膀胱頸部機能不全

頸管無力症とは、機能的または構造的な欠陥により、子宮収縮や陣痛（無痛性の頸管拡張）がない状態でも、頸管が胎児を支えることができない状態です。これは、予定よりはるかに早く頸管が成熟することを意味します。頸管無力症は、明確に定義された独立した臨床病態として診断されることは稀で、より大規模で複雑な自然早産症候群の一部に過ぎません。[ 1 ]

習慣性流産患者における頸管無力症の発生率は13～20%です。頸管無力症の特徴的な徴候としては、妊娠中期（第2トリメスター）における無痛性の頸管短縮とそれに続く頸管の開口、羊膜脱出および/または羊水破裂が挙げられ、最終的には流産に至るか、第3トリメスター（第3トリメスター）における未熟児出産につながります。

習慣性流産の解剖学的原因には、子宮頸管無力症も含まれ、これは妊娠中期の妊娠中絶の最も一般的な病因として認識されています。[ 2 ]

• 頸部外傷の既往（外傷後頸椎不全症）:
  • 出産時の子宮頸管の損傷（手術で修復できない破裂、自然産道を通る手術的出産（産科鉗子）、巨大胎児の娩出、骨盤位胎児、胎児破壊手術など）
  • 子宮頸部病変を治療するための侵襲的な方法（円錐切除術、子宮頸部切断）
  • 人工妊娠中絶、妊娠後期の妊娠中絶。
• 子宮の発育における先天異常（先天性峡部頸管無力症）。
• 機能障害（機能的峡部頸管不全） - 高アンドロゲン血症、結合組織異形成、血清中のリラキシン濃度の上昇（多胎妊娠、ゴナドトロピンによる排卵誘発で認められる）。
• 妊娠中の子宮頸部へのストレスの増加 - 多胎妊娠、羊水過多症、巨大胎児。
• 妊娠中期における軽微な急速流産または早期早産の既往歴。妊娠外傷後の子宮頸管状態を評価する方法は、通常、妊娠中に峡部子宮頸管無力症を発症する可能性に関する完全な情報を提供しません。このような評価は、子宮頸管の解剖学的構造の重大な損傷を伴う外傷後の峡部子宮頸管無力症の場合にのみ可能です。このような状況では、月経周期の18～20日目にHSGを実施し、内子宮口の状態を確認します。内子宮口が6～8 mm以上拡張している場合、これは予後不良の兆候とみなされます。

子宮頸部形成手術の適否は、患者の病歴（妊娠中絶の回数、妊娠中の子宮頸管縫合を含む他の治療法の無効性）、子宮頸部の状態、そして個々の症例における外科的矯正の可能性を考慮し、婦人科外科医と共同で決定されます。妊娠外の子宮頸部形成手術は、エリツォフ・ストレルコフ法に基づいて最も頻繁に行われます。妊娠外の形成手術は、妊娠中の子宮頸部の外科的矯正を排除するものではありません。妊娠外の形成手術を行う場合、子宮下部への移行に伴う子宮頸管破裂のリスクがあるため、出産は帝王切開のみ可能です。

習慣性流産および狭窄性子宮頸管無力症の患者における妊娠準備は、慢性子宮内膜炎の治療と膣内細菌叢の正常化から始めるべきです。子宮頸管の閉鎖機能が低下すると、子宮腔は日和見細菌叢やその他の微生物（クラミジア、ウレアプラズマ、マイコプラズマ感染症）に感染しやすくなります。個々の患者に応じて抗菌薬を選択し、細菌学的検査、PCR検査、膣分泌物の顕微鏡検査の結果に基づいて治療効果を評価します。

頸管無力症の症状は次のとおりです。

• 膣の圧迫感、膨張感、刺すような痛み。
• 下腹部および腰の不快感;
• 膣からの粘液分泌物、血が混じっている場合がある。膣から少量の血の混じった分泌物が出る。

峡部頸部無力症は、無症状の場合もあることを覚えておくことが重要です。

海外の文献では、負荷テスト（子宮底への圧迫テスト、咳テスト、患者が立ち上がったときの体位テスト）を含む経膣センサーによる検査中に得られた、峡部頸管不全の超音波徴候が記載されています。

超音波データを使用して子宮頸部の長さを測定すると、早産のリスクが高いグループを特定できます。

妊娠20週までは、子宮頸管の長さは非常に変動するため、将来の早産発生の基準とはなりません。しかしながら、特定の患者における子宮頸管の状態の顕著な変化（短縮、内口の開大）は、狭部子宮頸管不全症を示唆します。

妊娠24～28週では、子宮頸管の平均長さは45～35mm、妊娠32週以降では35～30mmです。妊娠20～30週で子宮頸管が25mm以下に短縮すると、早産の危険因子となります。

• 既往歴データ（軽度の痛み、後期流産）または急速な早産、その後の妊娠はすべてより早期の妊娠週数で起こる。
• 以前の妊娠の結果として、羊膜が子宮頸管内に脱出した状態。
• 超音波データ - 子宮頸管が25〜20 mm未満短縮し、内子宮口または子宮頸管が拡張している。
• 腟鏡検査および膣診察において、子宮頸管の膣部分が軟化・短縮している。[ 3 ] 最近の研究では、狭窄性子宮頸管不全症の女性において子宮頸管縫合を行うことで、妊娠33週までの極早産および早期早産の発生率が低下することが示されています。同時に、このような患者は、安静のみを指示された患者とは対照的に、子宮収縮抑制薬の使用、入院、抗菌療法が必要となることが指摘されています。[ 4 ]

• 胎盤早期剥離。
• 胎児発育遅延。
• 多胎妊娠。
• 妊娠高血圧症候群。
• 早期の膜破裂。
• 早産。

高リスク患者（妊娠中期に習慣性流産を経験した患者）では、外傷性頸管無力症が疑われる場合は妊娠12週目から、機能性頸管無力症が疑われる場合は妊娠16週目から、少なくとも2週間間隔で、必要に応じて毎週、頸管モニタリングを実施する必要があります。モニタリングには、腟鏡による頸管の検査、膣の診察、そして必要に応じて超音波検査による頸管長と内子宮口の状態の評価が含まれます。[ 5 ]、[ 6 ]、[ 7 ]

妊娠中に頸管閉鎖不全症が進行した場合、外科的矯正と安静を併用すると、安静のみの場合よりも効果的です。

峡部頸部不全の外科的矯正に最もよく使われる方法は、シロドカーおよびマクドナルドの修正法に従った縫合の適用と、リュビモワに従ったU字型縫合です。

峡部頸部不全症の外科的矯正には以下の条件が必要です。

• 発達上の欠陥のない生きた胎児。
• 妊娠期間が25週間以内であること
• 羊膜全体;
• 正常な子宮緊張;
• 絨毛膜羊膜炎の兆候なし
• 外陰膣炎がない;
• 生殖管からの血液分泌物がない。

術後の管理には、鎮痙剤（ドロタベリン塩酸塩を40 mg、1日2回筋肉内投与）の投与、抗菌療法、および必要に応じて（子宮の緊張が高まっている場合）子宮収縮抑制療法が含まれます。

子宮頸管縫合術後の妊娠管理においては、2週間ごとに膣分泌物の細菌検査と子宮頸管縫合糸の状態の検査を実施する必要があります。性器から病的な分泌物が出る場合は、適応症を考慮し、より頻繁に検査を実施してください。子宮頸管縫合糸の抜去の適応症：

• 妊娠期間 - 37 週;
• 妊娠のどの段階でも、羊水の漏れや流出、子宮腔からの血性分泌物、縫合糸の切断（瘻孔の形成）、通常の陣痛の始まりの場合。

複雑な症例では、子宮頸部の膣部分が非常に小さく、経膣的に縫合することが不可能な場合（子宮頸部切断後）、腹腔鏡を使用して経腹的に縫合が適用されます（世界中の文献には、妊娠中のこのような手術が約 30 件記載されています）。