斜視 - 何が起こっているのか？

斜視に対する感覚適応

小児の視覚感覚系は、抑制と網膜対応異常という2つのメカニズムを通じて、病的な状態（錯乱と複視）に適応することができます。これらの発生は、6～8歳までの小児における視覚系の発達過程の可塑性と関連しています。斜視のある成人が、2番目の像を無視して複視を起こさないことは稀です。

抑制は、両眼を開いた状態で、視覚皮質が片方の眼から入ってくる像を能動的に抑制するときに起こります。抑制の刺激としては、複視、錯乱、乱視や不同視による焦点のぼけなどが挙げられます。臨床的には、抑制は以下のように分類されます。

• 中心抑制と周辺抑制。中心抑制では、偏向眼の中心窩からの像が抑制され、混乱を回避します。一方、複視は周辺抑制によって解消され、偏向眼の周辺網膜からの像が抑制されます。
• 片眼性または交互性。優位眼からの像が偏位眼（または非偏位眼）からの像を支配し、偏位眼の像が常に抑制されている場合、抑制は単眼性です。このタイプの抑制は弱視の発症につながります。抑制が交互性（つまり、片方の眼ともう一方の眼からの像が交互に抑制される）の場合、弱視は発症しません。
• 必須抑制と任意抑制。任意抑制は、目の位置が間違っている場合にのみ発生します。必須抑制は、目の位置に関係なく一定です。

網膜対応異常とは、対応していない網膜要素が共通の主観的視覚方向を必要とする状態です。つまり、固視眼の中心窩が偏向眼の中心窩外要素と対になっています。網膜対応異常は、斜視に対する積極的な感覚適応（抑制とは対照的）であり、外斜視の存在下で限られた融合を伴うある程度の両眼視力を維持します。網膜対応異常は、小角度内斜視で最も一般的であり、調節性斜視では角度の不一致のため、大角度では網膜像の分離のためまれです。外斜視でも、間欠的な偏向が頻繁に起こるため、網膜対応異常はまれです。斜視が発生すると、次のことが起こります。

• 混乱を排除するために、目を細める目の中心窩が抑制される。
• 複視は、対応しない網膜要素が同じ像を受け取るために発生します。
• 複視を避けるために、目を細めた目の周辺抑制現象や異常な網膜対応が発生します。
• 抑制が起こると両眼弱視になります。

異常な網膜対応が損なわれることで生じる欠点は、斜視を外科的に矯正しても、患者は正常な網膜対応を獲得できず、両眼視力を回復しようとする際に斜視の角度が回復してしまう可能性があることです。

斜視に対する運動適応

これは頭位の変化として現れ、抑制現象のない成人、または両眼視力が良好な可能性のある小児に発生します。斜視では、頭位を強制的に変化させることで両眼視力を維持し、複視を解消します。頭は障害された筋肉の作用域に向けられ、視線は障害された筋肉の作用域から可能な限り反対側に向けられます（眼球を回すことができない側に頭を向ける）。

水平偏位は、顔が左に向くことで特徴付けられます。例えば、眼球を左に向ける水平筋の1つが麻痺している場合、顔を左に向けることで、この方向への動きの不足を補うことができます。

眼瞼垂直偏位は、顎が上がったり下がったりする症状です。挙筋の1つが弱くなると、顎が上がり、相対的に眼球が下がります。

捻転偏位は、頭部が右肩または左肩に向かって傾くことを特徴とします。例えば、左眼の上斜筋（内斜筋）が麻痺すると、左眼は外転した状態になります。頭部を右肩に向かって傾けることで、左眼の偏位を効果的に補正できます。

一般的に、頭部の傾きは垂直偏位を伴います。下斜視における眼球への傾きは、垂直偏位ではなく、付随する（ただしそれほど顕著ではない）回旋偏位によって決まります。