複視：両眼、単眼

１つの物体を見て２つ（垂直面または水平面内）見る視覚障害は、複視（ギリシャ語のdiploos（二重）とops（目）に由来）と定義されます。[ 1 ]

疫学

臨床研究によると、複視の89%は両眼性複視です。3～15%の症例では、巨細胞性動脈炎が主な原因です。

重症筋無力症および進行性核上性麻痺の患者の 50 ～ 60% に複視が観察されます。

片眼のみに複視が生じる症例の約11%は、顔面外傷、甲状腺疾患、または加齢に伴う眼科的疾患が原因です。また、ほぼ同数の患者において、この視覚障害は眼球運動制御の高次メカニズムの機能不全によって発生します。

原因 複葉

専門家はこの視覚障害の主な原因を以下のように挙げています [ 2 ] 。

• 水晶体（白内障）または硝子体の濁り、網膜または虹彩の損傷、角膜異常（円錐角膜） 、屈折異常（特に、未矯正乱視）、場合によってはドライアイおよび涙液膜減少、ならびに眼窩の特発性炎症または腫瘍といった眼科的問題。
• 眼球の可動性と位置の固定を確保する 1 つまたは複数の外眼筋 (動眼筋) の動きが制限される状態。重症筋無力症による筋力低下、および麻痺/麻痺の結果として発生します。

脳神経、脳幹、脱髄疾患（脊髄炎、多発性硬化症、ギランバレー症候群）の損傷は、眼筋を支配する脳神経 [ 3 ] が障害されると複視を引き起こす可能性があります。複視は、進行性核上性麻痺、パーキンソン病、そしてパリノー症候群に見られるような自律神経系の構造の損傷において、中枢神経系（脳幹と基底核）の退行性変化の症状の一つです。

外傷性複視は、ほとんどの場合、顔面への打撃や眼窩（眼窩底）の骨折後に発生し、下直筋（m. rectus inferior）の神経支配障害につながる第3脳神経の損傷に関連しています。

脳血管障害により、脳卒中（出血性脳卒中（脳内出血）または虚血性脳卒中（脳梗塞））後に複視が発生します。血管起源複視は、大動脈およびその分枝の肉芽腫性炎症（巨細胞性動脈炎）や頭蓋内動脈瘤の症例で発症します。

糖尿病や自己免疫性慢性甲状腺炎などの甲状腺疾患に伴う複視は、内分泌眼症における複視とみなされます。前者の場合、原因は動眼神経の不完全麻痺、すなわち糖尿病性眼筋麻痺（眼筋麻痺）です。また、甲状腺炎では、眼窩筋漏斗部の組織の肥大と眼球突出が認められます。

頸椎骨軟骨症における複視は、頸椎の椎間板の変形、椎骨動脈の圧迫による内腔の狭小化、および神経組織の栄養状態の悪化によって説明されます。

アルコール性複視はアルコール性多発神経障害の一部であると考えられています。慢性のアルコール依存症の人の体内でチアミン（ビタミン B1）が重篤に欠乏すると、いわゆるウェルニッケ脳症を引き起こし、脳幹と脳の第 3 神経対が影響を受けます。

白内障、緑内障、斜視、網膜剥離などの眼科手術後、外眼筋の損傷により複視が発生することがあります。

なぜ子供は複視になるのでしょうか？まず第一に、潜在性斜視（外斜位）が原因です。出生時または生後数年間の視線のずれは、複視を伴わない場合もありますが、発達中の子供の中枢神経系が、ずれた方の目で知覚される像を抑制することができるため、複視を伴わない場合もあります。この場合、その目の視力低下のリスクがあります。

斜視と複視がいつ、なぜ併発するのかについては、以下の出版物をご覧ください。

• 同時性斜視
• 麻痺性斜視

複視は、アーノルド・キアリ症候群、デュアン症候群、ブラウン症候群など、小児の遺伝的に決定される多くの症候群で観察されます。

さらに、複視の発生は、麻疹ウイルス（麻疹モルビリウイルス）による脳組織（皮質下ニューロン）の損傷の結果である可能性があり、亜急性硬化性全脳炎の発症につながります。

こちらもお読みください –複視を伴う眼球運動障害

危険因子

リスク要因には以下が含まれます:

• 滑車神経麻痺、脳圧上昇、頸動脈海綿静脈洞瘻の形成を伴う頭蓋脳外傷。
• 目の打撲や怪我;
• 脳の膜の炎症（髄膜炎）
• 慢性動脈性高血圧（脳卒中の発症の危険性がある）
• 糖尿病;
• 甲状腺中毒症またはびまん性中毒性甲状腺腫（バセドウ病）における甲状腺ホルモン値の上昇。
• 帯状疱疹（脳神経節の水痘帯状疱疹ウイルス病変を伴う帯状疱疹）
• 脳内腫瘍および顎顔面腫瘍（嚢胞性腫瘍を含む）
• 先天性（症候群性）骨異形成症における顔面頭蓋の解剖学的異常および頭蓋縫合早期癒合症の眼症状。

病因

眼球運動は、視覚刺激を網膜黄斑の中心窩へと移動させ、動く物体や頭の動きの際に中心窩を注視状態に維持します。これらの運動は、眼球運動神経と脳幹の核、前庭構造、そして外眼筋からなる眼球運動系によって行われます。

複視の発症メカニズムを考える場合、外眼筋の機能に関与する神経の損傷を伴う核性眼球運動障害および核下性眼球運動障害の可能性を考慮する必要があります。

• 動眼神経(III 対 - 眼球運動神経)、[ 4 ]
• 滑車神経(IV ペア - 滑車神経)、[ 5 ]
• 外転神経(VI ペア - 外転神経)。

それらはすべて脳幹または橋からくも膜下腔へ入り、下垂体両側の静脈血で満たされた海綿静脈洞に合流します。そして、これらの海綿静脈洞から神経は互いに隣接して上眼窩裂へと走り、そこからそれぞれの神経は「その」筋肉へと伸び、神経筋接合部を形成します。

そのため、複視を引き起こす病変は、これらの神経の全長にわたって、周囲の構造を含めて存在する可能性があり、また外眼筋の病変や神経筋接合部の機能不全（筋無力症の特徴）も存在する可能性がある。[ 6 ]

複視の病因において、核上性（核上性）眼球運動障害も重要な役割を果たします。これは、大脳皮質、中脳の前部および上丘、小脳にある動眼神経核のレベルより上の損傷によって発生します。これらには、緊張性眼偏向、衝動性眼球運動（高速）および平滑追跡運動（注視の固定段階間で両眼が同時に動く運動）の障害が含まれます。複視では、視覚の焦点合わせが障害され、輻輳（視軸の輻輳）が欠如し、発散（視軸の分離）が欠如し、融合異常（両中心窩融合）（対応する網膜像からの視覚刺激が単一の視覚知覚に統合される）がみられます。

複視の病因については、「なぜ二重に物が見えるのか、どうすればいいのか？」という出版物でさらに詳しく説明されています。

フォーム

複視には様々な種類があります。視軸がずれている場合、片目を閉じると複視は消えますが、眼科的問題（水晶体、角膜、網膜の病変）がある場合は、片目で見ているときに複視が生じる単眼複視が観察されます。しかし、原因を問わず単眼複視の患者は、患側の目を閉じると、一つの像しか見えません。

両眼複視（両眼複視）は、両眼で受け取る像が完全に一致せず、互いにずれている場合に起こります。このようなずれは、脳卒中による血管損傷の結果として突然発生する場合があり、頭蓋動眼神経の圧迫損傷では病状が徐々に進行するのが典型的です。この場合、片目を閉じると像は二重に見えなくなります。

複視は、変位面に応じて、垂直、水平、傾斜（斜視およびねじれ）になります。

垂直面の複視（垂直複視/下方視複視）は、上斜筋（m.obliquus superior）を支配する滑車神経（IV）の麻痺または損傷によって起こります。筋無力症、甲状腺機能亢進症、眼窩内に限局した腫瘍、核上性病変でよく見られます。また、眼窩が損傷している場合は、副鼻腔内の陰圧が眼窩の下壁に圧迫効果をもたらし、眼の下直筋を捕らえることで、垂直複視が生じ、患眼を上に上げること、つまり下方を見ることができなくなります。しかし、外転神経（VI）の損傷は、側方視複視を引き起こします。

パーキンソン病や多発性硬化症の多くの患者が罹患する水平複視の特徴は、近くにある物体を長時間観察した後にのみ現れることです。このタイプの複視の原因は、ほとんどの場合、第6神経の麻痺と外直筋（m. rectus lateralis）の神経支配障害に関連しており、内斜視（輻輳性斜視）につながります。高齢者では開散不全、子供と大人では近くの物体に焦点を合わせるときに目を揃えることができない特発性障害（輻輳不全）、外側延髄症候群（脳幹にある中間神経束（眼球運動の調整を担う）の損傷、およびそれに伴う側方注視の障害）を伴います。核間性眼筋麻痺。

斜視および捻転複視（斜視を伴う複視）は、上直筋および下直筋の麻痺、外側延髄症候群、原発性眼窩腫瘍、動眼神経（III）ニューロパチー、パリノー症候群、またはミラー・フィッシャー症候群を伴います。このような複視の患者は、頭部が反対側に傾きます。

一過性複視（間欠性）は、脱力発作、アルコール中毒、特定の薬剤の使用、脳震盪などの頭部外傷を伴った患者に発生します。また、持続性複視（両眼性）は、黄斑または中心窩の変位、第3頭蓋神経の単独損傷、または第4頭蓋神経の非代償性先天性麻痺を伴った患者に発生します。

融合障害（中心感覚と末梢感覚の融合、つまり両眼からの像が 1 つに結合されるプロセス）に関連する複視は、感覚性複視として定義されます。

両目の水平軸が一致しない場合、左目と右目の像が「入れ替わる」ことがあり、これを両眼交差複視といいます。

合併症とその結果

複視自体の主な合併症は、患者が感じる不快感と、多くの動作（例えば、車の運転や精密動作を必要とする動作）が不可能になることです。もちろん、複視を引き起こす病態には、それぞれ独自の合併症や結果が伴います。

複視と障害。両眼に重度の矯正不可能な複視がある場合、作業能力が著しく低下し、障害につながる可能性があります。

診断 複葉

複視の診断には、徹底した病歴聴取と臨床検査が必要です。眼科検査と眼球運動検査（ヘス・スクリーン検査を用いた眼球運動検査）を実施し、両眼の内外回転範囲を客観的に評価します。

単眼複視の場合は屈折検査と閉塞検査が必須です。

その他の機器による診断、特に眼底検査、屈折測定、眼窩のレントゲン撮影、脳の磁気共鳴画像法（MRI）も使用されます。

検査としては、一般血液検査、C反応性タンパク質検査、甲状腺ホルモンレベル検査、各種自己抗体検査などが行われます。また、脳脊髄液検査や涙液と結膜塗抹標本の細菌培養も行われます。[ 7 ]

複視の患者の場合、鑑別診断とは視覚障害の特定の原因を探すことを意味します。

処理 複葉

複視の治療は、その原因によって異なります。例えば、輻輳不全に伴う一時的な両眼複視の場合は、眼鏡による複視矯正が用いられます。複視にはプリズム眼鏡が使用されます。プリズム眼鏡とは、眼鏡のレンズに取り付けられたフレネルプリズムと呼ばれる薄い透明なプラスチックシートで、角張った溝がプリズム効果（眼に入る像の方向を変える効果）を生み出します。[ 8 ]、[ 9 ]

眼帯または閉塞レンズ付きの眼鏡を使用します。

弱くなった外眼筋を回復させるために、より強い眼筋にボトックス（ボツリヌス毒素）を注入することが出来ます。[ 10 ]

カシュチェンコによると、複視には視力矯正訓練が処方されており、眼の融合反射を回復させるのに役立ちます。詳細は「斜視 - 治療」という出版物に記載されています。

ドライアイには、複視用の点眼薬が使用されます。また、外傷後の眼内出血や脳卒中における急性脳血管障害の場合には、複視用のメチルエチルピリジノール塩酸塩オフタレクまたはエモキシピンを含む点眼薬が処方されることがあります。

外科的治療は白内障、進行した円錐角膜、網膜損傷、黄斑線維症の除去に用いられ、複視の手術は眼窩または脳の腫瘍の除去、眼窩骨折、甲状腺の問題がある場合に行われます。[ 11 ]

詳しい情報は資料をご覧ください -複視の治療

防止

複視の原因と危険因子は多岐にわたるため、予防は困難であり、多くの場合、予防は不可能です。しかし、この視力障害につながる疾患を適切な時期に治療することで、良好な結果が得られる可能性があります。

予測

複視の予後は個人差があり、複視を引き起こす根本的な病状に完全に左右されます。