成人の肺炎

肺炎は感染症によって引き起こされる急性肺炎です。初期診断は通常胸部X線に基づいています。

原因、症状、治療法、予防および予後は、感染症が細菌性、ウイルス性、真菌性または寄生虫性のいずれであるかによって異なります。地域病院、病院、または老人ホームで発生した病院。免疫適格患者または免疫力の低下を背景に発症する。

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疫学

肺炎は最も一般的な感染症です。ヨーロッパでは、この診断を受けた患者の年間数は人口1000人当たり2から15人の範囲です。ロシアでは、市中肺炎の発生率は人口1000人当たり10〜15人に、そしてそれ以上の年齢層（60歳以上）では年間1000人当たり25〜44人に達する。米国では毎年約2〜3百万人が肺炎に罹患しており、そのうち約4万5千人が死亡しています。これは致命的な転帰を伴う最も一般的な院内感染症であり、発展途上国における最も一般的な死因です。

診断および治療における著しい進歩にもかかわらず、この疾患の死亡率は増加している。市中肺炎はすべての感染症の中で最も一般的な死因です。死の一般的な構造は、病気が後に第五位にランクされてなり、心血管、がん、脳血管疾患およびCOPD 、および到達した古い年齢層の死亡率10〜33％、5歳未満の子供の25％さらに高い死亡率（最大50％）は、いわゆる院内感染（病院または院内感染）およびある種の「異型」および誤嚥性肺炎によって特徴付けられ、これはこれらの形態の疾患を引き起こす高病原性フローラ、ならびに伝統的な抗菌薬に対する耐性の急速な発達によって説明される。

重度の付随的疾患と、一次および二次免疫不全を含むいくつかの危険因子を有する患者のかなりの割合の存在は、肺炎の経過と予後に重大な影響を及ぼします。

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原因 肺炎

30歳以上の成人では、肺炎の最も頻度の高い病原体はバクテリアであり、すべての社会経済的条件の下で、そしてすべての地理的な地域において、肺炎球菌が優勢です。しかし、肺炎は、ウイルスから寄生虫まで、あらゆる病原菌を引き起こす可能性があります。

気道や肺は常に環境中の原因となる有機体にさらされています。上気道と中咽頭には、いわゆる通常の細菌叢が特に定着しています。これは、体の免疫防御のおかげで安全です。病気の原因となる有機体が多数の防護壁を乗り越えると、感染が起こります。

参照してください：肺炎を

上気道の保護因子には、唾液中のIgA、タンパク質分解酵素、リゾチーム、粘膜を覆って癒着を阻害する正常な細菌叢やフィブロネクチンによって産生される成長阻害剤などがあります。下気道の非特異的な保護には、咳嗽、繊毛上皮の除去、および気道の角構造が含まれます。下気道の特異的保護は、IgAおよびIgGのオプソニン作用、界面活性剤の抗炎症作用、肺胞マクロファージによる食作用およびT細胞免疫応答を含む病原体特異的免疫機構によってもたらされる。これらのメカニズムはほとんどの人を感染から守ります。しかし、多くの条件（例えば、全身性疾患、栄養失調、入院中、またはナーシングホームでの滞在、抗生物質療法など）では、通常の植物相が変化し、その毒性が高まります（抗生物質にさらされると）、または防御機序が損なわれます。気管内挿管）。これらの場合、接触または血行性の広がりまたは吸引のために吸入により肺胞腔に達する病原体は増殖し、肺組織の炎症を引き起こす可能性がある。

肺組織の炎症を引き起こす特定の病原体は、包括的な診断研究でも、患者の半数以上では放出されません。しかし、同様の条件および危険因子の下では、病原体の性質および疾患の結果に一定の傾向があるので、肺炎は、市中感染（病院外取得）、病院取得（手術後および肺の人工換気を伴う）を含む。免疫不全の人に。これにより、経験的治療を処方することができます。

用語「間質性肺炎」は、肺間質の炎症および線維症を特徴とする未知の病因を有する様々な状態を指す。

市中感染性肺炎は、医療機関との接触が限られている、または接触していない人々で発症します。通常識別肺炎球菌, インフルエンザ菌および非定型微生物（すなわち。E.肺炎クラミジア、マイコプラズマ肺炎レジオネラ属を ）。症状 - 発熱、咳、息切れ、頻呼吸、頻脈。診断は臨床症状および胸部X線検査に基づいています。治療は経験的に選択された抗生物質で行われます。予後は比較的若くおよび／または健康な患者にとって好ましいが、特に肺炎連鎖球菌およびインフルエンザウイルスによって引き起こされる多くの肺炎は、高齢および衰弱した患者において致命的である。

細菌、ウイルス、真菌など、多くの微生物が市中肺炎を引き起こします。患者の年齢やその他の要因によって病因構造にはさまざまな病原体が広まっていますが、ほとんどの患者は完全な検査を受けていないため、検査を行っても50％未満の症例で検出されるため、市中肺炎の原因としてそれぞれの相対的な重要性は疑わしいです。

肺炎連鎖球菌、インフルエンザ菌、肺炎連鎖球菌、および肺炎連鎖球菌が最も一般的な細菌性病原体である。クラミジアとマイコプラズマは他の原因と臨床的に見分けがつかない。頻繁にウイルスの病原体は、呼吸器合胞体ウイルス（RSV）, 、アデノウイルス, 、インフルエンザウイルス、高齢者の子供たちやインフルエンザで、メタニューモウイルスおよびパラインフルエンザウイルス。細菌の重感染は、ウイルス感染と細菌感染との区別を複雑にする可能性がある。

Ｃ．ｐｎｅｕｍｏｎｉａｅは、市中肺炎の５〜１０％を引き起こし、５〜３５歳の健康な人々における肺感染症の２番目の主要な原因である。Ｃ．ｐｎｅｕｍｏｎｉａｅは通常、家族、教育機関および軍事訓練キャンプにおける気道感染症の発生の原因である。それは入院をしばしば必要としない比較的良性の形態を引き起こす。鳥を持つ患者には、クラミジア・プシッタシ（鳥）に起因する肺炎が発生します。

他の生物の繁殖は免疫適格患者の肺に感染を引き起こすが、市中肺炎という用語はより頻繁な細菌性およびウイルス性の病因に対して一般的に使用されている。

Qu熱、野兎病、炭疽菌およびペストは稀な細菌感染症であり、そのために著しい肺炎が起こることがあります。最後の3つの感染症は、バイオテロの疑いを投げかけるはずです。

アデノウイルス、ウイルスおよびウイルスはめったに肺炎を引き起こさない広範囲のウイルスです。水痘帯状疱疹ウイルスとgantavirusは大人とgantavirusnom肺症候群における水痘の肺感染を引き起こします。新しいコロナウイルスは重症急性呼吸器症候群を引き起こします。

最も一般的な真菌性病原体は、ヒストプラズマ（ヒストプラズマ症）およびコクシジオイデス・イミミティス（コクシジオイデス症）です。Blastomyces dermatitidis（ブラストミセス症）およびParacoccidioides braziliensis（パラコクシジオイデス症）は、あまり一般的ではありません。

先進国の患者に肺障害を引き起こす寄生虫には、Plasmodium sp。が含まれます。（マラリア）トホカラ・カニスまたはカティス（内臓への幼虫の移動）、Dirofilaria immitis（dirofipariosis）およびParagonimus westermani（パラゴニミア）。

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症状 肺炎

肺炎の症状には、倦怠感、咳、息切れ、および胸痛が含まれます。

咳は通常、年長の子供および大人では生産的であり、幼児、小さな子供および高齢者では乾燥している。息切れは通常軽度で、運動中に起こり、安静時にはめったにありません。胸痛は胸膜で、患部の近くに限局しています。下葉の感染が横隔膜を刺激すると、肺組織の炎症が上腹部の痛みとして現れることがあります。症状は極端な年齢層で異なります。乳児への感染は、不定の過敏性と落ち着きのなさを示すことがあります。高齢者の中で - オリエンテーションと意識の違反として。

症状としては、発熱、頻呼吸、頻脈、喘鳴、気管支内呼吸、エゴフォニー、パーカッションによる鈍さなどがあります。胸水の症状もあるかもしれません。鼻孔の腫れ、追加の筋肉の使用、およびチアノーゼは、乳児によく見られます。

以前考えられていたように、肺炎の徴候は病原体の種類によって異なりますが、多くの一般的な症状があります。さらに、症状または徴候のどれも、病因を決定するために使用することができるほど十分に敏感または特異的ではない。症状は、肺塞栓症、新生物、および肺の他の炎症過程などの非感染性肺疾患にさえ似ている可能性があります。

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診断 肺炎

診断は病気の症状に基づいて疑われ、胸部X線で確認されます。肺組織の炎症と誤診される最も重篤な状態は肺塞栓症であり、これは最小の痰産生、付随するARVIの欠如または全身症状ならびに血栓塞栓症の危険因子を有する患者においてより起こりやすい。

胸部X線撮影ではほとんどの場合、さまざまな重症度の浸潤が明らかになります。めったに、浸潤が病気の最初の24-48時間に欠けているというわけではありません。一般的に、ある種類の感染を別の種類の感染と区別する特定の研究結果はないが、多部分浸潤はS.ニューモニエまたはレジオネラニューモフィラの感染を示唆し、間質性肺炎はウイルスの病因またはマイコプラズマを示唆する。

入院中の方は、水分とリスクの程度を判断するために、血液と電解質、尿素、クレアチニンの一般的な分析を行う必要があります。肺炎で入院した全患者の約12％が菌血症を患っているため、肺炎球菌による菌血症と敗血症を検出するために2回の血液培養が行われます。肺炎球菌がこれらの症例の3分の2を占めています。

血液培養の結果が治療にとって非常に重要であるかどうかを判断するのに役立つ研究が続けられており、これらの検査を実施するコストを正当化することができます。パルスオキシメトリまたは動脈血ガス分析も実施する必要があります。

通常、病原体を特定する分析や痰分析を含む研究の適応はありません。薬剤耐性または異常な微生物（例えば、結核）を疑う非常に重篤な患者、および72時間以内に症状が悪化するか、または治療に反応しない患者は例外とすることができる。サンプルは汚染されていることが多く、一般にその診断効果は低いため、問題が残っています。痰のない患者では、単純な咳で、または高張食塩水の吸入後に非侵襲的にサンプルを得ることができ、あるいは患者は気管支鏡検査または気管内吸引を受けることができ、人工呼吸器で患者に挿管することができる。症状が悪化し、広域抗生物質による治療に反応しない患者では、マイコバクテリアおよび真菌や作物の染色を含めるべきです。

状況によっては追加の検査が規定されています。肺組織のレジオネラ炎症の危険性がある人々（例えば、喫煙、慢性肺疾患、40歳以上の臓器移植のための化学療法を受けている、または免疫抑制剤を服用している患者）は、開始後長い間陽性のままである。治療は、Lニューモフィラ血清学的グループ1（症例の70％）のみを明らかにした。

＞ １：１２８（または＞ １：２５６の回復を伴う単一の血清中）への抗体力価の４倍の増加もまた診断的とみなされる。これらのテストは特定のもの（95-100％）ですが、あまり敏感ではありません（40-60％）。したがって、陽性検査は感染を示しますが、陰性検査はそれを除外しません。

RSV感染の可能性がある乳児および幼児は、鼻または咽頭の塗抹標本中の抗原について直ちに検査されるべきです。ウイルス性肺炎に関する他の検査は存在しません。ウイルス培養と血清学的検査が診療所で利用できることはめったにありません。

PCRによる研究（マイコプラズマおよびクラミジア用）はまだ十分に利用可能ではないが、それはその高い感度および特異性、ならびに実施のスピードのために良い見通しを持っている。

SARS関連コロナウイルスの検査は存在するが、臨床診療におけるその役割は不明であり、その使用は既知の発生を超えて制限されている。まれな状況では、炭疽の可能性を考慮する必要があります。

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処理 肺炎

安全に外来で治療できる患者、および合併症のリスクが高いために入院を必要とする患者を特定するために、リスク評価が行われます。治療場所の選択は、コンプライアンス、セルフケアの能力、入院を避けたいという願望といった多くの非常に重要な要因の影響を受けるため、予測ではなく、臨床データを補強する必要があります。ICUAでの入院は、肺の人工換気が必要な患者、および動脈性低血圧（収縮期血圧<90 mmHg）の患者に必要です。ＩＣＵにおける入院の他の基準には、３０ ／分を超える呼吸運動の頻度、２５０未満の吸入Ｏ ２（ＰＯ ２）でのＰａＯ ２ ／肺組織の多発性炎症、６０ｍｍＨｇ未満の拡張期血圧が含まれる。芸術、混乱および血中尿素は19.6 mg / dl以上。適切な治療は、できるだけ早く、好ましくは疾患の発症後8時間以内に抗生物質療法を開始することを含む。肺炎の支持療法には、輸液、解熱薬および鎮痛薬、ならびに低酸素血症患者用のO 2が含まれます。

微生物を特定するのは難しいので、抗生物質はありそうな病原体と病気の重症度に基づいて選択されます。合意された勧告は多くの専門機関によって開発されています。勧告は、病原体の感受性の局所的特性、入手可能な薬物および患者の個々の特性に適合させるべきである。どのガイドラインにもウイルス性肺炎の治療に関する推奨が含まれていないことが重要です。

RSVに起因する細気管支炎の小児では、リバビリンと特異的免疫グロブリンが単独療法と組み合わせて使用されますが、それらの有効性に関するデータは矛盾しています。リバビリンは、RSV感染症の成人には使用されません。アマンタジンまたはリマンタジンを1日1回200mgの用量で経口投与すると、流行中にインフルエンザが疑われる患者の症状の持続期間と重症度が軽減されますが、インフルエンザ肺炎の望ましくない結果の予防における有効性は不明です。ザナミビル（1日2回の吸入で10mg）とオセルタミビル（1日2回の経口投与、75mg、2回の150mgの非常に重度の経過を伴う）は、受診が開始されればインフルエンザAまたはBによって引き起こされる症状の期間の短縮に同様に有効ですザナミビルは気管支喘息患者には禁忌であるが、症状の発症から48時間以内に アシクロビル5〜10 mg / kgを成人の場合8時間ごとに静脈内投与、または子供の場合8〜5時間ごとに体表面250〜500 mg / m 2を静脈内投与すると、水痘ウイルスによる肺感染症から保護されます。患者が発症後48時間以内に抗ウイルス薬による治療を開始していない場合は、発症後48時間でインフルエンザにかかっている患者も使用する必要があります。肺組織、特にインフルエンザのウイルス性炎症を有する患者の中には、さらなる細菌感染症を発症するものもあり、そしてそれらは、肺炎連鎖球菌、インフルエンザ菌および黄色ブドウ球菌に対する抗生物質を必要とする。経験的治療では、細菌性肺炎患者の90％の状態が改善され、これは咳や息切れの減少、体温の正常化、胸痛の減少、および血中白血球数の減少によって明らかにされます。改善の欠如は、異型微生物の疑い、不適切な作用範囲の抗生物質に対する耐性、二次病原体との同時感染または重感染、閉塞性気管支内損傷、免疫抑制、再感染による遠隔感染巣（肺炎球菌感染の場合）を引き起こす。外来患者）これらの原因のどれもが確認されないならば、治療失敗は不十分な免疫防御の結果であるように見えます。

ほとんどのウイルス性肺炎はそれなしで解決されるため、ウイルス性肺炎の治療は行われていません。

治療から6週間後の35歳以上の患者は、繰り返しX線検査を受けるべきです。浸潤物の持続は悪性気管支内形成または結核の疑いを引き起こします。

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防止

肺炎球菌コンジュゲートワクチン（2歳未満の患者用）、インフルエンザB型（HIB）ワクチン（2歳未満の患者用）、およびインフルエンザワクチン（65歳以上の患者用）を使用することで、市中感染性肺炎を予防することができます。肺炎球菌、HIB、およびインフルエンザワクチンも高リスク患者に推奨されています。インフルエンザの予防接種を受けていないハイリスク患者には、インフルエンザの流行中にアマンタジン、リマンタジン、またはオセルタミビルを投与することができます。

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予測

通常、外来治療の候補者の状態は24〜72時間以内に改善します入院患者の状態は、付随する病状によっては改善または悪化することがあります。誤嚥は、老齢、付随する病状の数と性質、そして特定の病原体と同様に、死亡の主な危険因子です。死亡は、肺炎によって直接、他の臓器に影響を与える敗血症症候群への進行によって、または主要な基礎疾患の悪化によって引き起こされ得る。

肺炎球菌感染症は、依然として、既知の病原体を有する市中肺炎の全致命的症例の約66％の原因である。入院患者の総死亡率は約12％です。予後不良因子には、1歳未満または60歳以上の年齢が含まれます。複数の株式を巻き込む。末梢血中の白血球の含有量は5000 /μl未満です。付随する病状（心不全、慢性アルコール依存症、肝臓および腎不全）、免疫抑制（無ガンマグロブリン血症、解剖学的または機能的不全）、血清型3および8の感染、および陽性血液培養または肺外合併症（関節炎、髄膜炎または肝炎）または髄膜炎または肝炎 乳児および小児は、肺炎球菌性中耳炎、菌血症および髄膜炎の危険が特にあります。

レジオネラ感染症の死亡率は、市中肺炎患者の10〜20％であり、免疫抑制患者または入院患者の方が高い。治療に反応した患者は非常にゆっくりと回復し、放射線学的変化は通常1ヶ月以上持続します。適切な抗生物質療法にもかかわらず、大部分の患者は入院を必要とし、多くは呼吸換気支援を必要とし、そして10〜20％が死亡する。

マイコプラズマ肺炎の予後は良好です。ほとんどすべての患者が回復します。クラミジア・ニューモニエは、マイコプラズマよりも治療に対する反応が遅く、治療の早期中止後に再発する傾向があります。若者は通常回復しますが、高齢者の死亡率は5〜10％に達します。

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