこれに炎症反応を起こします。

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病因

ド・ケルバン病は、甲状腺の対称性または非対称性の腫大を伴います。甲状腺組織は緻密で、断面は鈍く、不均一な構造を呈します。顕微鏡的観察では、多数の肉芽腫が認められ、これらは巨大細胞および偽巨大細胞（コロイド滴を囲む組織球の集塊）、濾胞から漏出したコロイド、マクロファージ、好中球、好酸球によって形成されます。肉芽腫形成部位の濾胞は破壊され、上皮は落屑し壊死します。

肉芽腫の周囲および肉芽腫間の間質組織には、粘液性浮腫とリンパ球浸潤が認められ、形質細胞、マクロファージ、好酸球、肥満細胞などが認められます。無傷の卵胞では、細胞の機能活性が亢進し、基底膜が肥厚しています。肉芽腫は時に化膿し、微小膿瘍を形成することがあります。時間の経過とともに、間質の顕著な線維化と石灰沈着が観察されるほか、再生過程（卵胞間上皮から島状に新たな卵胞が形成されることや、破壊された卵胞の細胞が再生する過程）が見られます。

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症状 亜急性ドケルバン甲状腺炎。

激しい倦怠感があり、首の痛みが耳にまで広がり、嚥下や運動によって痛みが増します。体温は38～39℃まで上昇しますが、微熱性の場合もあります。腺が肥大し（びまん性の損傷を伴う）、首の前面に圧迫感が現れ、脱力感、発汗、神経過敏、全身倦怠感が増します。発症初日から、臨床血液検査では赤沈（ESR）が急速に上昇し、最大60～80mm/時（場合によっては最大100mm/時）に達します。白血球数は正常またはわずかに増加しますが、血液型に変化はありません。

病気の経過はいくつかの段階に分けられ、それぞれの段階で臨床検査結果が異なります。最初の急性期（1～1.5ヶ月）では、血中のα2グロブリン、フィブリノーゲン、甲状腺ホルモンの含有量が増加し、甲状腺によるヨウ素同位体の吸収が減少します。臨床的には、甲状腺中毒症の症状が観察されます。スキャンデータと臨床症状のこのような不一致は、炎症を起こした甲状腺がヨウ素を固定する能力を失うことで説明されます。炎症を背景に血管透過性が高まるため、以前に合成されたホルモンと甲状腺グロブリンが血中に侵入します。4～5週間後、ホルモン合成の阻害により血中濃度は正常化し、その後低下します。

腺の痛みは減少し、触診時にのみ残ります。ESRは依然として上昇しており、α2グロブリンとフィブリノーゲンの含有量は高いままです。チロキシンとトリヨードチロニンのレベルの低下は、下垂体からの甲状腺刺激ホルモンの放出を活性化し、甲状腺によるヨウ素同位体の取り込みを増加させます。発症から約4ヶ月後までに、¹³¹ 1の吸収が増加する可能性があり、中程度の臨床症状、皮膚の乾燥が見られます。これらの現象は自然に治まり、腺の機能が回復し、回復期が始まります。腺の大きさは正常化し、痛みは消え、ESRは低下し、T4、T3、TSHの指標は正常に戻ります。自然な経過の場合、これには 6 ～ 8 か月かかりますが、特に不利な要因 (低体温、疲労、ウイルス感染の繰り返し) の影響下では、病気が再発する傾向があります。

診断 亜急性ドケルバン甲状腺炎。

亜急性ド・ケルバン病の診断は、既往歴、臨床症状、正常血球数での赤沈亢進、甲状腺による^{β131 1の吸収低下と血中甲状腺ホルモン濃度の上昇、穿刺生検における巨大多核細胞の存在、およびグルココルチコイド治療の良好な効果に基づいて行われます。}甲状腺超音波検査において、特定の構造変化（明確な境界のないエコー陰性領域、抗炎症療法開始後4～6週間で消失）が認められる場合、穿刺生検はほとんど行われません。スキャンは悪性腫瘍が疑われる場合にのみ行われます。

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差動診断

亜急性甲状腺炎の進行度に応じて、様々な疾患との鑑別診断が行われます。まず、急性化膿性甲状腺炎との鑑別が必要です。患者の既往歴を注意深く確認し、ウイルス性甲状腺炎は化膿性甲状腺炎よりもはるかに多く発症することを念頭に置いてください。赤沈値が著しく上昇し、白血球数は正常で血液型に変化がなく、α2グロブリンとフィブリノーゲン値の上昇は、亜急性甲状腺炎の特徴です。抗生物質治療が5～7日間効果がないことも、この疾患の可能性を示唆する要因となります。

顕著な体温上昇や甲状腺の痛みがなく、病気の発症が緩やかな場合は、甲状腺機能亢進症の段階で初めて医師の診察を受ける必要があり、甲状腺炎とびまん性中毒性甲状腺腫の初期段階を区別する必要があります。びまん性中毒性甲状腺腫では、甲状腺中毒症の臨床像は、甲状腺による同位元素の吸収増加、血中甲状腺ホルモン値の上昇、甲状腺刺激ホルモン値の低下と一致します。甲状腺炎では、血中ホルモン値の上昇は、同位元素の吸収低下とTSH値の正常または低下を伴います。

甲状腺機能低下症の臨床症状がみられる場合、自己免疫性甲状腺炎を除外する必要があります。これは、この疾患の特徴である高力価の抗甲状腺小体を特定するのに役立ちます。亜急性甲状腺炎では、数百を超えない力価の抗チログロブリン抗体が検出されることがあります。自己免疫性甲状腺炎では、血中の甲状腺ホルモン濃度の低下は、TSH濃度の上昇と甲状腺による同位体の吸収低下と一致します。亜急性甲状腺炎では、TSH濃度の上昇は、ヨウ素吸収の増加を伴います（回復期）。穿刺生検も適応となります。特徴的な形態学的変化により、より正確な診断が可能になります。

局所性および局所性亜急性甲状腺炎では、甲状腺葉の一部が侵され、触診で痛みを伴う圧迫として確認されます。このタイプの甲状腺炎は癌との鑑別が必要です。どちらの疾患も、臨床症状（痛み、照射点、大きさ、密度）からでは暫定的な診断すら下せません（過去のウイルス感染の既往歴は貴重な情報源となります）。追加の検査方法としては、患者を直立させた状態で甲状腺葉の下極に造影剤を注入する間接甲状腺リンパ造影検査が挙げられます。

60分後、甲状腺の造影検査が行われます。甲状腺炎のX線検査では、腺のパターン構造の変化が特徴的で、粗い顆粒と断裂した小柱の形をとります。甲状腺炎では24時間後に所属リンパ節の造影検査が行われますが、癌ではリンパ節が閉塞しています。S. Yu. Serpukhovitin氏によると、甲状腺リンパ造影検査のデータは症例の93%で組織学的検査の結果と一致しています。穿刺生検も適応となりますが、これについてはコンセンサスが得られていません。

しかし、ほとんどの著者はこの診断法を支持しています。甲状腺癌の特異的マーカーは、血中チログロブリン値の上昇です。しかし、その判定法はどこでも利用できるわけではありません（髄様癌の場合、そのようなマーカーは血中カルシトニン値の上昇です）。技術的な問題がある場合は、グルココルチコイドによる診断治療が推奨されます。プレドニゾロンを1日40～60mg服用しても2週間以内に効果が見られない場合は、甲状腺の炎症性圧迫の原因が疑われ、穿刺生検が適応となります。

処理 亜急性ドケルバン甲状腺炎。

亜急性甲状腺炎の治療は保存的です。抗生物質の処方は病因学的に根拠がありません。最も速い効果は、最適な抗炎症作用の用量（プレドニゾロン1日30〜40 mg）でグルココルチコイドを処方することで得られます。治療期間は、ESRを正常化し、疼痛症候群を解消するのにかかる時間によって決定されます。実践が示すように、1日おきに薬を処方することは効果が低く、比較的短い治療コース（1.5〜2か月）では、患者の下垂体と副腎の間の正常な関係が破壊されず、薬を徐々に中止しても副腎機能不全の症状は観察されません。グルココルチコイドの投与量は、ESRの制御下で減量されます。ESRが加速する場合は、以前の投与量に戻す必要があります。グルココルチコイドの代わりに、サリチル酸またはピラゾリドン薬が適応となります。グルココルチコイドとの併用は、これらの物質が胃粘膜に潰瘍形成作用を持つこと、そしてグルココルチコイドの抗炎症作用がサリチル酸塩よりも強いことから、正当化されません。甲状腺機能亢進症期におけるメルカゾリルの使用は不適切です。甲状腺中毒症は、既に合成されたホルモンが血中へ急速に移行することによって引き起こされますが、メルカゾリルはそれらの生成を抑制するからです。

頻脈を抑制し、末梢におけるT4の不活性型T3への転換を促進するβ遮断薬の処方が推奨されます。β遮断薬の投与量は通常40～120mg/日で、治療期間は約1ヶ月です。血中甲状腺ホルモン濃度が低下した場合の投与は、甲状腺機能低下症の顕著な臨床症状がある場合にのみ適応となります。1日投与量は通常、チロジン0.1gを超えず、治療期間は3～4週間です。

この病気は再発しやすく、グルココルチコイド治療期間は4～6ヶ月に及ぶこともあります。この場合、患者はグルココルチコイド過剰摂取の症状（体重増加、顔の丸み、ストレッチマーク、血圧上昇、高血糖）を呈することがあります。グルココルチコイド療法を6～8ヶ月以内に中止できない場合は、対応する腺葉の切除という外科的治療が適応となります。

サリチル酸塩単独療法では、1日2.5～3gの用量で治療を行うことができます。ただし、効果の発現はグルココルチコイドに比べて遅くなります。サリチル酸塩を使用する際の必須条件は、1日を通して均一に分布することです。

結果が陽性の場合、グルココルチコイドの投与量を最小維持量（通常はプレドニゾロン 10 mg/日）まで減らし、その後ナプロシン、アスピリン、またはレオピリンを追加し、プレドニゾロンを 3 日ごとに半錠に減らします。

予測

亜急性ド・ケルバン病の予後は良好です。患者の就労能力は通常1.5～2ヶ月以内に回復します。発症から2年間は外来で経過観察が必要です。