麻痺性斜視

麻痺性斜視は、外傷、感染症、腫瘍などさまざまな原因により、1 つまたは複数の動眼筋が麻痺または麻痺することで発生します。

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麻痺性斜視の症状

主な特徴は、麻痺した筋肉の方向への斜視眼の可動性が制限されるか、まったくないことです。この方向を見ると、物が二重に見える、つまり複視になります。同時性斜視では機能性暗点によって複視が解消されますが、麻痺性斜視では別の適応メカニズムが起こります。つまり、患者は機能不全を補うために、障害のある筋肉の方向に頭を向けます。こうして、麻痺性斜視の 3 番目の特徴的な症状、つまり頭を強制的に回す動作が発生します。そのため、たとえば右目の外転神経 (外直筋の機能不全) が麻痺している場合、頭は右を向きます。回旋斜視 (垂直子午線から右または左に眼がずれる) で頭を強制的に回して右または左の肩に傾ける動作は、斜頸と呼ばれます。眼性斜頸は、神経性斜頸、整形外科性斜頸、内耳性斜頸（耳性病変）と鑑別する必要があります。頭部を強制的に回転させることにより、注視対象の像が網膜の中心窩へと受動的に伝達され、複視が解消され、両眼視が可能になりますが、完全には完全ではありません。

麻痺性斜視が早期に発症し、長期間持続すると、目を細めた目の像が抑制され、複視が消失することがあります。

麻痺性斜視の兆候として、斜視の一次角（斜視眼）と二次偏角（健眼）の不等も挙げられます。患者に斜視眼で一点（例えば、検眼鏡の中心を見る）を固定するよう指示すると、健眼はそれよりも著しく大きな角度に偏向します。

麻痺性斜視の診断

麻痺性斜視では、障害されている眼球運動筋を特定する必要があります。就学前の小児では、様々な方向への眼球運動の程度（視野の定義）によって判断します。年齢が高い場合は、協調運動測定法や誘発複視といった特別な検査法が用いられます。

視野を決定するための簡略化された方法は次のとおりです。患者は医師の向かいに50～60cmの距離を置いて座り、医師は左手で患者の頭を固定し、片方の目で順番に（この時もう片方の目は覆う）物体（鉛筆、手動検眼鏡など）の8方向の動きを追うように指示します。筋力低下は、いずれかの方向への眼球運動の制限によって判断されます。そのためには専用の検査台が使用されます。この方法を用いることで、顕著な眼球運動の制限のみを検出できます。

片眼に垂直偏位が認められる場合、麻痺筋を特定するために、簡単な内外転法を用いることができます。患者に対象物を見させ、それを左右に動かし、両眼を左右に大きく動かした際に垂直偏位が増加するか減少するかを観察します。この方法では、専用の検査表を用いて麻痺筋も特定します。

チェスの座標測定法は、赤と緑のフィルターを使用して右目と左目の視野を分離することに基づいています。

この研究には、グリッドスクリーン、赤と緑の懐中電灯、赤緑メガネを含む座標測定セットが使用されます。研究は半暗室で行われ、壁の片方に小さな正方形に分割されたスクリーンが固定されています。各正方形の辺は3度です。スクリーンの中央部分には、正方形の形に配置された9つのマークが割り当てられており、その位置は眼球運動筋の個々の生理学的活動に対応しています。

赤緑眼鏡をかけた患者は、スクリーンから1メートル離れたところに座ります。右目を検査するため、患者には赤い懐中電灯が渡されます（右目の前に赤い眼鏡をかけます）。検査官は緑色の懐中電灯を持ち、その光線を9つの点すべてに交互に照射し、患者に緑色の光点と赤色の懐中電灯の光点を一致させるように指示します。両方の光点を一致させようとすると、患者は通常、ある程度の誤差が生じます。医師は、画面を縮小したグラフ用紙に、固定された緑色と赤色の点の位置を記録します。検査中は、患者の頭を動かさないでください。

片目の座標測定検査の結果に基づいて眼球運動装置の状態を判断することは不可能であり、両目の座標測定の結果を比較する必要があります。

研究結果に基づいて作成された図では、弱った筋肉の作用方向で視野が狭くなっているのに対し、健康な目の視野は、斜視の目の影響を受けた筋肉の協力筋の作用方向で代償的に拡大していることが観察されています。

誘発複視状態における眼球運動器官の検査法であるハブ・ランカスター法は、固視眼と斜視眼に属する像の空間位置を評価することに基づいています。斜視眼に赤いガラス板を当てることで複視を誘発し、二重像のうちどちらが右眼に属し、どちらが左眼に属するかを同時に判断することができます。

9点検査法は、コーディノメトリクス（座標測定）で使用されるものと類似していますが、検査点は1点のみです（2点ではありません）。検査は半暗室で行います。光源は患者から1～2mの距離に設置します。患者の頭部は静止している必要があります。

コーディノメトリクスと同様に、赤と白の像間の距離は9つの視線位置で記録されます。結果を解釈する際には、麻痺側の筋肉の方向を向くと二重像間の距離が増加するという法則に従う必要があります。コーディノメトリクスで視野を記録する場合（麻痺があると視野は減少します）、「誘発性複視」では、麻痺があると二重像間の距離が減少することが示されています。

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麻痺性斜視の治療

麻痺性斜視の治療は、主に神経科医と小児科医が行います。眼科医は診断を確定し、屈折検査を行い、屈折異常に対する眼鏡を処方し、遮蔽を行います。軽度の麻痺には、視力矯正訓練が有効です。複視を解消するためにプリズム眼鏡を使用します。薬物療法による眼球吸収刺激療法が処方されます。麻痺のある筋肉への電気刺激と、眼球運動能力の向上を目的とした訓練が行われます。麻痺や麻痺が持続する場合は、外科的治療が適応となります。手術は、積極的な治療後6～12ヶ月以内に、神経科医の同意を得て実施されます。

麻痺性斜視の主な治療法は外科的治療です。

形成外科手術が適応となる場合が多い。外転神経麻痺があり、眼球の外向き運動が不可能な場合は、上直筋と下直筋の線維（筋幅の1/3～1/2）を外直筋に縫合する。

斜筋、特に上斜筋への外科的アプローチは、その解剖学的経路の複雑さから、より複雑です。上斜筋だけでなく、垂直直筋（上部直筋と下部直筋）に対しても、様々な種類の介入法が提案されています。垂直直筋は、後退（弱化）または切除（強化）することも可能です。

外眼筋の手術を行う際には、特に臨床的に正当化されていない場合は、筋平面の自然な方向を崩すことなく、慎重に取り扱う必要があります。複雑なタイプの斜視に対する特殊な手術は、筋の強さだけでなく、筋の活動方向も変化させる可能性がありますが、手術を行う前には徹底的な診断検査を実施する必要があります。

麻痺性斜視の治療法の一つに、プリズマティック矯正法があります。これは、頭蓋脳外傷後など、成人における最近発症した麻痺や動眼筋麻痺の治療に最も効果的です。

プリズム眼鏡は二重像を合成することで、複視や頭部の強制回転を防ぎます。麻痺性斜視は薬物療法と理学療法で治療することも可能です。