巨大細胞性動脈炎

巨細胞性動脈炎は、大動脈とその主要枝、特に頸動脈の頭蓋外枝に生じる肉芽腫性炎症であり、しばしば側頭動脈も侵されます。この疾患は通常50歳以上の患者に発症し、しばしばリウマチ性多発筋痛症を合併します。

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疫学

巨細胞性動脈炎は主にコーカサス人種に発症します。発症率は50歳以上の10万人あたり0.5人から23.3人と幅広く、高齢層で増加が見られます。女性の方が男性よりわずかに多く発症します（3:1の比率）。この疾患は、南半球よりも北欧やアメリカ（特にスカンジナビアからの移民）で多く見られます。

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巨細胞性動脈炎はどのように発症するのでしょうか?

巨細胞性動脈炎は急性に発症することもあり、患者は病気の発症日時をはっきりと記録できますが、ほとんどの場合、病気の症状は徐々に現れます。

この病気の体質的兆候としては、発熱（亜熱性および発熱性）（これは長期間にわたってこの病気の唯一の症状となることが多い）、多量の発汗、全身の衰弱、食欲不振、体重減少（数か月間で最大 10 kg 以上）、および憂鬱などがあります。

血管障害は、動脈床における血管の局在に依存します。側頭動脈が侵されると、前頭部および頭頂部に限局した持続性かつ急性に発症する激しい両側性頭痛、頭皮に触れると痛み、側頭動脈の腫脹、浮腫、拍動の弱化がみられます。後頭動脈が侵されると、頭痛は後頭部に限局します。

上顎動脈の病変は、咀嚼筋の「間欠性跛行」、原因不明の歯痛、または舌の「間欠性跛行」（舌動脈に限局する場合）を引き起こします。外頸動脈の変化は、顔面浮腫、嚥下障害、聴力障害を引き起こします。

眼球および眼筋に血液を供給する動脈の炎症は、しばしば不可逆的な視力障害を引き起こす可能性があり、これがこの疾患の初期症状です。虚血性脈絡網膜炎、角膜浮腫、虹彩炎、結膜炎、上強膜炎、強膜炎、前部虚血性視神経症などが報告されています。一過性の視力障害（一過性黒色腫）と複視は非常によく見られます。巨細胞性動脈炎の最も深刻な初期合併症は失明です。

大動脈（主に胸部）および大動脈の病理学的変化（動脈瘤）や、組織虚血の症状が発生します。

リウマチ性多発性筋痛症は患者の 40 ～ 60% に発生し、5 ～ 50% では側頭動脈の生検中に炎症過程の兆候が検出されます。

関節損傷は、高齢者の関節リウマチを彷彿とさせる対称性の血清陰性多発性関節炎（主に膝、手首、足首の関節が侵され、まれに近位指節間関節や中足指節関節が侵される）または単関節少関節炎の形で発生します。

上気道病変の様々な症状は患者の10%に現れ、これが本疾患の初期兆候となる場合があります。発熱を背景とした乾性咳嗽が主です。胸痛や喉の痛みはそれほど一般的ではありませんが、胸痛や喉の痛みは比較的稀です。喉の痛みはしばしば顕著で、外頸動脈の枝、主に上咽頭動脈の損傷によって引き起こされると考えられています。炎症性変化が肺に直接影響を及ぼすことは稀で、そのような症例は散発的に報告されているのみです。

巨細胞性動脈炎をどのように認識しますか?

巨細胞性動脈炎を反映する最も重要な臨床検査所見は、赤沈（ESR）とCRP（Cross-Protein Resonance：CRP）の顕著な上昇です。しかし、ESR値が正常の患者もいます。より感度の高い活動性の指標は、CRPとIL-6の濃度上昇（6pg/ml以上）です。

高解像度超音波では、炎症性血管病変と動脈硬化性血管病変を区別することはできません。MRIでは、胸部大動脈の炎症性変化や動脈瘤の形成を検出できます。

肺のX線写真およびCT検査では、基底層間質線維化、肺動脈パターンのびまん性網状変化、多発性結節、および胸部大動脈瘤が明らかになった。呼吸器病変の臨床徴候を有するものの、X線学的変化が認められない患者の気管支肺胞洗浄液検査の結果、CD4陽性リンパ球優位のTリンパ球性肺胞炎の徴候が明らかになった。

巨細胞性動脈炎の診断は、ARA（慢性骨髄性白血病学会）の分類基準に基づきます。50歳以上の患者で、重度の頭痛、視力障害、リウマチ性多発筋痛の症状、赤沈値の著しい上昇、貧血を呈する場合には、本疾患を疑うべきです。診断を確定するためには、側頭動脈の生検を行うことをお勧めします。しかし、巨細胞性動脈炎では局所的な分節性血管病変がしばしば発生するため、生検結果が陰性であっても本疾患を完全に除外することはできません。また、このことはグルココルチコステロイドを処方しない根拠にはなりません。

鑑別診断

巨細胞性動脈炎の鑑別診断は、リウマチ性多発筋痛および大血管損傷の症状を伴う幅広い疾患と併せて行われます。これらの疾患には、高齢者における関節リウマチおよびその他の炎症性関節疾患、肩関節損傷（肩甲上腕関節周囲炎）、炎症性筋疾患、悪性腫瘍、感染症、甲状腺機能低下症（自己免疫性甲状腺炎）、パーキンソン病、全身性アミロイドーシス、動脈硬化性血管病変が含まれます。

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巨細胞性動脈炎はどのように治療するのですか?

巨細胞性動脈炎が疑われ、他の疾患（腫瘍など）が除外されている場合は、失明や内臓への不可逆的な損傷を防ぐために、グルココルチコステロイドによる治療を直ちに開始する必要があります。

グルココルチコステロイドは、巨細胞性動脈炎の主な治療方法です。プレドニゾロンは、ESRが正常化し症状が消えるまで、40〜60 mg /日の用量で数回に分けて使用されます。2週間ごとに2.1 mg /日ずつ減量して20 mg /日に達し、その後2週間ごとに10％減らして10 mg /日とし、その後4週間ごとに1 mg減量します。視力障害や大血管の損傷がない場合は、プレドニゾロンの適切な開始用量は20 mg /日未満です。プレドニゾロンの用量を減らす過程で、症状の動態を注意深く監視し、最初の3か月間は4週間ごとにESRを監視し、治療終了後12〜18か月間は12週間ごとに監視します。

巨細胞性動脈炎の重症例では、グルココルチコイドの用量を60～80mg/日に増量するか、メチルプレドニゾロンによるパルス療法を実施した後、維持用量のプレドニゾロン20～30mg/日に移行するか、メトトレキサート（15～17.5mg/週）を治療に追加する。メトトレキサートを処方する際には、その背景にある肺臓炎の発症の可能性を考慮する必要がある。

治療期間は患者ごとに個別に判断されます。プレドニゾロンを1日2.5mgの用量で6ヶ月間服用し、臨床症状が認められない場合は治療を中止できます。アセチルサリチル酸を1日100mgの用量で服用すると、失明や脳血管障害のリスクが軽減されます。

巨細胞性動脈炎の予後はどのようなものですか?

一般的に、巨細胞性動脈炎の患者の予後は良好で、5年生存率はほぼ100%です。しかし、この疾患には様々な合併症、特に眼の動脈の損傷を発症する深刻なリスクがあり、視力の一部または全部を失う可能性があります。