ハイリスク妊娠

ハイリスク妊娠とは、母親、胎児、または新生児が妊娠中の合併症のリスクが高まったり、出産前または出産後に死亡率が上昇したりする可能性がある妊娠です。

アメリカ合衆国における妊産婦死亡率は出生10万件あたり6件であり、有色人種の女性ではその3～4倍高くなっています。主な死因は、出血、妊娠性高血圧、肺塞栓症、感染症です。出生児の周産期死亡率は出生1,000件あたり11.5件で、胎児死亡率は6.7件、新生児（生後28日未満）死亡率は4.8件です。最も一般的な死因は、先天性奇形と早産です。

リスク要因の評価は、出生前診断の日常的な一部です。リスク要因は、妊娠中を通して、または出産直後、そしてリスク要因に変化があった場合にはいつでも評価されます。リスク要因は体系化されており、それぞれの要因が全体的なリスクを高めます。ハイリスク妊婦は、周産期センターの専門医による綿密なモニタリングと紹介が必要です。出産前に専門医に紹介することで、新生児の合併症や死亡率を低減できます。

出産前に専門医に紹介される主な兆候は、早産の危険性（多くの場合、早期の膜破裂による）、妊娠に伴う高血圧、および出血です。

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ハイリスク妊娠の危険因子

リスク要因には、母親の健康状態、身体的および社会的特徴、年齢、以前の妊娠の合併症（例：自然流産）、現在の妊娠の合併症、陣痛、出産などがあります。

動脈性高血圧。妊娠前から動脈性高血圧であった場合、または妊娠20週未満で発症した場合、妊婦は慢性動脈性高血圧（CAH）に罹患します。CAHは、妊娠20週以降に発症した妊娠誘発性動脈性高血圧とは区別する必要があります。動脈性高血圧とは、収縮期血圧が140 mmHg以上、または拡張期血圧が90 mmHg以上が24時間以上続く状態と定義されます。動脈性高血圧は、子宮内発育遅延のリスクを高め、子宮胎盤血流を減少させます。CAHは、妊娠中毒症のリスクを最大50%増加させます。動脈性高血圧のコントロールが不十分な場合、胎盤早期剥離のリスクが2～10%増加します。

妊娠を計画する場合、高血圧の女性はあらゆるリスク要因を考慮したカウンセリングを受けるべきです。妊娠した場合、できるだけ早期に出産前の準備を始めることが推奨されます。腎機能検査（血清中のクレアチニンと尿素の測定）、眼底検査、心血管系の検査（聴診、心電図、心エコー検査）が必要です。妊娠の各三半期には、毎日の尿中タンパク質、尿酸、血清中のクレアチニン、ヘマトクリットを測定します。胎児の発育をモニタリングするために、妊娠28週目とその後数週間ごとに超音波検査が行われます。胎児発育遅延は、出生前診断専門医（妊娠中の高血圧管理のため）によるドップラー超音波検査で診断されます。

妊娠中の危険因子の評価

カテゴリ

リスク要因

ポイント1

以前から存在していた

心血管疾患および腎臓疾患	中等度および重度の妊娠高血圧症候群	10
	慢性動脈性高血圧	10
	中等度から重度の腎機能障害	10
	重度の心不全（NYHA分類クラスII-IV）
	子癇の病歴	5
	腎盂炎の病歴	5
	中等度の心不全（クラスI、NYHA分類）
	中等度の妊娠高血圧症候群	5
	急性腎盂腎炎	5
	膀胱炎の既往歴	1
	急性膀胱炎	1
	妊娠高血圧症候群の既往歴	1
代謝障害	インスリン依存型糖尿病	10
	内分泌アブレーションの既往	10
	甲状腺疾患	5
	前糖尿病（食事療法による妊娠糖尿病）	5
	糖尿病の家族歴	1
産科歴	Rh不適合の場合の胎児交換輸血	10
	死産	10
	妊娠後期（42週以上）	10
	未熟児	10
	新生児、在胎週数に対して小さい	10
	胎児の病的な位置	10
	羊水過多症	10
	多胎妊娠	10
	死産	10
	帝王切開	5
	習慣的な中絶	5
	新生児 >4.5 kg	5
	出生率 >5	5
	てんかん発作または脳性麻痺	5
	胎児奇形	1
その他の違反	子宮頸部細胞診の病理学的結果
	鎌状赤血球症	10
	性感染症の血清学的検査結果が陽性	5
	重度の貧血（ヘモグロビン<9 g/dL）	5
	結核の既往歴または精製タンパク質誘導体による注射部位の硬結が10 mmを超える
	肺疾患	5
	中等度貧血（ヘモグロビン9.0～10.9 g/dL）	1
解剖学的異常	子宮の奇形	10
	峡部頸椎不全症	10
	狭い骨盤	5
母親の特徴	35歳または15歳未満	5
	体重<45.5または>91 kg	5
	感情的な問題	1

出生前要因

催奇形性因子	ウイルス感染	5
	重度のインフルエンザ	5
	薬物の過剰摂取	5
	1日1箱の喫煙	1
	適度なアルコール摂取	1
妊娠合併症	Rh感作のみ	5
	膣分泌物	5

出産中

母体要因	中等度、重度の妊娠高血圧症候群	10
	羊水過多症（羊水過多）または羊水過少症（羊水過少）	10
	羊膜炎	10
	子宮破裂	10
	妊娠期間 >42週	10
	中等度の妊娠高血圧症候群	5
	12時間を超える前期破水	5
	早産	5
	労働の主な弱点	5
	労働の二次的弱点	5
	メペリジン >300 mg	5
	硫酸マグネシウム >25g	5
	陣痛 >20時間	5
	分娩第2期 >2.5時間	5
	臨床的に狭い骨盤	5
	医療による陣痛誘発	5
	急速な陣痛（3時間未満）	5
	初回帝王切開	5
	帝王切開を繰り返す	5
	陣痛誘発	1
	潜伏期の延長	1
	子宮破傷風	1
	オキシトシン過剰摂取	1
胎盤因子	中心性前置胎盤	10
	胎盤早期剥離	10
	縁部前置胎盤	1
胎児因子	病理学的位置（骨盤位、前頭位、顔面位）または横向き位
	多胎妊娠	10
	胎児徐脈 >30分	10
	逆子出産、骨盤端からの胎児摘出
	臍帯脱出	10
	果実重量 <2.5 kg	10
	胎児アシドーシス <7.25（ステージI）	10
	胎児頻脈 >30分	10
	胎便で汚れた羊水（黒色）	10
	胎便による羊水染色（軽度）	5
	鉗子または吸引器を使用した外科的分娩
	逆子出産（自然分娩または介助出産）
	全身麻酔	5
	出口産科鉗子	1
	肩甲難産	1

¹ 10 点以上の場合は高リスクを示します。

NYHA - ニューヨーク心臓協会、STI - 性感染症。

糖尿病。糖尿病は妊娠の3～5%に発生し、体重増加に伴い妊娠への影響が増大します。インスリン依存型糖尿病を既に患っている妊婦は、腎盂腎炎、ケトアシドーシス、妊娠関連高血圧、子宮内死亡、奇形、巨大児（体重4.5kg超）のリスクが高まり、血管障害がある場合は胎児発育遅延のリスクも高まります。妊娠中は通常、インスリン必要量が増加します。

妊娠糖尿病の女性は、高血圧性疾患および巨大児のリスクが高い。妊娠糖尿病のスクリーニングは通常、妊娠24～28週、またはリスク要因のある女性では妊娠第1トリメスターに実施される。リスク要因には、以前の妊娠糖尿病、以前の妊娠における新生児巨大児、インスリン非依存型糖尿病の家族歴、原因不明の胎児死亡、および30kg/m ²を超えるボディマス指数（BMI）などがある。50gの砂糖を用いたブドウ糖負荷試験が用いられる。結果が140～200mg/dLの場合、2時間後に血糖値を測定する。血糖値が200mg/dLを超えるか結果が異常である場合、女性は食事療法で治療され、必要に応じてインスリンが投与される。

妊娠中の血糖値を良好にコントロールすることで、糖尿病関連の悪影響が生じるリスクを最小限に抑えることができます（妊娠中の糖尿病の治療）。

性感染症。梅毒の子宮内感染は、子宮内胎児死亡、先天異常、および障害を引き起こす可能性があります。子宮内または周産期における母体から胎児へのHIV感染リスクは、 6ヶ月以内で30～50%です。妊娠中の細菌性膣炎、淋病、泌尿生殖器クラミジア感染症は、早産および前期破水のリスクを高めます。通常の出生前診断には、初回の妊婦健診時にこれらの疾患の潜在性を検出するスクリーニング検査が含まれます。

妊娠中に梅毒検査を繰り返す場合、出産時に感染するリスクがあります。梅毒感染症に罹患した妊婦は全員、抗菌薬による治療を受けます。

細菌性膣炎、淋菌感染症、クラミジア感染症の治療は、分娩中の早期破水を防ぎ、胎児の子宮内感染のリスクを軽減します。HIV感染症は、ジドブジンまたはネビラピンによる治療で感染リスクを3分の2に低減します。さらに、2～3種類の抗ウイルス薬を併用することで、リスクは大幅に低減します（2%未満）。

これらの薬剤は、胎児や女性に潜在的に毒性の影響を与えるにもかかわらず、使用が推奨されています。

腎盂腎炎。腎盂腎炎は、前期破水、早産、胎児呼吸窮迫症候群のリスクを高めます。腎盂腎炎の妊婦は、診断と治療のために入院します。まず、抗生物質に対する感受性を調べるために、尿の細菌学的検査と培養検査が行われます。

静脈内抗生物質（例：第三世代セファロスポリン、アミノグリコシド系薬剤併用または非併用）、解熱剤、および水分補給が行われます。腎盂腎炎は、妊娠中の入院原因として最も多くみられる非産科的疾患です。

病原体の種類に応じて、特定の経口抗生物質が解熱後24～48時間処方され、その後7～10日間の抗生物質療法が行われます。予防目的の抗生物質（例：ニトロフラントイン、トリメトプリム-スルファメトキサゾール）は、妊娠期間中は定期的に尿の細菌検査と併せて処方されます。

急性外科疾患。特に腹腔内手術を含む大規模な外科的介入は、早産や子宮内胎児死亡のリスクを高めます。妊娠中は生理的変化が起こり、緊急外科的介入を必要とする急性外科疾患（例：虫垂炎、胆嚢炎、腸閉塞）の診断を複雑にし、治療結果を悪化させることがあります。手術後、抗生物質と子宮収縮抑制薬が12～24時間処方されます。妊娠中に計画的な外科的治療が必要な場合は、第2トリメスター（妊娠後期）に実施するのが最善です。

生殖器系の病理。子宮および頸管の奇形（子宮中隔、双角子宮など）は、胎児発育障害、異常分娩、帝王切開頻度の増加につながります。子宮筋腫は胎盤病変を引き起こす可能性があり、妊娠中に筋腫の増殖やリンパ節の変性が生じることがあります。リンパ節の変性は、激しい痛みや腹膜症状を引き起こします。頸管無力症は、しばしば早産につながります。子宮筋腫摘出術を受けた女性では、経膣分娩中に自然子宮破裂が起こることがあります。妊娠中に手術による矯正が不可能な子宮奇形は、妊娠経過および分娩の予後を悪化させます。

母体年齢。妊娠率の13%を占める10代の若者は、出生前ケアを怠ります。その結果、妊娠中毒症、早産、貧血の発生率が上昇し、子宮内発育遅延につながることがよくあります。

35歳以上の女性では、妊娠高血圧症候群（特に妊娠糖尿病）の発生率が上昇します。また、分娩中の子宮収縮異常、胎盤早期剥離、死産、前置胎盤の発生率も上昇します。これらの女性は、慢性高血圧、糖尿病などの既往症の発生率も最も高くなります。胎児の染色体異常のリスクは母体年齢の上昇に伴って高まるため、遺伝子検査は不可欠です。

母体の体重。妊娠前のBMIが19.8（kg/m²）未満の妊婦は低体重とみなされ、低出生体重児（2.5kg未満）を出産する可能性が高くなります。このような女性は、妊娠中に約12.5～18kgの体重増加が必要です。

妊娠前のBMIが29.0（kg/m²）を超える妊婦は過体重とみなされ、高血圧、糖尿病、過期妊娠、巨大児、帝王切開のリスク増加につながります。このような女性は、妊娠中の体重増加を7kg以内に制限することが推奨されます。

催奇形性因子の影響。催奇形性因子（胎児奇形を引き起こす因子）には、感染症、薬剤、物理的因子などがあります。奇形は、受胎後2週から8週（最終月経後4週から10週）の間、つまり臓器が配置される時期に最も多く発生します。その他の悪影響も考えられます。催奇形性因子に曝露された妊婦、およびリスク因子がより高い妊婦は、奇形を検出するために超音波検査を用いて注意深く検査を受ける必要があります。

催奇形性感染症には、単純ヘルペス、ウイルス性肝炎、風疹、水痘、梅毒、トキソプラズマ症、サイトメガロウイルス、コクサッキーウイルスなどがあります。催奇形性物質には、アルコール、タバコ、一部の抗けいれん薬、抗生物質、降圧薬などがあります。

喫煙は妊婦の間で最も一般的な依存症です。中程度および大量の喫煙をする女性の割合が増加しています。喫煙する女性のうち、妊娠中に禁煙するのはわずか20%です。タバコに含まれる一酸化炭素とニコチンは低酸素症と血管収縮を引き起こし、自然流産（流産または妊娠20週未満の出産）、子宮内発育遅延（出生体重が母親が喫煙していない新生児より平均170g少ない）、胎盤早期剥離、前置胎盤、早期破水、早産、絨毛膜羊膜炎、死産のリスクを高めます。母親が喫煙する新生児は、無脳症、先天性心疾患、口唇裂、身体的および知的発達の遅れ、行動障害を起こしやすいです。睡眠中の乳幼児突然死も報告されています。喫煙を制限または中止すると、催奇形性影響のリスクが減少します。

アルコールは最も一般的な催奇形性物質です。妊娠中に飲酒すると、自然流産のリスクが高まります。リスクは摂取量によって異なり、どんな量でも危険です。日常的にアルコールを摂取すると、出生時の体重が約1～1.3 kg減少します。1日に45 ml（約3杯分）のアルコールを摂取するだけで、胎児性アルコール症候群（FAS）を引き起こす可能性があります。この症候群は、出生児1,000人あたり2.2人の割合で発生し、子宮内発育遅延、顔面および心血管系の欠陥、神経機能障害などが含まれます。FASは精神遅滞の主な原因であり、新生児の死亡につながる可能性があります。

コカインの使用には間接的なリスク（例：妊娠中の母体脳卒中または死亡）もあります。また、血管収縮や胎児低酸素症を引き起こす可能性もあります。コカインの使用は、自然流産、子宮内発育不全、胎盤早期剥離、早産、死産、先天奇形（例：中枢神経系、尿路、骨格の奇形、孤立性閉鎖）のリスクを高めます。

マリファナの主要代謝物は胎盤を通過しますが、時折マリファナを使用することで先天異常、子宮内発育遅延、または出生後の神経発達障害のリスクが増加することはありません。

死産の既往。死産（妊娠20週を超える子宮内胎児死亡）は、母体、胎盤、または胎児の要因によって引き起こされる可能性があります。死産の既往は、その後の妊娠における子宮内胎児死亡のリスクを高めます。胎児発育のモニタリングと胎児生存率の評価（非ストレステストおよび胎児バイオフィジカルプロファイルを用いた）が推奨されます。母体疾患（例：慢性高血圧、糖尿病、感染症）の治療は、現在の妊娠における死産のリスクを低減する可能性があります。

早産の既往。早産の既往は、次回の妊娠における早産のリスクを高めます。前回の早産時の出生体重が1.5kg未満の場合、次回の妊娠における早産のリスクは50%です。早産の原因には、多胎妊娠、妊娠中毒症または子癇、胎盤異常、早期破水（子宮上行性感染による）、腎盂腎炎、一部の性感染症、自然子宮活動などがあります。早産の既往のある女性は、子宮頸管長の測定を含む超音波検査と、妊娠高血圧症候群のモニタリングを16～18週目に実施する必要があります。切迫早産の症状が進行する場合は、子宮収縮力のモニタリング、細菌性膣炎の検査が必要です。胎児フィブロネクチン濃度の測定により、医師によるより詳細な観察が必要な女性を特定できます。

遺伝性疾患または先天性疾患を持つ新生児の出産経験。過去の妊娠で染色体疾患（診断の有無を問わず）を持つ胎児または新生児を出産したカップルの多くでは、染色体疾患を持つ胎児が生まれるリスクが高まります。ほとんどの遺伝性疾患の再発リスクは不明です。

先天性奇形の多くは多因子性であり、その後に遺伝性疾患を持つ胎児が生まれるリスクは1%以下です。過去の妊娠で遺伝性疾患または染色体疾患を持つ新生児を出産したカップルは、遺伝子スクリーニングを受けることが有益となる場合があります。また、先天性奇形を持つ新生児を出産したカップルは、高解像度超音波検査と産前ケア専門医による評価を受けることが有益となる場合があります。

羊水過多症と羊水過少症。羊水過多症（羊水過多）は、母体の重度の呼吸困難や早産につながる可能性があります。危険因子としては、母体の糖尿病のコントロール不良、多胎妊娠、同種免疫、胎児奇形（例：食道閉鎖症、無脳症、二分脊椎）などが挙げられます。羊水過少症（羊水量の不足）は、胎児尿路の先天奇形や重度の子宮内発育遅延を伴うことがよくあります。

ポッター症候群の患者で、胎児に肺低形成または表面圧迫障害がある場合、妊娠は中断される（通常は妊娠第 2 期）か、子宮内胎児死亡で終わることがあります。

子宮の大きさが妊娠期間と一致しない場合、または診断用超音波検査中に偶然発見された場合、羊水過多症または羊水過少症が疑われることがあります。

多胎妊娠。多胎妊娠は、子宮内発育遅延、早産、胎盤早期剥離、先天奇形、周産期の罹患率および死亡率、子宮弛緩、分娩後出血のリスクを高めます。多胎妊娠は、妊娠18～20週の定期超音波検査で発見されます。

出産時の外傷。出生時の新生児の外傷（例：脳性麻痺、発育不全、鉗子分娩または吸引分娩による外傷、エルベ・デュシェンヌ麻痺を伴う肩甲難産）は、その後の妊娠におけるリスクを高めることはありません。しかし、これらの要因は評価し、その後の出産においては回避する必要があります。