斜視 - 手術

外眼筋に対する斜視手術の目的は、眼球の位置を正しくし、可能であれば両眼視力を回復させることです。しかし、小児斜視の治療における最初のステップは、著しい屈折異常や弱視を矯正することです。

両眼の視機能が最大限に回復した後、残存する斜視は外科手術で矯正する必要があります。斜視の治療には主に3つの方法があります。筋力の弱化、牽引力の軽減、筋力の強化、牽引力の増大、筋の作用方向の変更です。

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斜視：筋肉の働きを弱める手術

筋肉の働きを弱める手術には、筋退縮術、筋切除術、後方固定縫合術の 3 種類があります。

不況

これは、筋肉の停止部を筋肉の起始部に向かって後方に移動させることで、筋肉を弱める手術です。上腹斜筋を除くどの筋肉でも後退手術が可能です。

腹直筋後退

• 筋肉を露出させた後、腱幅の外側 4 分の 1 に 2 本の吸収性縫合糸を配置します。
• 腱を強膜から切断し、退縮の大きさを測定してノギスで強膜に印を付けます。
• 断端は、元の付着部位の後ろの強膜に縫合されます。

下斜筋の退縮

• 下側頭弓状切開により筋腹を露出させます。
• 筋肉の付着部付近に 1 本または 2 本の吸収性縫合糸を配置します。
• 筋肉を切断し、断端を側頭端から 2 mm 離れた強膜 (下直筋の付着部) に縫合します。

斜視：筋切除手術

この手術法では、筋肉を付着部で切断し、再接着は行いません。この手法は、下腹斜筋の機能亢進を軽減するために最もよく用いられます。この介入は、筋肉が強く収縮している直筋に対して行われることは非常に稀です。

斜視：後方固定縫合手術

この介入（ファデン手術）の原理は、挿入部位を変えることなく、筋肉の作用方向の筋力を低下させることです。ファデン手術は、上直筋（VDD）だけでなく、水平直筋の筋力低下にも使用できます。上直筋（VDD）を矯正する場合、通常はまず上直筋を後退させます。次に、挿入部から12mm後方の位置で、筋腹を非吸収性糸で強膜に縫合します。

斜視：筋肉の働きを高める手術

• 筋肉を切除することで、効果的な牽引力が向上します。この手術は腹直筋にのみ適しており、以下の介入が含まれます。
  • a) 筋肉を露出させた後、筋肉の付着部位の後ろの印を付けた箇所に 2 本の吸収性縫合糸を通します。
  • b) 縫合糸の前にある筋肉の部分を切除し、断端を元の付着部位に縫合します。
• 筋肉または腱のひだの形成は、通常、第 4 頭蓋神経の先天性麻痺における上斜筋の働きを強化するために使用されます。
• 筋肉を眼底輪部に近づけて縫合する再配置により、直筋後退後の作用が増強される可能性があります。

麻痺性斜視の治療

外直筋麻痺

第6脳神経麻痺に対する外科的介入は、自然改善がみられない場合にのみ行うべきであり、自然改善の判断は6ヶ月経過後以降に行う必要があります。外転運動を改善する主な介入は2つあります。

フンメルスハイム作戦

• 内直筋の退縮;
• 上直筋と下直筋の外側半分を切断し、麻痺した外直筋の上縁と下縁に縫合します。

この手術では3つの筋肉すべてが眼球から分離されるため、術後に前眼部虚血のリスクがあります。この合併症を回避するために、内直筋の後退をボツリヌス毒素を用いた化学的神経支配に置き換えることができます。

ジェンセン手術は外転を改善し、筋肉後退や外直筋へのボツリヌス毒素注入と組み合わせて行われます。

• 上直筋、外直筋、下直筋を縦に分割します。
• 非吸収性縫合糸を使用して、上直筋の外側半分を外直筋の上半分に固定し、外直筋の下半分を下直筋の外側半分に固定します。

上斜筋麻痺

プリズムで矯正できない強制的な頭位や複視の場合には、外科的介入が適応となります。

1. 先天性斜視で、初診時の角度が大きい。この場合は、上斜筋の折り曲げ手術が行われます。
2. 取得した
   • 軽度の斜視は、同側の下斜筋を弱めることによって矯正されます。
   • 中程度および大きな角度の後天性上斜視は、同側の下斜筋の筋力低下、および同側の上直筋の筋力低下、および／または対側の上直筋の筋力低下と相まって、解消されます。同一眼の下斜筋と上直筋の筋力低下は、過挙上につながる可能性があることに留意する必要があります。
   • 上斜視を伴わない外回旋斜視は、上斜筋腱の外側半分の分割と前外側への転位を含む原田・伊藤手術によって矯正されます。

斜視：調整可能なステッチ

適応症

場合によっては、調整可能な縫合糸を使用することで最良の手術結果が得られます。特別な適応症としては、眼球の位置を正しく保つ必要がある場合や、従来の治療法の結果を予測することが困難な場合などがあります。例えば、内分泌性ミオパシーにおける後天性の垂直偏位や、眼窩底骨折の影響を受けやすい場合などです。その他の相対的な適応症としては、第6脳神経対麻痺、成人の外斜視、周囲組織に瘢痕を残す繰り返し手術などがあり、手術結果が予測できない場合があります。主な禁忌は、患者の年齢が若い場合、または術後の縫合糸の調整が不可能な場合です。

最初の段階

1. 筋肉を露出させ、縫合し、腱を強膜から切り離します（直筋退縮の場合と同様）。
2. 糸の両端を、接続点の切断面に近づけて通します。
3. 2 番目の縫合糸を前部の筋肉縫合糸の周りに結び、しっかりと引っ張って、断端から固定します。
4. 縫い目の一方の端を切り取り、両端を結んでループを形成します。
5. 結膜は開いたままです。

術後管理

1. 目の位置を評価します。
2. 目の位置が適切であれば、筋肉の縫合糸を結び、糸の長い端を短くします。
3. より大きな後退が必要な場合は、筋肉の縫合に沿って結び目を前方に引っ張り、後退した筋肉をさらに弛緩させ、後方に押します。
4. より少ない後退が必要な場合は、筋肉縫合糸を前方に引っ張り、結び目を筋肉断端と反対方向に引っ張ります。
5. 結膜を縫合します。

直筋の切除にも同様の手法が使用されます。

斜視：ボツリヌス毒素による化学除神経

外眼筋の一時的な麻痺は、前述の転位に加えて、あるいは単独でも作製できます。化学的神経支配除去術の主な適応は以下のとおりです。

• 第6脳神経対麻痺において、内直筋の拘縮が外転運動を阻害する外直筋の機能を評価するために、筋電図検査下で拮抗筋（内直筋）の腹腔内に少量のボツリヌス毒素（CI）を注入する。一時的に筋麻痺が生じることで筋は弛緩し、眼の水平筋の活動が均衡するため、外直筋の機能を評価することができる。
• 術後複視のリスクを判断し、両眼視機能の回復の可能性を評価する。例えば、両眼の視力が高い左開散斜視の成人患者の場合、左眼の外直筋にボツリヌス毒素を注入することで、眼位の矯正または輻輳が改善する。

しかしながら、偏位眼の前に矯正プリズムを置くことは、術後複視のリスクを評価するより簡便かつ正確な方法となる場合が多いです。いずれかの方法で複視の可能性が示唆された場合は、患者にその旨を伝えることができます。ただし、このような複視は通常、自然に消失します。