ブロック(IV)神経損傷(N. trochlearis)

滑車神経損傷の症状

滑車神経損傷の典型的な所見は、眼瞼下垂を伴わない垂直複視の急性発症と特徴的な頭位を伴うことです。核神経損傷、束神経損傷、末梢神経損傷の症状は、核神経損傷が対側上斜筋の筋力低下を引き起こす点を除けば、臨床的に同一です。図は左側滑車神経損傷を示しています。

• 上斜筋の弱化により、内転時に左眼の眼窩下降が制限される。
• 外旋捻転。
• 垂直方向のねじれ複視。下を向くと視力が増します。
• 左上斜筋の弱化により、健常な右目を固定したときの一次位置での左目の過偏向（「左が右より上に」）が発生します。
• 左眼の斜視は、左下斜筋の活動亢進により右を向くと悪化し、左を向くと軽微になるか消失します。

複視を解消するために強制的な頭位が採用されます。

• 眼球を回転させると（外旋が緩和されます）、反対側の頭部の傾斜が起こります。
• 内転時に眼を下げることができない場合は、顔を右に向け顎を下げます。

下や右を見ることや左目を回すことは不可能です。これは頭の動きによって補われます。

滑車神経の両側性病変の特徴は次のとおりです。

• 左を向くと右目が上斜視になり、右を向くと左目が上斜視になります。
• ダブルマドックステストで回旋偏向が10を超えています。
• Vパターンのエゾトロピー。
• 両側のBielschowskyテストは陽性。

滑車神経単独損傷の原因

1. 先天性病変は一般的ですが、症状が成人期まで現れない場合もあります。古い写真で異常な頭位がないか確認したり、垂直プリズムによる融像範囲の拡大が役立つ場合があります。
2. 外傷はしばしば第四脳神経の両側障害を引き起こします。この細長い神経は、上髄質口蓋のテント縁で交差する部分で物理的な衝撃を受けやすいです。
3. 血管病変は一般的ですが、動脈瘤や腫瘍はまれです。

滑車神経を損傷した患者は、垂直方向の複視を訴えます。これは、下を向いたり反対方向を向いたりすると最も顕著になります。この症状は、眼球を外側下方に向ける上斜筋（m. obliquus superior）の片側麻痺によって起こります。このような麻痺のある患者は通常、複視の感覚を軽減するために、麻痺した筋肉とは反対側に頭を傾けます（麻痺側に頭を傾けることはあまりありませんが、これにより患者は片方の目の網膜上の映像をより明確に区別し、もう一方の目の網膜上の映像を無視できると考えられます）。上斜筋の麻痺には、下斜筋の活動亢進や拘縮の兆候が伴う可能性があることを覚えておく必要があります。滑車神経の損傷は、第3神経や第6神経の損傷よりも認識されることは少ないです。

滑車神経麻痺は片側性または両側性になることがあります。

滑車神経損傷の局所診断は、次の 4 つのレベルで可能です。

• I. 脳幹における滑車神経の核または根（あるいはその両方）のレベル。
• P. くも膜下腔内の神経のレベル。
• III. 海綿静脈洞における滑車神経のレベル。
• IV. 眼窩内の神経のレベル。

I. 脳幹における滑車神経の核または神経根（あるいはその両方）レベルでの損傷。この場合、損傷の反対側の上斜筋に麻痺が生じます。

脳幹のどの隣接構造が病理学的過程に関与しているかに応じて、次のような臨床像が観察されることがあります。

IV 神経の1 つの核または根のみが侵されている場合(まれ)、滑車神経の孤立した損傷の画像のみが伴います。

視蓋前領域の病変は垂直性眼瞼麻痺（中脳背側症候群）を引き起こします。上小脳脚の病変は、患側の測定障害を伴います。

下行性交感神経線維の障害は、病変側のホルネル症候群として現れます。後縦束（内側縦束）の障害は、同側眼球内転筋麻痺と、対側眼球の外転時に眼振として現れます。

上丘の損傷により、いわゆる相対求心性瞳孔欠陥（マーカス・ガン瞳孔または光に対する瞳孔反応の非対称性。両瞳孔の光に対する正常な直接反応が観察される。一方と他方の目の照明が急速に交互に切り替わる場合、光源が健康な側から障害のある側へ移動すると、脳損傷側の瞳孔の散大が観察される）という対側症候群が発生し、視覚障害は伴いません。

前髄質口蓋帆の損傷は、滑車神経の両側の損傷を伴います。

II. くも膜下腔の滑車神経が損傷すると、中脳が圧迫されない限り、上斜筋の同側麻痺が生じます。

1 つの IV 神経のみが損傷すると、滑車神経の単独の損傷の画像のみが伴います。

上小脳脚の病変には同側測定障害が伴います。

大脳脚の損傷は対側片麻痺を伴います。

III. 海綿静脈洞および/または上眼窩裂における滑車神経の損傷

IV脳神経が1本のみ障害されると、滑車神経単独障害の症状が現れる（まれ）。III 、VI脳神経および交感神経線維が障害されると、眼筋麻痺が生じ、瞳孔は小さく、大きく、または正常で、眼瞼下垂が観察される。V脳神経（第1枝）が障害されると、顔面痛または眼窩後部痛、三叉神経第1枝領域の知覚障害が伴う。静脈圧の上昇は、眼球突出（眼球突出）および眼瞼浮腫として現れる。

IV. 眼窩内の外傷性神経損傷

滑車神経、上斜筋またはその腱の損傷は、上斜筋の麻痺として現れます。

上斜筋腱の機械的制限により、ストロングローン症候群が発生します。これは、眼の上斜筋の線維化と短縮が起こり、眼球運動に特徴的な制限が生じる斜視の一種です。

眼球運動神経や外眼筋の障害は、眼筋麻痺、眼瞼下垂、眼球運動制限を引き起こします。視神経障害は、視力低下、視神経乳頭の浮腫または萎縮として現れます。腫瘤効果（mass effect）が存在する場合は、眼球突出（ときに眼球陥入）、眼瞼浮腫、眼瞼腫脹として現れます。

片側または両側滑車神経損傷の主な原因は、外傷（脳神経外科手術および脊髄麻酔を含む）、神経核形成不全、中脳虚血性または出血性脳卒中、腫瘍、動静脈奇形、脱髄、脳幹圧迫を伴う硬膜下血腫、糖尿病またはその他の血管疾患による第4神経の虚血性神経障害、ギランバレー症候群（他の脳神経も侵される）、眼帯状疱疹（まれ）、新生児低酸素症、脳炎、心臓手術の合併症、眼窩内の占拠性および浸潤性病変などです。上斜筋単独麻痺のまれな原因としては、重症筋無力症や甲状腺機能低下性眼窩症などが挙げられます。

滑車核損傷の大半は、隣接構造を巻き込む。同側小脳徴候は一般的である。滑車核またはその根が巻き込まれると、対側上斜筋麻痺が生じる。前延髄帆における交感神経線維を伴う滑車核または根の片側損傷は、同側ホルネル症候群および対側上斜筋麻痺を引き起こす可能性がある。滑車核（または交感神経線維の交差前）および内側縦束の片側中脳損傷は、同側核間性眼筋麻痺および対側上斜筋麻痺を引き起こす可能性がある。上丘および滑車前核または根が巻き込まれる損傷は、視覚障害を伴わない対側相対求心性瞳孔障害および対側上斜筋麻痺を引き起こす可能性がある。片側の脊髄視床路障害の症状を伴う上斜筋の両側麻痺が、中脳被蓋領域の小さな自然出血とともに報告されています。

孤立性の上斜ミオキミアは通常は良性の経過をたどりますが（中脳被蓋部の損傷の兆候ともいわれています）、この筋肉の麻痺の症状は伴いません。

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