眼科検査：基本検査

包括的眼科検査とは、質問票と基本検査から始まり、機器検査で終わる、視覚機能と眼の解剖学的構造を段階的に評価する検査です。この検査の目的は2つあります。1つは視覚障害を早期に発見すること、もう1つは角膜、水晶体、硝子体、網膜、視神経、あるいは眼球運動路といったどの組織が影響を受けているかを特定することです。現在のガイドラインでは、機能検査と拡大検査を組み合わせることで、最高の診断精度が得られると強調されています。[1]

医師は常に、訴えを客観的な所見の断片と照らし合わせます。例えば、中心視力の緩やかな低下は黄斑疾患に最も関連し、視野の一部が欠損している場合は視神経や視神経路の損傷に関連します。さらに、視力だけでなく、コントラスト感度、色覚、羞明、夜間視力といった視覚の質も重要です。これらの要素に基づいて臨床仮説が立てられ、どのような追加検査を行うべきかが決定されます。[2]

基準では、まず視力と視野検査、次に細隙灯による前眼部検査、眼圧測定、そして最後に広い瞳孔間スリットによる眼底検査という、一連の検査の必要性が強調されています。この一連の検査は、危険な状態を見逃すリスクを軽減し、より高価な画像診断技術を経済的に使用することに役立ちます。[3]

近年、特に糖尿病のスクリーニングのための眼底画像解析における遠隔医療や自動アルゴリズムの役割は拡大しています。しかし、基本的な眼科検査は依然として基礎的なものであり、どのデジタル技術が誰に真に適しているか、そして誰が緊急の対面診療を必要とするかを判断する上で重要です。[4]

準備、安全性、瞳孔散大

検査前に、患者の服薬状況、併存疾患、妊娠の可能性について明確にします。これは、散瞳点眼薬を使用するかどうか、またどの点眼薬を使用するかを決定する上で重要です。散瞳は眼底検査の診断価値を高めますが、一部の患者では一時的な視力低下や羞明を引き起こす可能性があり、事前に相談します。[5]

最優先事項は、狭隅角患者における急性隅角閉塞のリスクです。このリスクは小さいものの、医師は前房深度と隅角の形状を評価し、疑わしい場合は強力な散瞳薬の併用を避け、代替療法を検討します。開放性眼創、化学熱傷、または眼圧上昇が疑われる場合は、状態が安定するまで散瞳を延期します。[6]

角膜への接触は、滅菌と短時間作用型麻酔薬の使用が必須であり、これらは診療室でのみ使用されます。患者には、中毒性角膜炎のリスクがあるため、麻酔薬の繰り返し自己投与は避けるよう指示します。表面欠損部を染色するためにフルオレセインを使用し、禁忌と手技を遵守します。[7]

緊急の場合（化学熱傷、穿通性損傷の疑い、突然の視力喪失など）は手順が異なります。熱傷の場合は直ちに洗浄を行い、眼球破裂の疑いがある場合は最小限の操作を行い、緊急に紹介します。このような状況では、完全な定期検査よりも安全性が重要です。[8]

基本的な機能検査：視力、色覚、視野、瞳孔、眼球運動

視力は、矯正の有無にかかわらず、片眼で測定されます。臨床現場では、比較しやすい小数値とlogMARスケールを用いるのが便利です。簡単なピンホール検査で、結果が著しく改善した場合、視力低下の原因が主に光学的な要因であるとすぐに疑うことができます。[9]

視野は対峙法を用いて予備的に評価されますが、このスクリーニングの感度には限界があります。神経学的欠損、緑内障欠損、または黄斑部の症状が疑われる場合は、自動視野検査が適応となり、信頼性指標（固視消失、偽反応欠落、偽陽性）を分析します。偽反応率と固視消失率が3分の1未満、固視消失率が5分の1未満であれば許容範囲内とされます。[10]

瞳孔反射検査では求心性伝導路の異常が明らかになる。直接反射または間接反射が見られない場合、また相対的な求心性瞳孔障害が認められる場合は、網膜または視神経の損傷が示唆され、詳細な眼底検査と必要に応じて更なる画像検査が必要となる。[11]

眼球運動と両眼のアライメントの評価には、覆蓋テスト、交互覆蓋テスト、外転テスト、外転テストなどがあり、これらは併発性斜視と麻痺性疾患の鑑別に役立ちます。これらの簡便な検査は、複視や頭痛の訴えを解釈する上で非常に重要です。

表1. 視力の換算：小数スケールとlogMAR

小数点	ログMAR	小数点	ログMAR
1.0	0.0	0.32	0.5
0.8	0.1	0.25	0.6
0.63	0.2	0.2	0.7
0.5	0.3	0.16	0.8
0.4	0.4	0.1	1.0
出典：視力評価に関する臨床報告書[12]

前眼部の検査：細隙灯顕微鏡検査、染色、涙液膜検査

細隙灯は、眼瞼、結膜、角膜、前房、虹彩、水晶体の層状の評価を可能にします。焦点照明により、炎症、浸潤、水晶体混濁、外傷の兆候を検出できます。適切な検査順序と拡大により、検査の再現性が向上し、微妙な兆候を見逃すリスクが低減します。[13]

フルオレセイン検査は、角膜上皮欠損および角膜強膜漏出を明らかにする。ザイデル試験（前房水の流れによる色素希釈）が陽性であれば、穿孔を示唆し、緊急治療が必要となる。穿通性損傷が疑われる場合は、さらなる損傷を防ぐため、この検査は実施されない。

乾燥、灼熱感、眼精疲労などの訴えに対しては、涙液膜破壊、シルマー試験、浸透圧測定、眼瞼縁およびマイボーム腺の評価といった一連の検査が行われます。現在、眼表面疾患は多因子性であることがコンセンサスとして示されており、感度向上のために複数の検査を組み合わせることが推奨されています。[15]

検査に加え、特に散瞳前に前房深度と隅角の評価を行います。隅角が狭いと散瞳後の急性眼圧上昇のリスクが高まるため、散瞳は省略するか、監督下で実施します。散瞳の実施は、常に個々の症例に基づき、臨床像に基づいて行われます。[16]

表2. フルオレセイン染色による所見

探す	それはどういう意味ですか？	アクション
角膜スポット染色	乾燥、毒性上皮プロセス	表面疾患の治療、まぶたの衛生
角膜の樹状突起	ヘルペス性角膜炎	抗ウイルス療法（ステロイドを除く）
ザイデルテスト陽性	前房の水分漏出	緊急紹介、保護包帯
辺縁染色	マイボーム腺機能不全	温湿布、衛生、必要に応じて投薬
出典：臨床レビューおよび教育資料[17]

眼圧：測定方法と解釈方法

ゴールドマン圧平眼圧測定法は、その高い精度と再現性から、測定のゴールドスタンダードと考えられています。欠点としては、細隙灯、局所麻酔、フルオレセインが必要となることが挙げられます。非接触型眼圧計やリバウンド型眼圧計も日常診療で使用されています。これらはスクリーニングや在宅モニタリングに便利ですが、高圧下ではしばしば差異が生じるため、圧平法との比較が必要になります。[18]

角膜厚は測定に影響を及ぼします。角膜が薄いと眼圧が過小評価され、角膜が厚いと眼圧が過大評価されます。ガイドラインでは、角膜厚をリスク因子として、また解釈の補正として考慮することを推奨していますが、普遍的な「膜厚補正」式は検証されておらず、使用を避けるべきであると警告しています。検査と治療に関する決定は、複数のデータに基づいて行われます。[19]

圧平が不可能な場合は、最新のデジタル圧平装置やリバウンド眼圧計など、検証済みの代替手段が適切です。異なる方法を比較する際には、平均値の差だけでなく、一致度を評価することが重要です。議論の余地のある状況では、臨床的特徴、繰り返し測定、緑内障リスクの構造的および機能的マーカーが指標として用いられます。[20]

救急診療では、血圧測定値だけでなく、症状や所見も判断材料として用いられます。激しい痛み、吐き気、眼球の硬直、中等度から狭い前房隅角などは、たとえ測定が困難であっても、直ちに処置を行い、紹介状を送付する理由となります。疑わしい場合は、早期のエスカレーションが望ましいです。[21]

表3. 眼圧測定法の長所と短所

方法	原理	長所	制限
ゴールドマンの圧平	標準角膜領域の平坦化	高精度、比較基準	麻酔とコンタクトが必要で、角膜の厚さに依存する
非接触	エアインパルス	高速、非接触	高圧下での過大評価、精度の低下
リバウンド眼圧測定	角膜への衝突時のプローブの減速	持ち運び可能、麻酔不要、自宅でのモニタリング	体系的なバイアス、角膜のバイオメカニクスの影響
出典：比較研究とレビュー[22]

眼底検査：眼底検査、写真、そして注目すべき点

散瞳下での眼底検査は、網膜および視神経乳頭病変を検出するための主要な検査法であり続けています。黄斑、血管、周辺部の状態に加え、出血、浮腫、剥離の有無、乳頭径に対する陥没量の割合、神経網膜小帯の状態も評価します。必要に応じて、記録および動態比較のために写真撮影を補助します。[23]

不透明環境下では、Bモード超音波は網膜剥離、眼内出血、異物の診断に役立ちます。特に外傷や術前評価に有用です。検査法の選択は、臨床目的と安全性に応じて異なります。[24]

アムスラーグリッドなどの家庭用モニタリング検査は、黄斑部の症状の検査に用いられることがありますが、感度には限界があります。新たな線の歪みや、視野の中心に「点」が現れるなどの症状が現れた場合は、直接診察と機器による画像診断が必要です。[25]

突然の痛みを伴わない視力喪失の場合、血管イベントを考慮する必要があります。網膜中心動脈閉塞症は脳卒中と同等とみなされ、急性期脳血管障害プロトコルに従った迅速な治療が必要です。不必要な検査に時間を無駄にしないことが重要です。[26]

視野検査：いつ、どの検査を、どのようにプロトコルを読むか

視野欠損の確認、緑内障および神経学的プロセスのモニタリングには、標準的な自動視野検査が必要です。グリッドの選択は検査内容によって異なります。中心強調機能付き24度ピッチのグリッドと、黄斑欠損用10度グリッドは互いに補完し合い、中心強調機能付き短縮プロトコルは、情報を大幅に失うことなく検査時間を短縮します。[27]

検査の信頼性は解釈の独立した要素です。医師は、注視の喪失、偽脱落、偽陽性、そして脱落と解剖学的構造との対応を評価します。学習効果と疲労が結果に大きく影響するため、疑わしい結果が繰り返されることがあります。[28]

緑内障の変化は典型的には傍中心領域および弓状束から始まり、偏位マップに反映されます。一方、神経学的欠損は垂直子午線に沿って進行します。適切な鑑別診断は、適切な脳画像診断を処方したり、眼内の検査範囲を絞り込んだりするのに役立ちます。[29]

視野検査は心理物理学的検査であり、その客観性は相対的です。そのため、結果の信頼性を高めるために、視神経乳頭および網膜神経線維層の構造データと常に比較されます。[30]

表4. 視野測定グリッドの選択

タスク	推奨プロトコル	信頼性に関するコメント
緑内障スクリーニング	中央補強のある24度グリッド	標準よりも速く、許容できる精度
黄斑欠損の確認	10度グリッド	中央フィールドの高精細
神経学的欠損	30度グリッド	同名欠陥をキャッチできる
出典：視野検査に関するレビューとガイド[31]

現代の視覚化

光干渉断層撮影（OCT）は、網膜、視神経乳頭、前眼部の断面画像を迅速に取得します。緑内障では神経線維層と神経節複合体の厚さを測定し、黄斑病変では浮腫、膜様構造、光受容体の欠損を特定します。多くの場合、眼底検査や視野検査における所見を明確にするための第一選択検査法です。[32]

光干渉断層撮影（OCT）血管造影は、造影剤を使用せずに微小血管網を可視化します。加齢黄斑変性における新生血管複合体や糖尿病網膜症における微小血管変化の解明に役立ち、従来のフルオレセイン蛍光眼底造影検査を補完します。この検査法には限界があり、臨床評価が必要です。[33]

広視野化により、網膜のより広い領域を1枚の画像で捉えることができるため、糖尿病網膜症、ぶどう膜炎、腫瘍の診断に有用です。複雑な症例では、画像検査と機能検査を組み合わせることで、最終的な診断と経過観察計画が立てられます。[34]

眼の超音波検査は、曇り空環境下において追加情報を提供します。眼底検査が不可能な場合、網膜剥離、腫瘍、異物を除外するために不可欠です。[35]

表 5. 視覚化方法によっては、どのような場合に便利なのでしょうか?

臨床課題	方法	それは何を与えるのでしょうか?
黄斑の症状	光干渉断層撮影	浮腫、膜、光受容体の欠陥
新生血管の疑い	光干渉断層撮影血管造影	無血管領域、新生血管複合体
メディアの濁度	Bモード超音波	網膜剥離、眼内出血、異物
出典：現代のレビュー[36]

スクリーニングとモニタリング：糖尿病、緑内障、小児

糖尿病では、2型糖尿病の場合は診断後すぐに、1型糖尿病の場合は発症後数年以内に、初回の広範な眼底検査が推奨されます。網膜症がなく血糖がコントロールされている場合は、検査間隔は1～2年で構いません。変化が見られた場合は、より頻繁に検査を実施します。フォトスクリーニングや自動アルゴリズムの利用が増えていますが、これらは対面での検査を補完するものであり、代替するものではありません。[37]

緑内障スペクトラムにおける検査には、眼圧測定、角度評価、視神経乳頭検査、神経線維層の光干渉断層撮影、自動視野検査が含まれます。角膜厚は測定値とリスクに影響を与える要因として考慮されますが、公式を用いた機械的な「補正」の対象にはなりません。診断は、構造的データと機能的データの組み合わせに基づいて行われます。[38]

小児では、早期予防検診のたびに赤色反射と前眼部の検査が必須です。正常範囲は左右対称で、影のない明るい赤色反射です。3ヶ月経過後に非対称性、白色反射、または追跡不良が認められた場合は、眼科医への緊急紹介が必要です。[39]

小児スクリーニング検査の限界を理解することが重要です。新生児では、まれな異常に対する赤色反射の感度は低い可能性がありますが、白内障や網膜芽細胞腫の早期発見は子供の運命を変えるため、この検査は依然として標準的な検査です。疑わしい場合は、検査を再度実施し、瞳孔を散大させてください。[40]

表6. 糖尿病における検査の推奨間隔

状況	最初の検査はいつですか？	さらに遠く
2型糖尿病	制作直後	網膜症がない場合は1～2年ごと、網膜症がある場合はより頻繁に
1型糖尿病	デビュー後の最初の数年間	網膜症がない場合は毎年、網膜症がある場合はより頻繁に
糖尿病を伴う妊娠	妊娠前または妊娠初期	個人の計画に応じてより頻繁に
出典：ケア基準[41]

緊急の対応が必要な警告サイン

激しい眼痛、ハローを伴う視界のぼやけ、吐き気、充血は、閉塞隅角における急性眼圧上昇を示唆する症状です。これは緊急治療であり、専門科への紹介が必要です。[42]

化学眼熱傷は絶対的な緊急事態です。中性溶液による持続洗浄を直ちに、遅滞なく開始し、その後に患者の病歴を明らかにし、残りの検査を実施してください。洗浄開始までの時間は、転帰を左右します。[43]

片眼の突然の無痛性視力喪失は、網膜血管閉塞症を疑う理由となります。この状況は脳卒中と同等とみなされ、全身合併症のリスクを軽減するために適切な救急管理プロトコルが適用されます。[44]

開放性穿通性眼損傷が疑われる場合、圧迫操作は行わない。眼圧測定や前房漏出を増加させる可能性のある検査は行わず、保護眼を装着し、患者を直ちに病院に紹介する。

表7. 危険信号と対処法

症状	考えられる理由	最初のステップ
激しい痛み、発赤、吐き気	角度を閉じると圧力が急激に上昇する	緊急治療と紹介
化学接触	化学熱傷	すぐに洗浄し、その後検査する
突然の痛みを伴わない視力喪失	血管閉塞	脳卒中プロトコルに従った緊急ルーティング
穿孔が疑われる外傷	開放性損傷	保護包帯、眼圧測定の拒否、緊急紹介
出典：救急疾患の臨床ガイドライン[46]

よくある間違いとその回避方法

よくある間違いは、1つの検査だけに頼ってしまうことです。正常な視力は早期緑内障を除外するものではなく、正常な眼圧は正常眼圧緑内障を除外するものではありません。常に眼の構造と機能を比較し、左右の眼の非対称性にも注意を払いましょう。[47]

もう一つの間違いは、データの質を無視することです。偽陽性率の高い視野検査は再検査する必要があり、アーティファクトのある光干渉断層撮影画像も再撮影する必要があります。疑わしいデータに基づいて判断を下すと、誤った戦略を採用するリスクが高まります。[48]

角膜厚に基づいて機械的に眼圧を「補正」することは避けてください。代わりに、角膜厚を測定値と進行リスクに影響を与える要因として考慮し、総合的に判断してください。このアプローチは、欧州および各国のガイドラインによって支持されています。[49]

最後に、散瞳の価値を過小評価してはならない。散瞳では多くの病理学的変化が検出できない。散瞳が安全であれば、眼底検査の診断率が大幅に向上する。[50]

表8. 眼圧測定と解釈を歪める要因

要素	影響	何をするか
角膜厚	薄いものは控えめに、厚いものは誇張する	厚さを測定し、リスクを考慮し、「修正」式を避ける
角膜のバイオメカニクス	さまざまな機器の読み取り値を変更します	ダイナミクスには検証済みの方法を1つ使用する
視線の固定が不十分、目を細める	人為的な増加	患者を訓練した後、測定を繰り返す
出典：方法論的推奨事項。[51]

実践の簡単なアルゴリズム

1. 基本検査：小数点視力とlogMAR、ピンホール視力、色覚検査、対比視野検査、瞳孔反応検査。[52]
2. 細隙灯顕微鏡検査：眼瞼、結膜、フルオレセインを塗布した角膜、前房、虹彩、水晶体。必要に応じてザイデルテストを行う。[53]
3. 眼圧は検証された方法を使用し、解釈には角膜厚さを考慮する。[54]
4. 瞳孔を拡張させて眼底検査を行い、混濁がある場合は超音波検査を行う。[55]
5. 適応に応じて視野検査と光干渉断層撮影と血管造影を行い、その後モニタリングとスクリーニング計画を立てます。[56]