網膜疾患

網膜疾患は非常に多様です。網膜疾患は、様々な要因の影響によって病理学的および病理学的生理学的変化が生じ、それが視覚機能障害や特徴的な症状の存在を決定づけます。網膜疾患には、遺伝性および先天性ジストロフィー、感染症、寄生虫、アレルギー性疾患、血管疾患、腫瘍などが区別されます。網膜疾患の多様性にもかかわらず、病理学的および病理学的生理学的所見は、異なる病理学的形態において類似している場合があります。

網膜に観察される病理学的変化には、遺伝性または二次性のジストロフィー、炎症および浮腫、虚血および壊死、出血、硬性または軟性の滲出液および脂質の沈着、網膜分離および網膜剥離、線維化、新生血管膜の増殖および形成、色素上皮の過形成および低形成、腫瘍、血管様線条などがあります。これらの変化はすべて、眼底検査によって検出できます。

網膜には敏感な神経支配がないため、病態は無痛性です。網膜疾患の自覚症状は特異性がなく、網膜だけでなく視神経の疾患にも共通する機能障害のみを伴います。病態の局在に応じて、中心視力および周辺視力の機能が低下し、視野の限定的な欠損（暗点）が認められ、暗順応が低下します。網膜損傷に伴う疼痛感覚は認められません。

網膜疾患の眼底検査像は、基本的に次の 4 つの要素から構成されます。

1. 血管、その壁、口径、網膜内の血管の走行の変化。
2. 網膜のさまざまな層の出血;
3. 通常は透明な網膜が、拡散した大きな領域または限られた白い斑点（病巣）の形で混濁する。
4. 小さな点や大きな黒い斑点の形をした網膜色素沈着。

網膜の炎症性疾患（網膜炎、網膜血管炎）。網膜と脈絡膜は密接に接触しているため、網膜の炎症（網膜炎）は単独で発生することはありません。網膜炎として始まった炎症はすぐに脈絡膜へ広がり、脈絡膜から網膜炎へ広がることもあります。そのため、臨床現場では、ほとんどの場合、脈絡網膜炎と網膜血管炎が観察されます。

網膜疾患は、次のようなさまざまな内因性要因によって引き起こされます。

1. 感染症（結核、梅毒、ウイルス性疾患、化膿性感染症、トキソプラズマ症、寄生虫）
2. 網膜の感染症およびアレルギー性疾患（リウマチ、膠原病）
3. アレルギー反応;
4. 血液疾患。

網膜血管炎は原発性と続発性に分けられます。原発性は、一般的な眼症状の既往なく、全身のアレルギー反応の結果として網膜に発症します。

二次性 - 何らかの炎症過程（ぶどう膜炎）の結果。二次的に網膜が侵されます。

眼底後極の炎症性変化を引き起こすさまざまな病因が、病理学的プロセスにおいて網膜と脈絡膜の多巣性障害を引き起こします。

病気の原因を特定するための特定の診断検査がないため、眼底の検眼鏡写真が診断の主な役割を果たすことがよくあります。

網膜の炎症性疾患は急性と慢性に区別されます。診断を確定するには、病歴データが非常に重要です。組織学的には、炎症過程は組織または滲出液中に見られる炎症細胞の種類に基づいて急性と慢性に分類されます。急性炎症は、多形核リンパ球の存在によって特徴付けられます。慢性線状炎症ではリンパ球と形質細胞が検出され、それらの存在は病理学的過程における免疫系の関与を示しています。マクロファージと巨大炎症細胞の活性化は慢性肉芽腫性炎症の兆候であるため、免疫学的検査は診断を確定するだけでなく、治療方針の選択にも不可欠となることがよくあります。

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網膜疾患の症状

1. 中心視力の低下が主な症状です。黄斑疾患の患者は中心視力の低下を訴え、視野検査（陽性暗点）で確認されます。一方、視神経症の患者は視野の変化を訴えません（陰性暗点）。
2. 変視症（知覚される像の歪み）は黄斑病変の一般的な症状です。視神経症では典型的ではありません。
3. 小視症（実際の画像と比較して知覚される画像のサイズが小さくなる）は、中心窩錐体の「希薄化」によって引き起こされるまれな症状です。
4. 巨視症（実際の物体と比較して、知覚される物体の大きさが大きく見えること）は、中心窩錐体の「混雑」によって引き起こされるまれな症状です。

色覚障害は視神経疾患の初期段階ではよく見られる症状ですが、軽度の黄斑病変では典型的ではありません。

視力の低下、変視症、巨視症、小視症、光視症が観察されます。

周辺視野では、様々な部位に暗点が見られます。病変が周辺部に位置する場合、典型的には片側視神経麻痺がみられます。眼底には必ず病変（細胞成分の集塊）が存在します。病変が外層に限局している場合は、網膜に小さな色素沈着が生じることがあります。病変が内層に位置する場合は、視神経乳頭が関与している可能性があります（浮腫、充血）。

鼻腔炎では、網膜の透明性が低下し、病変部の間質が腫脹します。網膜前層に出血が現れる場合があり、出血は大きく、塊状になります。これはいわゆる「逆ボウル症候群」です。内層では出血が線状に見えるのに対し、外層では深く、点状になります。病変部に色素が現れる場合は、脈絡網膜炎（つまり血管膜が侵されている状態）を示唆します。

網膜血管が影響を受けると、網膜血管疾患が発生します。

動脈の炎症過程は動脈炎と呼ばれます。動脈炎には、動脈内膜炎、動脈周囲炎、汎血管炎などがあります。

動脈内膜炎は動脈壁の肥厚です。血管の内腔が狭くなり、血流が低下し、時には完全に閉塞し、虚血性浮腫が発生します。

動脈周囲炎 - 血管の周囲にあるカフ（滲出液の緩い蓄積）が炎症を起こします。カフは血管を覆っているため、血管全体にわたって追跡することはできません。

全動脈炎 - すべての血管壁が影響を受けます。

このように、網膜の変化は、血管、特に毛細血管の損傷の結果として生じます。網膜血管における最も一般的な病理学的変化は、アテローム性動脈硬化症、動脈硬化、血管壁の炎症性変化、およびジストロフィー性疾患です。

アテローム性動脈硬化症とアテローム性動脈硬化症では、動脈の壁が厚くなり、内腔が狭くなり、半透明の血流の帯が薄くなり、白い縞（動脈の壁）が広がり、肥厚した壁を通過する血液の色が黄色っぽくなります（動脈が銅線のように見えます）。動脈、特に三次動脈の壁が強く肥厚すると不透明になり、血流は光で照らされず、光沢のある銀線のように見えます。アテローム性動脈硬化症では、動脈の壁が密になり、動脈が静脈と交差する場所で動脈が静脈を圧迫し、静脈内の血流を妨げます。血管壁のアテローム性動脈硬化性変化は不均一であり、その結果、血管の走行に沿った場所に小さな動脈瘤が形成されます。毛細血管も変化し、最初は血液と血漿の形成された要素が網膜の層に通過し始めますが、後に完全に消滅します。

静脈周囲炎では、静脈がカフ状の微細な陰影に囲まれ、血管を多かれ少なかれ覆います。静脈の外層は炎症性浸潤によって肥大し、その後、結合組織癒着へと組織化します。静脈の内径は不均一になり、炎症性浸潤や結合組織癒着に隠れて血管が消失する箇所もあります。静脈壁が破壊されると、硝子体に出血が現れ、時には眼底検査が不可能なほど重篤になることもあります。

網膜出血

血管病変は網膜の出血を伴います。出血の形や大きさによって、網膜層における出血の局在を特定することができます。血液が網膜の外層または中層に流入すると、出血は小さな円状になります。これは、網膜平面に垂直な柱状のグリア支持繊維間の空間を血液が占めるためで、網膜平面では丸い斑点のように見えます。出血が毛細血管から内層、つまり神経繊維層に流れ込むと、血液はこれらの繊維に沿って分布し、筋状の形になります。中心窩の周囲と視神経乳頭の周囲では、内層への出血は放射状の縞模様になります。網膜の最内層である大血管からの血液は、網膜と硝子体の間から、視神経乳頭の直径の4～5倍の大きさの大きな丸い「水たまり」の形で流れ出ます。その水たまりの上部は血漿が蓄積しているため明るく、下部は形成された要素を含む血栓が下降しているため暗く、多くの場合、水平方向になります。

網膜血管炎の種類：

1. 出血性 - 網膜の出血および外部循環。
2. 滲出性 - 滲出現象が優勢です。
3. 増殖性 - 循環障害を伴う血管炎の結果（虚血は増殖（結合組織の形成）を促進する）。予後は厳しい。

網膜疾患の診断

1. 視力は黄斑機能の状態を測る最も重要な検査であり、非常に迅速に実施できます。黄斑病変のある患者では、横隔膜開口部を用いた場合の視力が低下することがよくあります。
2. コンタクトレンズまたは強力な凸レンズを用いた眼底生体顕微鏡検査では、黄斑部を明瞭に観察できます。単色光は、一般的な眼底検査だけでなく、微細な疾患の検出にも用いられます。緑色（赤色を含まない）光を使用することで、網膜表層の損傷、内境界膜の襞、嚢胞性浮腫、漿液性神経突起剥離の微細な輪郭の検出が可能になります。網膜色素上皮細胞と脈絡膜の病変は、赤色スペクトルの最終波長の光で最もよく検出されます。
3. アムスラーグリッドは、黄斑疾患のスクリーニングとモニタリングにおいて、中心視野の10視野を評価する検査です。この検査は7枚のカードで構成され、各カードには1辺が10cmの正方形が描かれています。
   • マップ 1 は、5 mm 辺の 400 個の小さな正方形に分割されており、グリッドを 1/3 メートルの距離から表示すると、各正方形は 1 の角度で認識されます。
   • マップ 2 はマップ 1 と似ていますが、視力の弱い患者の視線を集中できるように斜めの線が入っています。
   • マップ3はマップ1と同じですが、赤い四角形が含まれています。この検査は、視神経疾患のある患者の色覚異常を特定するのに役立ちます。
   • ランダムに配置されたドットを含むマップ 4 はほとんど使用されません。
   • 水平線が描かれたマップ 5 は、特定の子午線における変視症を識別するように設計されており、これにより、読書困難などの症状を客観的に評価できます。
   • マップ 6 はマップ 5 と似ていますが、背景が白で、中央の線がより接近しています。
   • マップ7はより細かい中央グリッドで構成されており、各正方形は0.5度の角度で知覚されます。テストはより感度が高く、以下のように実施されます。
   • 患者は必要に応じて老眼鏡をかけ、片目を閉じます。
   • 患者は片目を開けて中央の点を直接見て、グリッド上の任意の場所に歪み、ぼやけた線、または実点があれば報告するよう求められます。
   • 黄斑症の患者は、線が波打っていると報告することが多いのに対し、視神経症では線は歪んでおらず、消えたりぼやけたりすることが多いです。
4. 光ストレス。この検査は、眼底検査で不明瞭な黄斑病変の診断、および黄斑症と視神経症の鑑別診断に使用できます。検査は以下の手順で行います。
   • 遠視力の矯正は必須です。
   • 患者はペンライトまたは倒像検眼鏡の光を3cmの距離から10秒間観察します。
   • 光ストレス後の回復時間は、検査前に読み上げた行から任意の3文字を患者が読むのに必要な時間と等しい。通常は15～30秒。
   • 次に、もう一方の（おそらく健康な）目でテストを実行し、結果を比較します。

黄斑病変では光ストレス後の回復時間は健康な目に比べて長くなりますが（50 秒以上かかる場合もあります）、視神経症では一般的ではありません。

5. 黄斑疾患では、光に対する瞳孔反応は通常は損なわれませんが、視神経に軽度の損傷がある場合は、光に対する協調瞳孔反応の障害が初期症状として現れます。

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