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大人の肺炎

 
最後にレビューした人:、医療専門家、 25.06.2018
 

肺炎は、感染によって引き起こされる肺の急性炎症である。初期診断は、通常、胸部X線に基づいています。

原因、症状、治療、予防および予後は、感染が細菌性、ウイルス性、真菌性または寄生性であるかどうかに依存する。病院に入院しているか、養護施設に入院している。免疫適格患者で発症するか、または弱い免疫の背景に対して発症する。

疫学

肺炎は最も一般的な感染症の1つです。ヨーロッパでは、この診断を受けている年間患者数は、1000人あたり2〜15人です。ロシアでは、地域住民による肺炎の発生率は、人口1000人当たり10〜15人、高齢者(60歳以上)の人口は年間1000人あたり25〜44人である。米国では、毎年約2〜3百万人の人々が肺炎を患っており、約45,000人が死亡しています。これは致命的な結果をもたらすもっとも一般的な病院感染であり、開発途上国における共通の死亡原因の中で最も一般的です。

診断と治療の著しい進歩にもかかわらず、この疾患の死亡率は増加している。地域が取得した肺炎は、すべての感染症の中で最も一般的な死因です。死の原因の全体的な構造では、疾患は、後に5位、心臓血管、がん、脳血管疾患およびCOPD、および高齢群では、死亡率は10から33パーセントに達し、5歳未満の子供たちの間で- 25%。さらに高い死亡率(50%)による疾患のこれらの形態、ならびに従来の抗菌薬に急速に発展して抵抗を引き起こす高病原性細菌叢に、いわゆる院内(病院又は院内)およびいくつかの「非定型」と誤嚥性肺炎を異なります。

重度の併発疾患および原発性および続発性免疫不全を含む特定の危険因子を有する多数の患者の存在は、肺炎の経過および予後に重要な影響を及ぼす。

原因 肺炎

30年以上の成人では、肺炎の最も頻繁な病原菌は細菌であり、あらゆる年齢層において、すべての社会経済的条件およびあらゆる地理的地域において、肺炎連鎖球菌が優勢である。しかし、肺炎は、ウイルスから寄生虫までの病原体を引き起こす可能性があります。

気道および肺は絶えず環境の病原性生物に曝されている。上気道および口腔咽頭は、体の免疫防御のために安全な、いわゆる正常な菌叢によって特にコロニー形成される。病原体が多数の防御障壁を克服すれば、感染が発生する。

参照:肺炎を

防御因子は、正常細菌叢とフィブロネクチンコート粘膜と接着を阻害することによって産生さ上気道のIgA唾液、タンパク質分解酵素、リゾチーム、及び成長抑制剤を含みます。咳、粘液線毛クリアランスおよび空隙の感染を防止する気道の角度構造、を含む下気道の非特異的防御。特定の保護はオプソニンIgAおよびIgGを、界面活性剤の抗炎症効果、肺胞マクロファージ及びT細胞免疫応答による食作用を含む、下気道patogenspetsificheskimi免疫メカニズムによって提供されます。これらのメカニズムは、ほとんどの人を感染から守ります。しかし、(抗生物質にさらされたときに、例えば)多くの条件(例えば全身性疾患、栄養失調、入院や老人ホームに滞在、抗生物質)正常細菌叢の変化のために、その病原性を増大させたり、保護メカニズム(例えば、喫煙、経鼻胃に違反したり気管内挿管)。肺胞腔の接触による吸入、または血行性の広がりや吸引を達するような場合には、乗算および肺組織の炎症を引き起こすことができる病原体。

肺組織の炎症を引き起こす特定の病原体は、包括的な診断研究であっても、患者の半分以上で排泄されない。しかし、病原体や病気の結果の自然の中で明らかにした一定の傾向として、肺炎は市中(病院の外で取得)に分類、(術後及び機械換気に関連付けられているを含む)の病院では、同様の条件とリスク要因の下で老人ホームに取得し、免疫力が弱い人では、経験的な治療を処方することができます。

「間質性肺炎」という用語は、肺の間質の炎症および線維化を特徴とする病因が分かっていない様々な状態を指す。

コミュニティが取得した肺炎は、接触が限られているか、または医療機関と全く接触していない人々に発症する。通常識別肺炎球菌インフルエンザ菌および非定型微生物(すなわち。E.肺炎クラミジア、マイコプラズマ肺炎レジオネラ属を )。症状 - 発熱、咳、息切れ、頻呼吸、頻脈。診断は臨床症状と胸部X線に基づいています。治療は、経験的に選択された抗生物質で実施される。予測は比較的若く、および/または健康な患者のために有利であるが、特に肺炎球菌とインフルエンザウイルスによって引き起こされる、肺炎の多くは高齢者や衰弱した患者では致命的です。

多くの微生物は細菌、ウイルス、菌類を含む病院外の肺炎を引き起こします。異なる病原体の病原学的構造では、患者の年齢や他の要因に応じて、勝つ、しかし、大多数の患者は、完全な検査を受けなかったが、それでもで調査固有のエージェントは例の50%未満で検出されたため、市中肺の炎症の原因として、それぞれの相対的な重要性は、不確実です。

S.pneumoniae、H.influenzae、S.pneumoniaeおよびM.pneumoniaeは、最も一般的な細菌病原体である。クラミジアとマイコプラズマは他の原因と臨床的に区別できません。子供やインフルエンザでは、RSVアデノウイルスインフルエンザウイルス、メタニューモウイルス、パラインフルエンザウイルスが頻繁に発症します。細菌の重複感染は、細菌感染からウイルスを区別することを困難にする可能性がある。

C.ニューモニエは、地域社会が獲得した肺炎の5〜10%を引き起こし、5〜35歳の健康な人々の肺感染の第2の原因である。C. Pneumoniaeは、通常、家族、教育機関、軍事訓練キャンプにおける気道感染の発生を担当しています。それは比較的良性の形態を引き起こし、めったに入院を必要としない。Chlamydia psittaci(ornithosis)に起因する肺炎は、鳥類の患者に発生します。

他の生物の再現は、免疫能のある患者の肺に感染を引き起こすが、より多くの細菌およびウイルス病因のためには、一般にコミュニティが捉えた肺炎という用語が用いられる。

クー熱、野兎病、炭疽および疫病 - 重度の肺炎がある稀な細菌感染症; 最後の3つの感染症は生物テロリズムの疑いを引き起こすはずです。

アデノウイルス、エプスタイン - バーウイルスおよびコクサッキーウイルスは、肺炎をまれにしか発症しない広範なウイルスである。鶏痘およびガンタウイルスは、成人において水痘およびガンタウイルス肺症候群による肺の感染を引き起こす。新しいコロナウイルスは重度の急性呼吸器症候群を引き起こす。

最も頻繁な真菌病原体は、ヒストプラスマ(ヒストプラスマ症)およびコクシジオイデス腸炎(コクシジオイデス症)である。それほど一般的でないのは、ブラストミセス・デルマチチディス(ブラストミセス症)とパラコクシジオイデス・ブラジリエンシス(パラコクジオイド・マイコシス)です。

先進国の患者に肺損傷を引き起こす寄生虫には、Plasmodium sp。(マラリア)Tohocaraカニスまたはcatis(内臓幼虫移行)、糸状虫(dirofipyarioz)及び肺吸虫のwestermani(paragonimiaz)。

症状 肺炎

肺炎の症状としては、倦怠感、咳、息切れ、胸痛などがあります。

咳は通常、高齢の小児および成人では生産的であり、幼児、幼児および高齢者では乾燥している。呼吸困難は通常軽度であり、身体活動で起こり、安静時にはめったに存在しない。胸の痛みは胸膜炎であり、患部の隣に局在する。肺組織の炎症は、下葉の感染が横隔膜を刺激する場合、上腹部の痛みによって現れる可能性がある。極端な年齢層で症状が異なります。乳児の感染症は、漠然とした過敏感や落ち着きのない状態として現れることがあります。高齢者では、方向や意識の違反として。

症状としては、発熱、頻呼吸、頻脈、喘鳴、気管支呼吸、耳鳴りおよび鈍麻(パーカッション)が挙げられる。胸水の症状もみられることがあります。鼻孔の炎症、余分な筋肉およびチアノーゼの使用は、幼児において頻繁である。

これまで考えられていたように、肺炎の徴候は病原体の種類によって異なりますが、多くの共通の症状があります。さらに、症状または症状のいずれも、それに基づいて病因を判定することができるほど十分に感度が悪くないかまたは特異的ではない。症状は、肺塞栓症、新生物および肺の他の炎症過程などの非感染性肺疾患に似ている場合もある。

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診断 肺炎

診断は病気の症状に基づいて疑われ、胸部X線撮影で確認される。誤って肺組織、最小限の痰の生成を伴う患者では、より可能性が高い肺塞栓症、血栓塞栓症のためのSARSや全身症状やリスク要因を伴うの欠如の炎症と診断され、最も深刻な状態、。

胸部X線撮影では、ほとんどの場合、ある程度の深刻な浸潤が認められる。病気の最初の24〜48時間ではまれに浸潤はない。一般的に、multidolevye浸潤がS.ニューモニエ又はレジオネラ・ニューモフィラの感染を示唆しているものの、研究の具体的な結果は、他の感染症からの1つのタイプを区別することはできません、および間質性肺炎は、ウイルス病因、またはマイコプラズマを示唆しています。

一般化された血液および電解質試験、尿素およびクレアチニンは、入院した人によって水分および危険の程度を判定するために実施されるべきである。肺炎で入院した全患者の約12%が菌血症を罹患しているため、肺炎球菌性菌血症および敗血症を検出するために2つの血液培養が行われる。肺炎球菌は、これらの症例の3分の2を占める。

これらの分析のコストを正当化するために、血液培養の結果が治療にとって非常に重要かどうかを決定するのに役立つ研究が引き続き行われています。パルスオキシメトリーまたは動脈血ガスの分析も実施すべきである。

通常、喀痰分析、病原性微生物の同定などの研究を行う証拠はない。例外は、薬への疑いの抵抗や異常な微生物(例えば、結核)、及びその条件悪化している、あるいは誰が72時間以内に治療に反応しない患者と重症患者のために行うことができる。実現可能性は喀痰グラムと細菌学の研究を着色しますサンプルはしばしば汚染されており、一般に、それらの診断効力は低いので疑問が残る。痰サンプルを分泌しなかった患者には、高張食塩水の吸入後に非侵襲的にシンプルな喀出かを得ることができ、または患者が簡単に機械的換気に患者の気管内チューブを介して行うことができる気管支鏡や気管内吸引を行うことができます。悪化状態の患者と広域スペクトルと抗生物質治療に反応しないが、研究では、マイコバクテリアやカビや作物のために染色含める必要があります。

特定の状況下で、追加の研究が任される。肺組織のレジオネラ炎症のリスクを持つ人々は、(例えば、喫煙する患者は慢性肺疾患を持っている、40歳以上の年齢の化学療法を受けているか、臓器移植に関する免疫抑制薬を服用して)開始後長時間正であるレジオネラ抗原のための尿検査を実施すべきですL型肺炎連鎖球菌血清群1(症例の70%)のみを同定することを可能にする。

> 1:128までの抗体力価(または回収率> 1:256で単一の血清中)の4倍の増加もまた診断とみなされる。これらの試験は特異的であり(95〜100%)、あまり敏感ではない(40〜60%)。したがって、陽性の検査は感染を示すが、陰性の検査はそれを排除しない。

可能性のあるRSV感染の小児および小児は、鼻または咽喉からのスワブの抗原について直ちに検査されるべきである。ウイルス性肺炎の他の検査はない。ウイルスの培養および血清学的検査は、診療所ではほとんど利用できません。

PCR検査(マイコプラズマおよびクラミジアのための)はまだ利用可能ではないが、高い感度および特異性ならびに実行速度のために良好な見通しを有する。

SARS関連コロナウイルス検査は存在するが、臨床現場でのその役割は不明であり、その使用は既知のアウトブレイクを超えて制限されている。まれな状況では、炭疽の可能性を考慮する必要があります。

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処理 肺炎

リスク評価は、外来で安全に治療できる患者と、合併症のリスクが高いため入院が必要な患者を特定するために行われます。予後は、治療部位の選択がコンプライアンス、自己奉仕能力、入院を避ける願望などの貴重な要素の影響を受けるため、臨床データを補強し、代替する必要はありません。OITRの入院は、人工換気を必要とする患者および動脈低血圧(収縮期血圧<90mmHg)の患者に必要とされる。他の基準は、のPaO2 / O2は、250未満のmnogodolevoe炎症を起こした肺組織を60mm Hgの下拡張期血圧(PA2)の吸入30 /分を超える呼吸数をICUへの入院を含みます。19.6mg / dl以上の血流、混乱、および尿素の血液が含まれる。適切な治療には、抗生物質治療の可能な限り迅速な開始が含まれ、好ましくは、疾患の発症後8時間以内である。肺炎の補助治療には、体液、解熱薬、鎮痛薬、低酸素血症患者のためのO2が含まれる。

微生物は同定が困難であるため、病原菌の可能性と病気の重症度を考慮して抗生物質を選択します。合意された提言は、多くの専門機関によって開発されている。推奨は、病原体の感受性、利用可能な薬物および患者の個々の特性の局所特性に適応すべきである。ガイドラインのいずれもウィルス性肺炎の治療の推奨事項はないことが重要です。

RSVによって引き起こされる小児の場合は細気管支炎、リバビリンを使用して、特定の免疫グロブリンの単剤療法のモードとの組み合わせではなく、その有効性の証拠が矛盾していますさ。リバビリンは、RSV感染の成人では使用されない。アマンタジンやリマンタジンの200mg経口投与量一日一回、発症の48時間以内に撮影した、流行中の推定上のインフルエンザの患者では、症状の期間と重症度を軽減するが、未知の有害転帰のインフルエンザ肺炎の予防に有効。受信が開始されるとザナミビル(吸入として10mgを1日2回)と(非常に重度の2×150mgを有する経口で2回、毎日75mgの)オセルタミビルは、インフルエンザAまたはBによって引き起こされる症状の持続時間を減少させるのに同等に有効でした症状の発症の48時間以内に、ザナミビルは、気管支喘息患者には禁忌されてもよいです。アシクロビル大人または250〜500ミリグラム/平方メートルの体表面に対しては5〜10mg / kgを静脈内投与8時間ごとに子供たちのために静脈内、8時間ごとには、下の水痘ウイルスによって引き起こされる肺感染症を保護します。患者が疾患の発症の最初の48時間で抗ウイルス治療を開始されていない場合、彼らは発症の48時間後に適用され、インフルエンザ患者する必要があります。いくつかの追加の細菌感染によって病気の肺組織のウイルス性炎症、特にインフルエンザの患者とは、肺炎球菌、インフルエンザ菌、黄色ブドウ球菌に対する抗生物質を必要としています。ときに経験的処理条件細菌性肺炎を有する患者の90%が咳と呼吸困難、温度の正規化、胸の痛みの減少および血液白血球数の減少の減少を明らかれ、改善されます。改善はの場合には、非定型微生物に疑いを喚起しない活性の抗生物質耐性不十分スペクトル、第二の薬剤との同時感染または重複、閉塞性気管支内病変、(肺炎球菌感染症の場合)再感染又は付着の欠如からの感染の免疫抑制遠い病巣(べき外来患者)。これらの理由のいずれも、治療の失敗を確認していないされていない場合は、明らかに、不十分な免疫防御の結果です。

ウイルス起源の肺炎の治療は、ほとんどのウイルス性肺炎がそれなしでは解決されるため、行われない。

治療から6週間後の35歳以上の患者は、2回目のX線検査を受けなければならない。浸潤物の保存は、悪性気管支形成または結核の可能性の疑いを引き起こす。

防止

市中肺組織の炎症のいくつかの形態は、インフルエンザワクチン(患者<2年間)、肺炎球菌結合型ワクチン(患者<2年間)、インフルエンザ菌B(HIB)ワクチン(患者について> 65歳)を使用することによって防止することができます。高リスク患者には、肺炎球菌、HIBおよびインフルエンザワクチンも推奨されます。高リスク患者がインフルエンザの予防接種を受けていない、アマンタジン、リマンタジン、オセルタミビルまたはインフルエンザ流行時に割り当てることができます。

予測

外来治療の候補者のステータスは、通常、24〜72時間以内に改善されます。入院患者の状態は、併存する病状に応じて改善または悪化する可能性があります。アスピレーションは、老人の年齢、随伴する病理の量および性質ならびに特定の病原体だけでなく、死の主な危険因子でもある。死亡は、肺炎そのもの、敗血症症候群への進行、他の臓器への損傷、または根本的な併存疾患の悪化によって引き起こされる可能性があります。

肺炎球菌疾患は、まだ知られている病原体を持つ肺炎のすべての致命的な症例の約66%を担当しています。入院患者の死亡率は約12%です。有害な予後因子には、1歳未満または60歳以上の年齢; 複数の株式を含む。末梢血中の白血球の含有量は5000 /μl未満であり、併存疾患(心不全、慢性アルコール中毒、肝および腎不全)、免疫抑制(無ガンマグロブリン血症、解剖学的または機能的asplenizm)、陽性血液培養または肺外合併症(関節炎、髄膜炎及び心内膜炎)に血清型3,8及び血行性拡散による感染。幼児や子供は肺炎球菌中耳炎、菌血症や髄膜炎の特定のリスクがあります。

レジオネラ感染症の致死率は、地域社会が罹患した肺炎患者の10-20%であり、免疫抑制または入院患者の方が高い。治療に応答する患者は非常にゆっくりと回復し、放射線学的変化は通常1ヶ月以上持続する。大部分の患者は十分な抗菌薬治療にもかかわらず、入院を必要とし、多くは呼吸換気の支援と10〜20%の死亡が必要です。

マイコプラズマ肺炎は良好な予後を有する。ほぼすべての患者が回復する。クラミジア・ニューモニエは、マイコプラズマより治療に遅く反応し、治療の早期中止後に再発する傾向がある。若年の人々は通常回復しますが、高齢者の死亡率は5〜10%に達します。

知っておくことが重要です!

クラミジア・ニューモニエに対するIgMクラスの抗体は、単一の試験は間接immunofolyurestsentsiiまたはELISA(感度 - 97%、特異度 - 90%)で見つけることができる場合でも、一次感染の間に形成され、疾患の病因の診断を確認します。 もっと読む...

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