眼球運動研究

眼球運動検査には、眼球運動制御の評価とサッカード運動の評価が含まれます。

1. これらのバージョンは、8つの偏心視線位置で評価されます。通常、患者は角膜反射を評価できる物体（ペンまたは懐中電灯）を追従します。これらの方向への動きは、自発的、聴覚的、または「人形の頭」動作によって誘発できます。
2. 片眼または両眼の筋可動性が制限されている場合、導通検査が行われます。角膜反射を正確に評価するには、懐中電灯が必要です。反対側の眼を覆い、患者は様々な視線位置で光源を追うことになります。0（完全に動く）から-1～-4までの簡単な運動評価システムで、障害の進行度を示します。

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最も近い収束点

これは両眼の注視が維持される点です。患者の頬に当てたRAF定規を用いて評価できます。対象物をゆっくりと眼の方向に動かし、片方の眼がその注視をやめて横に逸れるまで動かします（他覚的最近輻輳点）。主観的最近輻輳点は、患者が複視を訴え始める点です。通常、最近輻輳点は10cm未満です。

最寄りの宿泊施設

これは両眼の像の鮮明さが維持される点です。RAF定規を用いて評価することもできます。患者は線を固定し、焦点がぼけるまでゆっくりと近位方向に移動させます。像がぼやける距離が調節の最短距離となります。最短輻輳点は加齢とともに遠ざかり、その大きな移動は適切な光学的矯正なしでは読書に困難を伴い、老眼の兆候となります。20歳では最短輻輳点は8cmですが、50歳では46cmを超えることもあります。

融合振幅

これは、視交叉運動の効率を測る指標であり、プリズムまたはシノプトフォアを用いて研究することができます。プリズムの度数が徐々に増加するプリズムを眼の前に置くと、プリズムの基部に応じて眼は外転または内転（それぞれ内側または外側へ）し、両中心窩の固視を維持します。プリズムの度数が融像予備力を超えると、複視が生じたり、片方の眼が反対側へ偏向したりします。これが輻輳能力の限界です。

術後に複視を発症するリスクがある各患者において、融合予備力を評価する必要があります。

屈折検査と眼底検査

斜視の患者を診察する際には、黄斑瘢痕、視神経乳頭低形成、網膜芽細胞腫といった眼底病変を除外するため、瞳孔を広くした状態での眼底検査が必須です。斜視は屈折異常に起因する場合もあります。遠視、乱視、不同視、近視と斜視が併発する場合もあります。

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毛様体麻痺

斜視の最も一般的な原因は遠視です。遠視の程度を正確に評価するには、毛様体筋を最大限に麻痺（毛様体筋麻痺）させ、調節力を中和する必要があります。調節力は眼の真の屈折を覆い隠します。

シクロペントラートは、ほとんどの小児において適切な調節麻痺効果をもたらします。生後6ヶ月までは0.5%のシクロペントラートを使用し、それ以降は1%を使用します。5分間隔で2滴点眼すると、30分で眼筋麻痺が最大になり、24時間以内に調節機能が回復します。調節麻痺の程度は、患者が遠方の対象物と近方の対象物を注視した際の眼底検査によって確認します。適切な調節麻痺であれば、その差は最小限です。それでも差が残り、調節麻痺が最大に達していない場合は、さらに15分待つか、シクロペントラートを追加点眼する必要があります。

刺激や反射性流涙を防ぎ、シクロペントラートが結膜腔内に長く留まり、より効果的な毛様体麻痺を達成できるようにするために、シクロペントラートを点眼する前にプロキシメタカインなどの局所麻酔を行うことをお勧めします。

4歳未満の小児で、高度遠視または虹彩の色素が濃い場合、シクロペントラートでは効果が不十分な場合があります。アトロピン点眼薬は、軟膏を塗布するよりも簡単です。1歳未満の小児には0.5%アトロピン、1歳以上の小児には1%アトロピンを使用します。調節麻痺は3時間後に最大となり、調節は3日後に回復し始め、10日後には完全に回復します。保護者は、斜視検査の3日前から、1日3回アトロピン点眼薬を小児に投与してください。全身中毒、ほてり、発熱、または落ち着きのなさなどの最初の兆候が現れた場合は、点眼を中止し、医師の診察を受ける必要があります。

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いつ眼鏡を処方すればよいですか?

特に弱視を伴う不同遠視または不同乱視の患者の場合、著しい屈折異常はすべて矯正する必要があります。

1. 遠視。遠視の最小矯正量は、年齢と眼の位置によって異なります。2歳未満のお子様で内斜視がない場合、最小矯正量は+4Dですが、年齢が上がるにつれて遠視を+2D矯正することが適切です。ただし、内斜視がある場合は、2歳までであっても遠視を+2D矯正する必要があります。
2. 乱視。特に不同視の場合は、1D以上の円柱レンズを処方する必要があります。
3. 近視。矯正の必要性はお子様の年齢によって異なります。2歳までは、-5D以上の近視を矯正することが推奨されます。2歳から4歳までは-3Dの近視を矯正することが推奨され、年齢が上がるにつれて、遠くのものをはっきりと見ることができるようになるため、さらに軽い近視の矯正が推奨されます。

屈折の変化

屈折は年齢とともに変化するため、6ヶ月ごとに検査を受けることをお勧めします。ほとんどの子供は遠視で生まれます。2歳を過ぎると、遠視の度合いが強くなり、乱視が弱くなることがあります。遠視は6歳まで強くなることがありますが、その後（6歳から8歳の間）、思春期にかけて徐々に弱くなります。6歳未満で遠視が+2.5 D未満の子供は、14歳で正視になります。しかし、6歳未満で屈折が+4.0 Dを超える内斜視の場合、遠視の度合いが弱まる可能性は非常に低く、眼鏡なしでは目の位置を正しく保つことができません。

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複視の研究

ヘステストとリーズスクリーンにより、外眼筋の機能に応じて眼球の位置を描写することができ、神経眼科的原因による麻痺性斜視と、内分泌眼症による拘束性ミオパチーまたは眼窩の破裂骨折を区別することができます。

ヘステスト

スクリーンは、濃い灰色の背景に接線グリッドを適用したものです。赤色の懐中電灯で各物体を個別に照らすことで、異なる視線位置における外眼筋を識別できます。

1. 患者はスクリーンの前の 50 cm の距離に座り、赤緑メガネをかけ（赤いメガネが右目の前にあります）、緑色の「レーザー」ポインターを渡されます。
2. 検者は、赤い「レーザー」ポインターからスクリーンに垂直の赤いスリットを投影します。このスリットは固視点として機能します。このスリットは右目にのみ見えるため、右目が固視点となります。
3. 患者は、緑色のランプの水平スリットを垂直の赤色スリットの上に置くように指示されます。
4. 正位では、視線のどの位置でも 2 つのスリットがほぼ重なり合います。
5. 次にメガネを裏返し（左目の前に赤いフィルターを付ける）、手順を繰り返します。
6. 点は直線で結ばれています。

リーススクリーン

この装置は、互いに直角に配置された2枚のすりガラススクリーンで構成されており、両面平面鏡によって2つの視野が分割されています。各スクリーンの裏面にはグリッドが配置されており、スクリーンに照明が当てられた場合にのみ表示されます。検査は、左右の眼を別々に固視して行います。

1. 患者は照明のないスクリーンの前に座り、鏡に映った点を見つめます。
2. 検査者は患者がマークすべきポイントを指示します。
3. 患者は、照明のないスクリーン上の点をポインターでマークし、検査官が示した点の隣にその点を認識します。
4. すべてのポイントがプロットされると、患者は別のスクリーンの前に座り、手順が繰り返されます。

解釈

1. 2 つのスキームを比較します。
2. 図中の減少は筋肉麻痺（右目）を示しています。
3. 計画の拡大 - この目（左目）の筋肉の機能亢進へ。
4. 図中の最大の収縮は、麻痺した筋肉（右目の外側の筋肉）の主な作用方向を示しています。
5. 筋肉の最大の拡張は、対になった筋肉（左目の内直筋）の主な作用方向で起こります。

時間の経過による変化

経時的な変化は予後予測の指標となります。例えば、右眼の上直筋麻痺の場合、ヘステストのパターンは、麻痺側の筋の機能低下と、対となる筋（左下斜筋）の機能亢進を示します。これらのパターンの違いから、診断に疑問の余地はありません。麻痺した筋の機能が回復すれば、両方のパターンは正常に戻ります。しかし、麻痺が持続する場合、パターンは以下のように変化することがあります。

• 同側拮抗筋（右眼下直筋）の二次拘縮は、図上では機能亢進として現れ、対となる筋（左眼上斜筋）の拮抗筋の二次性（抑制性）麻痺を引き起こします。これは、図上では機能低下として現れます。このため、左眼上斜筋の病変が一次性であると誤って結論づけられる可能性があります。
• 時間が経つにつれて、2 つのパターンはますます似てきて、最終的に最初に麻痺した筋肉を識別できなくなります。

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