小児のびまん性中毒性甲状腺腫

びまん性中毒性甲状腺腫（同義語：バセドウ病）は、甲状腺を刺激する抗体が生成される臓器特異的な自己免疫疾患です。

ICD-10コード

E05.0 びまん性甲状腺腫を伴う甲状腺中毒症。

びまん性中毒性甲状腺腫の原因

甲状腺刺激抗体は甲状腺細胞上のTSH受容体に結合し、通常はTSHによって引き起こされるプロセス、すなわち甲状腺ホルモンの合成を活性化します。これにより、中枢神経系の調節を受けない自律的な甲状腺活動が始まります。

この疾患は遺伝的に決定されると考えられています。甲状腺刺激抗体の産生は、抗原特異的な細胞抑制の欠陥に起因することが知られています。感染症やストレスは、甲状腺刺激免疫グロブリンの形成を誘発する因子となる可能性があります。ほとんどの患者で、長時間作用型甲状腺刺激因子が検出されます。

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びまん性中毒性甲状腺腫の病因

甲状腺ホルモンの過剰は、細胞内の呼吸とリン酸化の分離を招き、熱産生とグルコース利用率の増加、糖新生と脂肪分解の活性化を引き起こします。異化過程が激化し、心筋、肝臓、筋組織のジストロフィーが進行します。グルココルチコイドと性ホルモンの相対的欠乏が起こります。

病気の進行には3つの段階があります。

• I. 前臨床段階。抗体が体内に蓄積し、臨床症状は現れません。
• II. 甲状腺機能正常期。甲状腺の過形成が徐々に進行しますが、血中の甲状腺ホルモンは正常値を超えません。
• III. 甲状腺機能亢進期には、甲状腺への形態学的リンパ球浸潤、免疫反応、細胞溶解が伴い、臨床症状が現れる。

びまん性中毒性甲状腺腫の症状

症状には3つのグループがあります。

• 局所症状 - 甲状腺腫;
• 甲状腺ホルモンの過剰産生に関連する症状。
• 併発する自己免疫疾患によって引き起こされる症状。甲状腺は著しく腫大しており、通常は診察で腫大が顕著に確認できます。触診では、甲状腺は密集しており、甲状腺の上部で血管雑音が聴取されます。

甲状腺中毒症による症状は、数ヶ月かけて徐々に悪化します。患児は泣き言を言い、情緒不安定になり、イライラし、睡眠障害を呈します。診察では、滑らかでベルベットのような肌が目立ち、特にまぶたの周辺に色素沈着が見られることがあります。発汗量が増加し、筋力低下がしばしば見られます。食欲は増進しますが、同時に体重は徐々に減少します。指の震えや運動活動の増加が見られます。安静時の頻脈と脈拍血圧の上昇が特徴的です。頻便が認められ、肝腫大が認められることもあります。女児では無月経が観察されます。

交感神経緊張症は、グレーフェ症状（下を向いたときに虹彩の上の強膜が露出する）、モービウス症状（眼球の輻輳が弱くなる）、フォン・ステルワグ症状（まばたきがほとんどなくなる）、ダルリンプル症状（眼の隙間が大きく開く）などの眼症状の出現を引き起こします。

頻脈の重症度に応じて、甲状腺中毒症は次の 3 つの程度に分類されます。

• ステージ I - 心拍数は 20% 以下増加します。
• II 度 - 心拍数は 50% 以下増加します。
• ステージ III - 心拍数が 50% 以上増加します。

甲状腺中毒症に関連する自己免疫疾患には、内分泌眼症、脛骨前粘液水腫、糖尿病、若年性多発性関節炎などがあります。内分泌眼症は、びまん性中毒性甲状腺腫で最もよく見られます。これは、外眼筋膜に対する抗体の形成と、そのリンパ球浸潤によって引き起こされ、それが眼球後組織にも及んでいます。その結果、浮腫、眼瞼の色素沈着、眼球突出が起こります。

びまん性中毒性甲状腺腫の合併症

治療せずに放置すると、甲状腺中毒性クリーゼを発症する可能性があります。これは、発熱、運動不穏または無関心、嘔吐、急性心不全の兆候、そして昏睡を伴います。

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びまん性中毒性甲状腺腫の診断

診断は臨床データと血中甲状腺ホルモン濃度の測定に基づいて行われます。以下の変化が認められます。

• 血清中_のT3およびT4が上昇し、TSHが患者の70％で減少します_。
• T3 は上昇、T4_は正常、TSH は低下 - 患者の 30% で発生。
• 血清中のTSH受容体に対する抗体;
• 血清中のコレステロールとベータリポタンパク質の含有量が減少します。
• 臨床血液検査における相対的リンパ球増多;
• 血清中のイオン化カルシウム濃度の上昇。
• ECG - 頻脈、歯の電圧の上昇。

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鑑別診断

頻脈と感情の興奮が断続的である栄養血管性ジストニアとの鑑別診断を行う必要があります。

甲状腺機能亢進症は、他の甲状腺疾患を併発することもあります。これには、急性化膿性甲状腺炎、亜急性甲状腺炎、自己免疫性甲状腺炎、機能的活動性甲状腺結節などが含まれます。

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びまん性中毒性甲状腺腫の治療

治療の目標は、甲状腺機能亢進症の症状を解消し、甲状腺ホルモンのレベルを正常化することです。薬物療法と外科的治療が用いられます。初期治療は、甲状腺機能亢進症を抑制する薬剤の使用に基づいています。チアマゾールは1.5～2.5年間処方されます。チアマゾールの開始用量は、甲状腺中毒症の重症度に応じて、1日0.5～0.7 mg / kgで、3回に分けて投与します。10～14日ごとに、用量は維持用量まで減らされます。維持用量は初期用量の50％です。ほとんどの患者では、チアマゾールによるチロキシン分泌の阻害が甲状腺機能低下症と血中TSHレベルの上昇につながります。この点で、治療開始後 6 ～ 8 週間は、甲状腺機能正常状態を維持し、TSH の甲状腺腫誘発作用を防ぐために、甲状腺機能亢進薬の使用とレボチロキシンナトリウムの処方を組み合わせることをお勧めします。

抗甲状腺薬に対する不耐性、保存的治療の無効、および甲状腺に結節が存在する場合には、甲状腺亜全摘出術が適応となります。

びまん性中毒性甲状腺腫の予後

1年半以上の薬物治療後、患者の50%で寛解が認められます。寛解した患者の半数で甲状腺中毒症が再発します。寛解の証拠は、血中の甲状腺刺激自己抗体の消失です。びまん性中毒性甲状腺腫の患者における個々の予後は、自己免疫性甲状腺病変の重症度に依存し、使用する抗甲状腺薬には依存しません。チアマゾールとレボチロキシンを長期間併用し、チオナミドの投与中止後もレボチロキシン療法を継続することで、甲状腺中毒症の再発の可能性を低減できます。