眼の検査

患者の外部（一般）診察では、視覚器官の変化に直接的または間接的に関連する特徴が観察されます。そのため、外傷や手術後に顔面に形成された傷跡、特にまぶた、眼窩の外側と内側の角に傷跡がある場合、眼球の損傷が以前に生じた可能性が示唆されます。

額と側頭部の皮膚に水疱性の発疹が現れ、眼瞼痙攣を伴う場合、ほとんどの場合、眼球ヘルペス病変を示唆します。酒さ性角膜炎でも同様の症状がみられ、激しい痛み、眼球の刺激、角膜損傷に加えて、顔面の皮膚にも損傷が見られます（酒さ）。

正しい診断を確定するためには、一般診察において、視覚器官の病変と関連する他の部位における特徴的な外見的変化を特定することも重要です。例えば、顔面非対称（三叉神経痛と神経麻痺性角膜炎の合併）、異常な体型（短指症）、塔状頭蓋（骨頭症）または舟状頭蓋（舟状頭蓋症）、眼球突出（甲状腺中毒症）などが挙げられます。この診察段階を終えた後、医師は患者の訴えを明確にし、病歴を収集します。

苦情の分析と病歴の収集

患者の訴えを分析することで、病気の性質、すなわち急性に発症したのか、それとも徐々に進行したのかを判断することができます。同時に、多くの一般的な身体疾患に特徴的な訴えの中から、眼疾患に特有の訴えを区別することが重要です。

いくつかの訴えは特定の眼疾患の特徴的な症状であるため、暫定的な診断を下すために使用することができます。例えば、眼の中に斑点、砂、または異物があるような感覚とまぶたの重さは、角膜の病状または慢性結膜炎を示しています。また、朝のまぶたの張りに加えて結膜腔からの多量の分泌物と視力の顕著な低下のない眼の充血は、急性結膜炎、まぶたの縁の赤みとかゆみ（眼瞼炎の存在）を示しています。同時に、いくつかの訴えに基づいて、プロセスの局在を簡単に判断できます。したがって、羞明、眼瞼痙攣、および多量の流涙は角膜の損傷および疾患の特徴であり、突然の痛みのない失明は光知覚器の損傷および疾患の特徴です。しかし、このような場合、症状自体からはまだ病気の性質を判断できず、それは単なる最初の指標に過ぎません。

白内障、緑内障、網膜や視神経の病気、高血圧、糖尿病、脳腫瘍などの患者は、視力低下などの症状を訴えます。しかし、的を絞った質問（病歴や症状の明確化）によってのみ、医師は正しい診断を下すことができます。したがって、視力の段階的な低下や喪失は、ゆっくりと進行する病理学的プロセス（白内障、開放隅角緑内障、脈絡網膜炎、視神経萎縮、屈折異常）の特徴であり、視覚機能の突然の喪失は、網膜の循環障害（痙攣、塞栓症、血栓症、出血）、急性炎症プロセス（視神経炎、中心性脈絡膜炎および脈絡網膜炎）、重度の損傷、網膜剥離などと関連しています。眼球の激しい痛みを伴う視力の急激な低下は、緑内障または急性虹彩毛様体炎の急性発作の特徴です。

病歴は段階的に収集することをお勧めします。まず、病気の発症に注意を払い、患者に疑われる原因とその病態、提供された治療とその有効性について尋ねる必要があります。病気の性質（突然の発症、急性または緩徐に進行する、慢性、有害な外的要因によるものなど）を突き止める必要があります。例えば、緑内障の急性発作は、感情的な過負荷、暗い部屋での長時間の滞在、疲労、または低体温によって発生する可能性があります。血管の慢性疾患（虹彩炎、虹彩毛様体炎、脈絡網膜炎）は、低体温や免疫力の低下と関連している可能性があります。角膜の炎症性浸潤および化膿性潰瘍は、以前の外傷、低体温、一般的な感染症の後に発生します。

先天性または遺伝性の病理が疑われる場合は、小帯白内障、眼球水腫、梅毒性角膜炎、または、例えば、家族性視神経萎縮症、家族性黒内障白内障などの家族歴を明らかにします。

視覚器官の疾患の中には、職業上の危険への曝露と関連しているものもあるため、患者の労働条件や生活条件について質問することが必要です。農業従事者のブルセラ症、劣悪な労働条件で常に視覚ストレスを受けている患者の進行性近視、電気溶接工の電気眼炎などがその例です。

眼の外部検査

まず、両目の大きさが同じかどうかに注目してください。まぶたが左右対称かどうか、そして上を見上げたときにまぶたが正常に戻るかどうかも確認してください。眼瞼下垂とは、上まぶたが垂れ下がり、目を上げたときに正常に眼が下がらない状態です。結膜に炎症が起きていないか確認してください。拡大鏡で角膜を観察し、傷がないか確認してください。傷が疑われる場合は、1%フルオレセインを眼に注入して、角膜上皮の欠陥を検出してください。

外部検査は、明るい日光下または人工照明下で行われ、頭部、顔面の形状、および眼の補助器官の状態の評価から始まります。まず、眼瞼裂の状態を評価します。羞明により眼瞼裂が狭まっている、まぶたの腫れにより閉じている、著しく広がっている、水平方向に短くなっている（眼瞼裂狭窄）、完全に閉じていない（兎眼） 、不規則な形状をしている（眼瞼外反または内反、涙腺炎）、眼瞼縁の癒着部で閉じている（眼瞼癒着）などの症状が見られます。次にまぶたの状態を評価します。上まぶたが部分的または完全に垂れ下がっていること (眼瞼下垂)、まぶたの自由端の欠損 (コロボーマ)、まつ毛が眼球に向かって伸びていること (睫毛乱生)、まぶたの角の皮膚の縦のひだの存在 (内眼角化症)、毛様体縁の反転または外反などが明らかになることがあります。

結膜を検査すると、出血を伴わない重度の充血（細菌性結膜炎）、出血と多量の分泌物を伴う充血（ウイルス性結膜炎）が認められます。涙器に病変のある患者では、流涙が認められることがあります。

涙嚢または涙管の炎症では、粘液性、粘液膿性、または膿性の分泌物が検出され、涙嚢部を圧迫すると涙点から膿性の分泌物が出る（涙嚢炎）。上眼瞼外側部の炎症性腫脹と眼瞼裂溝のS字湾曲は、涙腺炎を示唆する。

次に、眼球全体の状態を評価します：眼球の欠如（無眼球）、後退（眼球陥没）、眼窩からの突出（眼球突出）、固視点からの側方偏向（斜視）、拡大（牛眼）または縮小（小眼球）、発赤（炎症性疾患または眼圧亢進）、黄色がかった（肝炎）または青みがかった（ファンデルフーフェ症候群または青色強膜症候群）、および眼窩の状態：骨壁の変形（損傷の結果）、腫れおよび追加組織の存在（腫瘍、嚢胞、血腫）など。

視覚器官の疾患は、臨床症状が多様かつ独特であることを念頭に置く必要があります。これらの疾患を認識するには、健眼と病眼の両方を注意深く検査する必要があります。検査は一定の順序で行われます。まず、眼の補助器官の状態を評価し、次に前眼部と後眼部を検査します。この場合、必ず健眼の検査と機器による検査から始まります。

眼窩および周囲組織の検査は、まず診察から始まります。まず、眼窩周囲の顔面部位を検査します。特に、眼球の位置と可動性に注意を払います。これらの変化は、眼窩における病理学的変化（腫瘍、嚢胞、血腫、外傷性変形）の間接的な兆候となる可能性があります。

眼窩内の眼球の位置を決定する際には、眼球の突出または後退の程度（眼球突出測定法）、正中線からの偏り（ストラボメトリクス）、投与圧力の影響下での眼窩内への変位の大きさと容易さ（眼窩圧測定法）などの要素が評価されます。

眼球突出量測定は、眼窩骨輪からの眼球突出（後退）の程度を評価する検査です。この検査は、ヘルテルミラー眼球突出量測定器を用いて行われます。ヘルテルミラー眼球突出量測定器は、ミリメートル単位の目盛りが付いた水平プレートで、その両側に45°の角度で交差する2つのミラーがあります。この装置は、両眼窩の外側の弧にしっかりと密着させます。この場合、下のミラーには角膜頂点が見え、上のミラーには、適用点から角膜頂点の像までの距離を示す数字が表示されます。眼球突出量測定を動的に実施するには、測定が行われた眼窩の外縁間の距離、つまり初期基準を考慮することが不可欠です。通常、眼窩からの眼球突出量は14～19 mmで、両眼の位置の非対称性は1～2 mmを超えてはなりません。

眼球突出量の測定は、通常のミリメートル定規を用いて行うこともできます。定規は、患者を横向きに頭を向けた状態で、眼窩の外縁に垂直に当てます。突出量は、角膜頂点の高さで分割して測定します。

眼窩内圧測定法は、眼窩内での眼球の変位量、または眼球後組織の圧縮性を測定する方法です。この方法により、腫瘍性眼球突出症と非腫瘍性眼球突出症を区別することができます。この検査は、特殊な装置（ピエゾメーター）を用いて行われます。ピエゾメーターは、眼窩外角と鼻梁の2つのストッパーを備えたクロスバーと、コンタクトレンズを装着した眼に装着された交換可能な重りのセットを備えたダイナモメーターで構成されています。眼窩内圧測定法は、ジカイン溶液による眼球の予備点眼麻酔後、臥位で実施されます。装置を装着・固定した後、眼球への圧力を順に増加させながら（50、100、150、200、250 g）、測定を開始します。眼球の変位量（ミリメートル単位）は、次の式で求められます：V = E0 - Em

ここで、V は再配置力が加えられている間の眼球の変位、E0 は眼球の初期位置、Em は再配置力が加えられた後の眼球の位置です。

正常な眼球は、圧力が50g増加するごとに約1.2mm移動します。250gの圧力では5～7mm移動します。

ストラボメトリとは、目を細めた時の眼球の偏角を測定する方法です。この研究は、ヒルシュバーグとローレンスによれば近似値、ゴロビンによれば非常に正確な値など、様々な手法を用いて行われます。

眼瞼は定期的な視診と触診によって検査され、その形状、まつ毛の位置と成長方向、毛様体縁、皮膚と軟骨の状態、眼瞼の可動性、眼瞼裂の幅に注意を払います。眼瞼裂の幅は平均12mmです。眼瞼裂の幅の変化は、眼球の大きさの変化、眼球の前方または後方への移動、上眼瞼の垂れ下がりと関連している場合があります。

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結膜の検査

下眼瞼の内側の結膜は、下に引っ張ると容易に外転します。患者は上を向いてください。内側と外側の縁を交互に引っ張り、眼瞼の結膜と下眼瞼移行溝を検査します。

上眼瞼をめくり上げるには、ある程度の技術が必要です。指でめくり上げ、ガラス棒または眼瞼挙上器を使用して上眼瞼移行溝を調べます。患者が下を向いた状態で、左手の親指で上眼瞼を持ち上げます。右手の親指と人差し指で上眼瞼の毛様体縁をつかみ、下前方に引きます。同時に、軟骨板の上縁を眼瞼の皮膚の下に描き込み、左手の親指またはガラス棒でその皮膚を押さえます。このとき、右手の指で眼瞼の下縁を上方に動かし、左手の親指で受け止め、まつ毛で固定して眼窩の縁に押し付けます。右手は自由に操作できます。

上眼瞼移行溝は、様々な異物が局在し、眼球に鋭い痛みや刺激を引き起こすことが多いため、下眼瞼を通して眼球を軽く押し上げる必要があります。上眼瞼移行溝を検査するより良い方法は、眼瞼挙上器を使用することです。軽く下眼瞼を引いた状態で、眼瞼挙上器の先端を軟骨の上縁の皮膚に当て、裏返して眼瞼挙上器の先端に引っ掛けます。眼瞼を外転させた後、左手の親指で眼窩縁の毛様体縁を押さえます。

正常なまぶたの結膜は淡いピンク色で、滑らかで透明、そして湿潤しています。結膜を通して、まぶたの縁に垂直な軟骨板の厚みに位置するマイボーム腺とその管が観察できます。通常、マイボーム腺からは分泌物は検出されません。指とガラス棒でまぶたの縁を挟むと、分泌物が現れます。

透明な結膜の中に血管がはっきりと見えます。

涙器の検査

涙器は視診と触診によって検査されます。上眼瞼を引いて患者が素早く内側を向くと、涙腺の眼瞼部が観察されます。これにより、涙腺の下垂、腫瘍、または炎症性浸潤を検出することができます。触診では、眼窩上角付近の涙腺の眼窩部の痛み、腫れ、圧迫の有無を確認することができます。

涙管の状態は、まぶたの位置の検査と同時に行われる検査によって判定されます。涙小管と涙湖の充満、目頭の涙点の位置と大きさ、涙嚢周辺の皮膚の状態が評価されます。涙嚢内の膿性内容物の存在は、右手の人差し指でまぶたの内側交連の下を下から上に押すことで判定されます。同時に、左手で下まぶたを引き下げ、流れ出る涙嚢の内容物を確認します。通常、涙嚢は空です。涙嚢の内容物は、涙小管と涙点から絞り出されます。涙液の生成と排出が障害されている場合は、特別な機能検査が行われます。

生徒

瞳孔は同じ大きさであるべきです。光線が目に入ったときだけでなく、近くの物体を見るときも、瞳孔は収縮するはずです（調節）。

外眼筋運動

複視の場合は特に検査が重要です。患者に、鉛筆の先が水平面と垂直面で動く様子を目で追ってもらいます。急激で極端な眼球運動は、眼振を模倣する注視を不可能にするため、避けてください。

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視力

中心視野を反映しており、視野に異常は見られません。

突然の視力喪失は深刻な症状なので、必ず視力を検査してください。理想的にはスネレン視力表を使用する必要がありますが、小さな文字の本を読むなどの簡単なテストも使用できます。病的な場合には、遠くの視力よりも近くの視力が低下することがよくあります。眼鏡をかけたり、狭窄開口部を使用したりしても 5 行目が読めない患者は、専門家の診察を受ける必要があります。スネレン視力表は、左右の目で別々に 6 メートルの距離から読み取ります。この表の最後の行を完全に正しく読み取ると、その目の離れた場所での視力が表示されます。スネレン視力表は、正常な視力を持つ人が最上段の文字を 60 メートル、2 行目は 36 メートル、3 行目は 24 メートル、4 行目は 12 メートル、5 行目は 6 メートルの距離から読めるように配置されます。視力は、6/60、6/36、6/24、6/12、または6/6（最後のものは正常視力を示す）のように表され、患者が読む線によって異なります。普段眼鏡をかけている人は、眼鏡を使って視力検査を受ける必要があります。患者が眼鏡を持参していない場合は、屈折異常を軽減するために、狭窄開口部を使って視力検査を受ける必要があります。視力が6/60よりも悪い場合は、患者を視力表に近づけ、大文字の列が読める距離（たとえば、4メートルの距離）まで近づけると、視力は4/60と表示されます。視力を測定する他の方法、たとえば6メートルの距離から指を数える方法もあり、視力がさらに弱い場合は、患者の光に対する知覚のみを記録します。近見視力も標準印刷物を使用して測定され、30センチの距離から読み取られます。

視野

患者に医師の鼻を見つめてもらい、指または赤い先端のついた帽子の針の先を視野の両側から挿入します。患者は、この物体が見え始めたら医師に伝えます（もう片方の目はナプキンで覆います）。患者の視野と自分の視野を比較することで、大まかではありますが、患者の視野の欠陥を特定することができます。適切なマップに患者の視野を注意深く描きます。盲点の大きさも記録してください。

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眼底検査

この方法により、虹彩の後ろにある眼球の各部が分かります。患者の横に立ってください。患者は、自分に都合の良い対象を見つめます。医師は、患者の右眼を右眼で、左眼を左眼で検査します。検査は、水晶体の混濁がないか確認することから始めます。正常な眼は、網膜に焦点が合うまで赤い光（赤色反射）を発します。重度の白内障や眼内出血があると、赤色反射はみられません。網膜に焦点を合わせることができたら、視神経乳頭を注意深く検査します（縁がはっきりしていて中央がくぼんでいる必要があります）。視神経乳頭が青白く腫れていないか注意してください。放射状の血管と黄色い斑点（黄斑）を検査するには、瞳孔を散大させ、患者に光を見るように指示します。

細隙灯検査

通常、病院で行われ、眼の前房と後房に沈着物（様々な塊の蓄積）が存在するかどうかを明確に判定します。眼圧測定装置を用いて眼圧を測定することができます。

眼底検査を成功させるための条件

• 電池が充電されていることを確認してください。
• 部屋をできるだけ暗くしてください。
• 患者に眼鏡を外してもらい、屈折異常を矯正するために適切なレンズを選択します（- レンズは近視を矯正し、+ レンズは遠視を矯正します）。
• 強度近視の場合、またはコンタクトレンズを装着していない場合は、眼鏡を外さずに眼底検査を行います。視神経乳頭は非常に小さく見えます。
• 非利き目で眼底検査を行うのが難しい場合は、患者の首を完全に伸ばした状態で、利き目で両眼の眼底検査を行ってください。眼底検査を行う前に、必ず使用するレンズの透明度を再確認してください。
• たとえ昼食中にどちらかがニンニクを食べたとしても、常にできる限り患者の近くにいてください。
• 瞳孔を拡張するために短時間作用型の散瞳薬の使用を検討してください。
• 網膜裂孔はほとんどの場合周辺部に発生し、瞳孔が拡張しているにもかかわらず特別な装置なしでは観察が難しいことを覚えておいてください。

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小児の視覚器官検査の特徴

子供の視覚器官を検査する場合、子供の神経系の特性、注意力の低下、特定の物体に視線を長時間固定できないことなどを考慮する必要があります。

したがって、特に 3 歳未満の小児の外部検査は、必要に応じて小児の腕や脚を固定したり圧迫したりする看護師と一緒に行うのが最適です。

まぶたの外反は、まぶたを押したり、引っ張ったり、互いの方向に動かすことで実現されます。

眼球の前部の検査は、ジカインまたはノボカイン溶液による予備点眼麻酔後、眼瞼挙上器を用いて行います。検査手順は成人患者と同様です。

非常に若い患者の眼球後部の検査は、電子検眼鏡を使用して簡単に行うことができます。

視力と視野を学習するプロセスには、特に 3 ～ 4 歳の子供の場合、ゲーム的な性格を持たせる必要があります。

この年齢では、方向法を使用して視野の境界を決定することをお勧めしますが、指の代わりに、さまざまな色のおもちゃを子供に見せる方が良いでしょう。

デバイスを使用した調査は 5 歳頃からかなり信頼できるものになりますが、それぞれの特定のケースでは子供の性格的特徴を考慮する必要があります。

子供の視野を検査する場合、その内部境界が大人よりも広いことを覚えておくことが重要です。

小さくて落ち着きのない小児の眼圧測定は、マスク麻酔下で行われ、顕微手術用ピンセット（上直筋の腱による）を使用して、眼を目的の位置に慎重に固定します。

この場合、器具の先端が眼球を変形させないように注意する必要があります。変形させると検査の精度が低下します。この点で、眼科医は眼圧測定中に得られたデータを管理し、赤道部における眼球の緊張を触診で検査する必要があります。

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