斜視-治療
最後に見直したもの： 04.07.2025
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[ 斜視の光学矯正
屈折異常の光学矯正は、視力の回復と調節と輻輳の比率の正常化に役立ちます。これにより斜視角が減少または消失し、最終的には両眼視力（調節性斜視の場合）の回復、あるいは両眼視力の回復につながる条件が整います。屈折異常の矯正は、あらゆるタイプの斜視に適応となります。眼鏡は、体系的な視力測定（2～3ヶ月に1回）を行いながら、常時装用するよう処方する必要があります。
多視性
プレオプティクスは弱視を治療するための方法体系です。
多焦点眼球運動療法の伝統的かつ主要な方法の一つは、直接的な閉塞、つまり健常眼（注視眼）の眼球運動を遮断することです。これにより、斜視眼が物体を注視できる状態が整えられ、能動的な視覚活動も可能になります。そして多くの場合、特に適切な時期に治療を行うことで、斜視眼の視力は回復します。この目的で、眼鏡フレームに取り付ける特殊なプラスチック製の閉塞器具、または自家製の柔らかいカーテン（カーテン）、そして様々な濃度の半透明の閉塞器具が使用されます。なぜなら、弱視の治療には、視力の乱れを遮断するだけで十分だからです。
弱視眼の視力が向上するにつれて、利き眼の前にある遮蔽物の透明度を高めることができます。半透明の遮蔽物は、両眼の両眼協調の発達も促進します。遮蔽方法は医師が決定します。遮蔽は、視力低下の程度に応じて、終日（遮蔽物は夜間に外します）、1日数時間、または1日おきに処方されます。
直接的な閉塞は両眼皮質ニューロンの機能不全と減少につながり、両眼視力の低下につながる可能性があることに留意する必要があります。そのため、他の治療法への段階的な移行、またはペナルティ（罰金）が用いられます。ペナルティ（フランス語の「ペナリテ」（罰金、罰則）に由来）の原理は、特殊な仮装具を用いて患者に人工的な不同視を作り出すことです。この方法が開発されたきっかけは、フランスの研究者（ファンディ、プーリケン、ケラ）による観察でした。彼らは、片眼が弱い近視で、もう片眼が正視または弱い遠視の場合、不同視では弱視が見られないことに気づきました。
ペナルティ眼鏡は、視力の良い方の目を「ペナルティ」します。ペナルティ眼鏡は個別に選択され、例えば、視力の良い方の目をプラスレンズで過矯正（3.0D）するなどして人工的に不同視を作り出します。場合によっては、アトロピン化も併用されます。その結果、優位眼は近視になり、遠視力が低下しますが、弱視眼は完全な光学的矯正によって能動的な作業と結びつきます。同時に、直接遮蔽とは異なり、両眼で見る能力は維持されるため、ペナルティはより生理的なものであり、より早い年齢（3～5歳）でより効果的です。
弱視眼には、遮蔽と併用、または単独で光刺激法が用いられます。ES・アヴェティソフが開発した網膜中心窩への光刺激による局所的「盲目化」法、クッパースによる連続視覚像法、バンゲルター法による網膜傍中心領域（偏心固視領域）の照明などが挙げられます。これらの方法は、網膜中心領域における抑制現象を脱抑制効果によって除去します。
方法は、子どもの年齢、行動や知能の特徴、視覚の固定状態に応じて選択されます。
アヴェティソフ法（直接閉塞と併用可能）による治療では、ライトガイドやレーザー照明など、様々な光源が使用されます。治療時間は数分程度で完了するため、幼児にも使用できます。
クッパース連続像法は、眼底を照明すると同時に、円形の試験物体で中心窩を暗くすることで、連続像を励起する方法に基づいています。照明後、白いスクリーン上で連続像を観察し、スクリーンを断続的に照明することで、連続像の形成を刺激します。この方法を用いる場合、アヴェティソフ法を用いる場合よりも、患者の知能に対する要求は高くなります。
上記の方法に加え、一般照明、赤色フィルターを通した照明、その他様々な照明を用いた治療は、モノビノスコープを用いて行われます。この装置は、小児の頭部を固定した状態で、眼底検査、固視、複視および複視による治療を、眼底検査装置を用いて行うことができます。
上記の方法はすべて、日常的な積極的な視覚トレーニング（絵を描くこと、「モザイク」、「レゴ」などの小さなパーツで遊ぶことなど）と組み合わせて使用する必要があります。
レーザー照射は、網膜に刺激を与えるレーザーの「粒状性」を観察することで、反射レーザー光、いわゆるスペックルの形で多焦点眼底治療に用いられます。家庭用機器「LAR」と「MAKDEL」が用いられます。前者は遠隔観察用、後者は眼球に直接当てて観察します。レーザースペックルは、モノビノスコープでも使用できます。
上記の方法は、主に眼の光と明るさに対する感度に影響を与えることを可能にします。弱視における様々なタイプの感度への複合的な効果は、明るさ、形状、意味内容が異なる動的な色刺激と周波数コントラスト刺激を用いて効果的に実現されます。これは、特別な家庭用コンピュータプログラム「EUE」（「射撃場」、「追跡」、「十字架」、「スパイダー」などの演習）で実装されています。これらの演習は子供にとって興味深く、積極的な参加が求められます。刺激テストは動的で、簡単に変更できます。色刺激と周波数コントラスト刺激の動的な変化の原理は、AE Vakurinaによる偏光の^干渉現象に基づく方法にも利用されています。様々なタイプの視覚感度への複合的な効果は、多焦点治療の有効性を大幅に高めます。
斜視の外科的治療
斜視の場合、手術の目的は、筋肉のバランスを調整することで、左右対称、あるいはそれに近い目の位置を回復することです。弱い筋肉は強化し、強い筋肉は弱めます。
筋肉の働きを弱める手術には、筋後退術（筋肉の付着部を解剖学的部位よりも後方に移動させる）、部分筋切開術（筋肉の両側に横方向の縁切開を施す）、様々な整形手術による筋肉の延長、腱切開術（筋腱を切断する）などがあります。腱切開術は眼球の可動性を著しく制限し、視機能の回復の可能性を否定する可能性があるため、現在では実質的に行われていません。
筋の働きを高めるために、筋の一部を切除（介入の程度と斜視角の大きさに応じて4～8mmの長さ）するか、筋襞または筋腱襞を形成します（腱縫合）。また、筋の付着部を前方に移動します（前方移動）。収束性斜視の場合は、内直筋を弱め、外直筋を強化します。発散性斜視の場合は、逆の処置を行います。
斜視に対する外科的介入を行う基本原則は次のとおりです。
- 強制的な介入を拒否し、既存の計算スキームに従って手術の予備投与の原則を遵守する必要があります。手術は段階的に行われ、最初に片方の目、次に（3～6ヶ月後に）もう片方の目が対象となります。
- 投与された介入は、複数の眼筋に均等に分散されます（強い筋肉は弱め、弱い筋肉は強化します）。
- 手術中は筋肉と眼球の接続を維持することが重要です。
眼球の位置を正しく回復させることで両眼視力の回復が可能となり、術後の残存斜視角の自然矯正が期待できます。斜視角が大きい場合（30°以上）、手術は斜視角の初期値に応じて2段階（または3段階）に分けて行われます。
ES Avetisov と Kh. M. Makhkamova (1966) が開発した手術効果の投与計画を使用すると、高い美容効果と治療効果が見られます。この計画では、ヒルシュバーグ法による偏向が 10 ° 未満で、内直筋を 4 mm 後退させます。後退の程度が大きいと、眼球の可動性が制限されることがよくあります。斜視角が 10 °、15 °、20 °、25 °の場合、この手術は、拮抗筋 (同じ目の外直筋) の切除 (強化) と組み合わせて、それぞれ 4-5、6、7-8、9 mm の投与量で実行されます。残留偏向が続く場合は、4 〜 6 か月以上経過してから、同様の投与計画を使用して、もう一方の目で手術の第 2 段階を実行します。85 ％以上の患者で、目の対称的な位置が達成されます。
開散性斜視の手術でも同様の投与計画が使用されますが、この場合には外直筋が弱められ（後退させられ）、内直筋が強化されます。
手術を行う適応は、眼鏡（適応がある場合）を継続的に（1.5～2年間）装用しても治療効果が見られない場合です。
通常、手術は4～6歳で行われますが、これは病気の発症時期によって異なります。先天性の斜視や眼球偏角が大きい場合は、2～3歳という早期に手術を行います。就学前の段階で斜視を矯正することが推奨されます。これは、その後の機能的治療の効果を高め、視機能の回復に有益な効果をもたらします。
斜視の視能訓練と複視治療
視能矯正術と複視矯正術は、両眼視、より正確には両眼機能を回復させるための一連の方法であり、その要素は、両中心窩融像、融像予備能、相対調節、立体感、空間の奥行き知覚などです。視能矯正術は、両眼の視野を完全に人工的に分離する装置を用いた治療です。それぞれの眼には別々の対象物が提示され、斜視角に設定されます。複視矯正術は、自然で自然に近い条件での治療です。
両眼視力訓練は、斜視眼の視力が最大限に達した後に行いますが、0.3～0.4 の視力でも許容されます。
視能訓練は通常、視野を機械的に分離する装置（機械式ハプロスコピー）を用いて行われます。その中で最も重要なのはシノプトフォア（類似品：アンブリオフォア、オルソアンブリオフォア、シノプティスコープなど）です。両眼用の一対の検査対象物は可動式で、斜視のどの角度にも配置できます。これは、固定パターンの装置に比べてシノプトフォアが持つ大きな利点です。シノプトフォアは診断目的と治療目的に使用されます。診断目的（機能的暗点、両中心窩の影響の判定）では、複合検査対象物（「鶏と卵」）または小さな（2.5°または5°）融合検査対象物（「尻尾のある猫」と「耳のある猫」）が使用されます。機能的予備能の判定や治療目的では、大きな融合検査対象物（7.5°、10インチなど）が使用されます。
この訓練の目的は、機能性暗点を除去し、両中心窩融像（感覚融像）を発達させることです。この訓練には、交互光刺激と同時光刺激（「瞬き」）の2種類の訓練が用いられます。検査対象物は斜視の客観的な角度に設置し、網膜の中心窩に投影されます。この装置では、瞬きの頻度を1秒あたり2回から8回まで変更でき、訓練中に徐々に頻度を増やしていきます。
3つ目のエクササイズは、癒合予備力（水平方向の正負、つまり収束と発散）、垂直方向の正負、循環予備力（循環）の発達です。最初は大規模な癒合テストを行い、その後は小規模なテストへと進めていきます。エクササイズは術前と術後の両方で処方され、2～3ヶ月間隔で15～20回のコースで実施されます。
矯正器具は、治療初期段階においては魅力的かつ必要不可欠であるにもかかわらず、自然な状態での両眼機能の回復の可能性を制限し、治癒率は患者の25～30%にしか達しません。これは、これらの器具による人工的な視覚条件によるものです。この点において、眼の対称的な位置を確保した後、視野を機械的に分離することなく、「自由空間」で両眼機能の回復を図る治療を行う必要があります。
こうした方法の1つに、両眼連続画像法があります。この方法では、両中心窩融合を回復し、機能暗点を除去し、両眼視力を回復することができます。この方法は、術後に、左右対称またはそれに近い位置にあるシノプトフォアでの訓練と組み合わせて使用できます。クッパース法（弱視の治療）の場合と同様に、モノバイノスコープで連続画像（右目用に右水平マーク、左目用に左マークが付いた円の形）を誘発しますが、両目が順番に、最初に片目、次にもう片方の目を照らします。次に、患者は断続的に点灯する白いスクリーン上で各目に誘発された画像を観察し、それらを1つの画像に組み合わせます。1～2分後、照明手順をさらに2回繰り返します。両眼連続画像法の使用は、治療の効果を高め、両眼視力の回復に役立ちます。
視能訓練法の欠点を克服するため、新たな治療法、すなわち複視矯正法が開発されました。複視矯正法の主な原理は、複視を刺激し、二点固定の融合反射を発達させることで、自然状態における斜視眼の視覚出力抑制現象を排除することです。
複視法はすべて、両眼を開いた状態で、両中心窩癒合、すなわち手術または光学矯正によって左右対称またはそれに近い眼位を保った状態で行われます。複視法には様々な種類があり、その適用においては、複視を誘発するために様々な解離法（「誘発法」）が用いられます。
ES AvetisovとTP Kashchenko（1976）によって開発された方法を用いた二眼固定機構の回復は、プリズムを片眼の前に1～2秒間隔で2～3秒間リズミカルに提示することで行われます。プリズムは、注視対象の像を網膜の中心付近に偏向させ、複視を引き起こします。これは両眼融合、いわゆる融合反射（二眼固定）の刺激となります。プリズムの度数は、2～4ディオプターから10～12ディオプターまで段階的に増加させます。プリズムセットを含む一連の「Diploptik」デバイスが開発されています。プリズムの度数と、プリズムの基部の向きを鼻またはこめかみに自動的に変更できるデバイスもあります。
調節と輻輳を分離する方法（「分離法」）は、負レンズを用いて負荷を増加させながら両眼融合を「訓練」し、その後、正球面レンズを用いて段階的に緩和させていきます。患者は、結果として生じる複視を克服します。この方法は、両眼視（相対的）調節の発達を促進します。両眼視は、調節なしには不可能です。家庭用機器「Forbis」の助けを借りれば、視野をカラー、ラスター、ポラロイドで分離した状態で、両眼視と相対的調節を訓練することができます。
複視訓練は15～25分間実施し、1コース15～20回のセッションが処方されます。訓練中は、33cm、1m、5mといった異なる作動距離から、眼鏡の有無にかかわらず両眼視力を測定し、相対調節能力の余裕度も測定します。移植された負球面レンズの値が正調節能力の余裕度、移植された正レンズの値が負調節能力の余裕度を表します。「分離法」を用いて33cmからの近見視力を測定する場合（「Forbis」装置を使用）、負調節能力は通常平均+5.0D、正調節能力は最大7.0Dです。治療初期の患者では、この余裕度は大幅に少なく、約+1.0Dから-1.0Dになることもあります。
密度が徐々に増加するカラー（赤、緑など）フィルターを使用する複視光学法は、特殊な定規（フィルター）を用いて実現されます。フィルターの密度（またはスループット）は平均5%異なります。最も密度の低いフィルターはNo.1（5%の密度、または最大95%の高スループット）で、最も密度の高いフィルターはNo.15（75%の密度）です。
光フィルター付きの定規を患者の片目の前に置き（両眼を開いた状態で、他の複視訓練と同様に）、1～2mの距離にある直径1～2cmの円形の光る試験対象物を注視するよう指示します。色フィルターによって複視が誘発された後、患者は注視対象物のわずかに異なる色の像（例えば、白とピンク）を繋げて（融合させて）見ます。色フィルターの濃度を徐々に高め、それぞれの色フィルター上で両眼融合を訓練します。
赤色フィルター付きの定規を初めて診断目的で使用したのは、イタリアの科学者V.バゴリーニ（1966年）でした。家庭用のストラボロジーでは、赤色フィルターは治療目的だけでなく、得られた両眼視力の安定性を判断するためにも使用されています。安定性を評価する基準は、両眼視力が損なわれ、複視が生じるフィルターの密度（パーセントで測定）です。
治療目的では、ニュートラル（薄灰色）、緑（青）、赤、黄色のフィルターのセットが使用されます。診断フィルターとしても使用される赤色フィルターを提示しても融合が困難な場合は、解離性（分離性）の低いニュートラルフィルターから治療を開始します。ニュートラルフィルター（あらゆる濃度）で両眼融合が得られた後に、緑または青のフィルターを順に提示し、最後に赤と黄色のフィルターを提示します。この方法は、クロマティック・ディプティック（色覚異常検査）として臨床応用されています。
複視治療システムにおける両眼訓練には、視野の色分けに基づいたコンピュータプログラム（「EYE」、「Contour」）が使用されます。これらの訓練は刺激的で遊び心があり、患者さんの積極的な参加を促します。
複屈折学では、二値測定法も用いられます。これは、自由空間にある二値測定装置に2つの対になった試験対象物を提示するものです。この運動中、試験対象物間の距離を縮め、装置の軸に沿って近づけたり遠ざけたりすることで、試験対象物の融合が実現されます（快適ゾーンの探索）。
この場合、3つ目の、つまり両眼の中央に現れる仮想像は、奥行き方向では装置リングよりも近くまたは遠くに位置し、検査対象物のあるフレームを動かすと、装置リングの平面と一致することがあります。これらの訓練は、両眼の奥行き知覚と相対調節を鍛えます。
サイ複視訓練には他にも方法があります。複視は、可変倍率レンズを用いて片方の単眼像を拡大することで、人工的に不等像視を引き起こすことで生じます。自然条件下では、左右の眼の像の大きさの差は最大5%まで許容されますが、健康な人の場合、人工的に誘発された不等像視は最大50～70%の像の大きさの差まで許容されます。斜視患者の場合、この差は最大15～20%までです。
元々の複視法は、最初に右眼、次に左眼の刺激テストを位相（時間的）に提示することに基づいています。
視覚情報は、右視覚チャネルと左視覚チャネルを交互に通過する、という説があります。この伝達には特定の周波数（「位相」）があり、斜視など様々な病態においてこの周波数が乱れることが知られています。これが、液晶ガラス（LCG）を用いた位相ハプロスコピー法の根拠となっています。特定の周波数位相モードで電気インパルスが液晶ガラスのプレートを通過すると、ガラスの透明度が変化します。つまり、一方のガラスは透明になり、もう一方のガラスはこの時点で不透明になります。被験者は、LCGにおけるこのような一時的な位相の変化の高周波数（80 Hz以上）を感じません。これが、検査対象物の位相提示における他の方法と比較したLCGの利点です。
このメガネは2つのバージョンで使用されます。1つは、患者がコンピューター画面上で「標的を狙う」という魅力的な深視力訓練を行う方法です。画面上には、両眼に異なる位置に同じ周波数で描かれた絵が表示され、奥行き感を演出します。訓練を進めるにつれて、絵の複雑さが増し（対になった絵の収束、奥行き閾値の低下）、奥行き視力の向上に役立ちます。
2つ目のバリエーションは、自立型電源システムを備えたLCDディスプレイを採用しています。このメガネでは、左右の目に交互に提示される位相に加え、両眼でメガネの透明なプレートを通して見る両眼位相も組み込まれており、これにより訓練者は徐々に自然な視覚状態に近づいていきます。
視力矯正訓練と比較すると、複視訓練は治療の有効性を高め、両眼視力のより顕著な回復に貢献します。回復率は、視力矯正後 25～30% から 60～65% に、早期使用の場合はさらに向上します。
奥行き視力と立体視力は、様々な奥行き測定装置や実体鏡を用いて訓練されます。奥行き測定装置（ボールを投げる装置、3本棒のハワード・ドルマン装置、リチンスキー装置など）を用いた訓練は、実際の奥行きの違いを提示することに基づいています。検査中、患者は3本棒装置の棒の端（同じ横線上に立つ可動式の中央の棒と両側の棒）を見てはいけません。中央の棒を（研究者によって）移動させた後、患者は可動式の針を使って、それを両側の棒と同じ列に並べます。奥行き視力（度または直線単位）は、棒の開き具合によって決まります。通常、1～2mの距離での検査中の奥行き視力は、最大1～2cmです。奥行き視力は、例えば球技（バレーボール、テニス、バスケットボールなど）などの実際の環境で十分に訓練されます。
ステレオスコープを用いた研究では、視差（シフト）の程度が異なるステレオペアの試験対象を提示します。ステレオスコープは、試験対象の大きさ、被験者の年齢、訓練レベルに応じて、立体視の鋭さを測定するために使用されます。健康な人の場合、鋭さは10～30（角度秒）です。
複視治療において、プリズム眼鏡は重要な役割を果たします。ご存知の通り、プリズムレンズは光線を屈折させ、網膜上の固視物体の像をプリズムの基底部へと移動させます。術後、軽度の斜視角や残存斜視角がある場合は、複視治療と併せてプリズム眼鏡の装用が処方されます。斜視角が減少するにつれてプリズムレンズの強度は低下し、プリズム眼鏡は使用できなくなります。
プリズムは「自由空間」における核融合予備能の開発にも用いられます。ランドルト・ハーシェル型複プリズムを使用すると便利です。この複プリズムは、ディスクを回転させることにより、プリズム作用を滑らかに増加（または減少）させる設計となっています。
国産の複プリズム（OKP - 眼球補償プリズム）は、専用の器具または眼鏡フレームに固定できます。プリズムベースをこめかみ側に向けると、正の融像予備能が、鼻側に向けると負の融像予備能が発達します。