細菌性膣炎

細菌性膣炎は、膣内細菌叢の複雑な異常によって引き起こされる疾患で、乳酸菌の減少と嫌気性菌による感染が優勢になります。特徴的な症状は、灰色で少量の、悪臭を伴う膣分泌物と掻痒です。診断は臨床データと膣分泌物の検査に基づいて行われます。治療はメトロニダゾールの経口投与、またはクリンダマイシン外用剤との併用療法で行われます。

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疫学

細菌性膣炎は、生殖年齢の女性に最もよく見られる膣感染症で、人生のさまざまな段階の女性の 5% ～ 70% に発症します。

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原因 細菌性膣炎

細菌性膣症は、原因不明の非特異的な膣感染症です。この疾患は、プレボテラ属、ペプトストレプトコッカス属、ガルドネレラ・ヴァギナリス、モビルンカス属、マイコプラスマ・ホミニスなどの嫌気性感染因子によって引き起こされ、これらの細菌の濃度は10～100倍に上昇し、乳酸菌の減少につながります。リスク要因には、性感染症に特徴的な要因が含まれます。細菌性膣症は処女でも発症する可能性があります。性的に活発な女性では、再発を防ぐために性交渉相手への治療が必要です。子宮内避妊薬（IPP）の使用もリスク要因となります。

以前は、細菌性膣炎は重要視されていませんでした。現在では、細菌性膣炎は骨盤内炎症性疾患の発症リスクを高め、中絶・出産後の子宮内膜炎、子宮摘出後の膣感染症、絨毛膜羊膜炎、胎児膀胱膜の早期破裂、早産などの原因となると考えられています。

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危険因子

リスク要因には以下が含まれます:

• 頻繁な膣洗浄
• 乱れた性生活、または複数の性的パートナーを持つこと。
• 全身抗生物質療法;
• 子宮内避妊器具の使用;
• 公共のプールや銭湯で泳ぐこと。

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病因

細菌性膣炎は、膣内細菌叢の不均衡と乳酸菌の減少によって引き起こされます。細菌性膣炎の細菌叢は、男性尿道である陰茎冠状溝に存在することが確認されています。包茎のパートナーは「リザーバー」となり、性交後の感染リスクを高める可能性があります。もう一つの感染経路は、皮膚と皮膚の接触です。

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症状 細菌性膣炎

膣分泌物は悪臭を放ち、灰色で液体状で、多量に分泌されます。性交後や月経後には、分泌物は通常、魚のような臭いを放ち、量が増え、アルカリ性になります。最も一般的な症状は、かゆみと刺激感です。充血や浮腫は比較的まれです。

細菌性膣炎の主な症状であり、最も一般的なものは、不快な臭いを伴う大量の帯下です。発症当初は、帯下は白色または灰色がかった液体です。病気の経過とともに、帯下は黄緑色になります。帯下は濃くなり、しばしば凝固した塊のようになります。帯下は泡立ちやすく、わずかに粘稠で粘着性があり、膣壁に均一に分布します。帯下の平均量は1日約20ml（通常の約10倍）です。患者によっては、局所的な不快感、外陰部の痒みや灼熱感、性交痛を訴える人もいます。客観的な検査では、外性器、尿道口、膣粘膜、子宮頸部の状態、および帯下の性質に注意を払う必要があります。細菌性膣炎の特徴は、膣壁の炎症所見（浮腫、充血）が見られないことです。粘膜は正常なピンク色をしています。膣鏡検査では、ジストロフィー性変化が認められます。

合併症とその結果

特に侵襲的な婦人科手術の後には、子宮内膜炎、卵管炎、絨毛膜羊膜炎、子宮頸管炎、骨盤内炎症性疾患を発症する可能性があります。

妊婦においては、上行感染の結果、胎膜および羊水への感染が起こる可能性があり、自然流産や早産につながる可能性があります。胎児は出産前および出産中のいずれにおいても感染する可能性があります。既往歴に妊娠合併症（前期破水、低出生体重児、死産、子宮内膜炎、早産、未熟児）がある場合は、細菌性膣炎の診断のため、妊娠12～16週で検査を行うことをお勧めします。

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診断 細菌性膣炎

診断には、4つの基準のうち3つを満たす必要があります。灰色のおりもの、膣pHが4.5以上、魚臭、そして手がかり細胞です。手がかり細胞は、生理食塩水スライド上で顕微鏡的に確認されます（細菌は上皮細胞に吸着し、その縁を覆い隠します）。生理食塩水スライド上で白血球が確認された場合、トリコモナス、淋菌感染症、クラミジア性子宮頸管炎などの併発感染症の可能性があり、更なる検査が必要です。

細菌性膣炎の診断は、臨床基準またはグラム染色に基づいて行われます。臨床基準は、以下の症状または徴候のうち少なくとも3つが存在することと定義されます。

• 炎症の兆候がない状態で、均一な白色分泌物が膣壁に付着している。
• 顕微鏡検査で重要な細胞が存在する。
• 膣液の pH > 4.5;
• 10% KOH 溶液を加える前または加えた後の膣分泌物の魚臭。

グラム染色塗抹標本を検査する場合、微生物叢の変化を特徴付ける細菌形態型の相対濃度の測定は、細菌性膣炎の診断に許容される臨床検査法です。ガルドネレラ・ヴァギナリスの培養は、特異性がないため、細菌性膣炎の診断には推奨されません。

細菌性膣炎の身体検査

鏡で検査すると、膣の炎症の兆候はないものの、分泌物が多く出ています。

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細菌性膣炎を研究するための実験方法

• 顕微鏡的検査が主な方法です。前膣壁および後膣円蓋から採取した分泌物の湿潤標本を顕微鏡で観察し、メチレンブルー染色用の塗抹標本を作製します。細菌性膣炎における膣塗抹標本の特徴として、以下の点が挙げられます。
  • 塗抹標本中に白血球が存在しない、または白血球の数が極めて少ないこと。
  • 乳酸菌が存在しない、または微量しか存在しない。
  • 視野全体を覆う多数の細菌：小さな球菌、球菌、ビブリオ。
  • 「キー」細胞の存在 - 扁平膣上皮の細胞で、細胞表面への直接接着と、付着した微生物細胞への「超接着」により多くの細菌で覆われています。
• 文化的な診断は使用されません。

細菌性膣炎の診断に最も有用な臨床検査法は、グラム染色塗抹標本における手がかり細胞（小さなグラム陰性桿菌で覆われた膣上皮細胞の下降）の検出です。この指標は患者の94.2%で検出されますが、健康な女性では検出されません。細菌性膣炎における手がかり細胞の出現は、膣粘膜の栄養障害、上皮剥離の増加、およびこれらの細胞へのグラム陰性微生物の付着増加と関連している可能性があります。pH測定とアミノテストは、細菌性膣炎の診断において非常に重要です。これらはスクリーニング法であり、外来診察時に直接行うことができます。患者の膣pHは常に5.0～7.5です。アミノテストは、83.1%の症例で陽性です（膣内容物と10%水酸化カリウム溶液を等量混合すると、腐った魚のような不快な臭い（イソニトリル）が出現または強まります）。

処理 細菌性膣炎

メトロニダゾール膣ジェル 0.75% を 5 日間、またはクリンダマイシン膣クリーム 2% を 1 日 1 回 7 日間投与します。メトロニダゾールは、500 mg を 1 日 2 回、7 日間経口投与するか、または 2 g を 1 回経口投与します。ただし、全身性の副作用が起こる可能性があります。クリンダマイシン クリームを使用する女性は、この薬がラテックスを弱めるため、ラテックス製の器具 (コンドームやペッサリーなど) を避妊に使用できません。無症状の性交渉相手には治療の必要はありません。メトロニダゾール膣ジェルは、妊娠初期の膣炎に必要です。メトロニダゾールは妊娠期間を通して使用されますが、妊娠合併症のリスクを減らすことは示されていません。メトロニダゾールは、すべての患者に対して、または膣分泌物の検査で細菌性膣炎の特徴である陽性基準が明らかになった患者に対してのみ、中絶前に予防的に処方することができます。

細菌性膣炎と診断された場合の医師の処置

• 診断に関する患者のメッセージ。
• 治療中の性行動に関する情報の提供。
• 性病歴の収集。
• 他の性感染症の検査の可能性と必要性について患者と話し合います。B型肝炎ワクチン接種が推奨されます。
• 素因の特定とその排除。
• 治療による結果が得られない場合、以下の理由が考えられます。
  • 偽陽性の検査結果;
  • 治療計画の不遵守、不適切な治療;
  • 他の素因および促進要因の存在。

二段階治療が用いられ、その基本原則は膣環境に最適な生理学的条件を作り出し、微生物叢を回復させることです。治療の第一段階では、局所抗菌療法（メトロニダゾール、クリンダマイシン、クロラムフェニコールなど）が行われ、pHを下げるための乳酸、レーザー療法、免疫補正剤、エストロゲン、プロスタグランジン阻害剤、抗ヒスタミン剤が適応症に応じて処方されます。かゆみ、灼熱感、疼痛がある場合は、局所麻酔薬が使用されます。第二段階では、ラクトバクテリン、アシルラクチド、ビフィズムバクテリン、ビフィジンなどの細菌生物学的製剤を局所的に使用し、膣微生物叢を回復させます。膣微生物間の顕著な競合のため、予備的な第一段階を経ずにこれらの薬剤を処方することは無駄です。本質的には、生きた乳酸菌培養物を膣内に導入することは、これらの微生物の「移植」であり、その「生存」は局所免疫の状態、内分泌状態、および危険因子の存在に大きく依存します。

治療の主目的は、膣の症状と徴候を緩和することです。したがって、症状のあるすべての女性（妊娠していない、妊娠している）を治療する必要があります。妊娠中の細菌性膣炎は妊娠の不良転帰と関連しており、細菌性膣炎の妊婦および早産リスクの高い妊婦（すなわち、早産の既往歴のある妊婦）を治療すると早産の発生率が低下する可能性があることを示唆する研究もあります。したがって、リスクの高い無症候性の妊婦を治療すべきかどうか検討するのは合理的です。リスクの高い妊婦の細菌性膣炎の治療を推奨する専門家もいれば、より多くの臨床試験データが必要だと考える専門家もいます。低リスクおよび高リスクの妊婦の細菌性膣炎治療のメリットを判断するために、無症候性女性の細菌性膣炎治療に関する大規模なランダム化試験が進行中です。

細菌性膣炎の特徴となる細菌叢の多くは、PID（骨盤内炎症性疾患）の女性の子宮内膜または卵管から分離されます。細菌性膣炎は、子宮内膜生検、子宮摘出、子宮卵管造影、子宮内避妊器具の挿入、帝王切開、掻爬などの侵襲的処置後に生じる子宮内膜炎、骨盤内炎症性疾患、または膣蜂窩織炎と関連付けられています。あるランダム化比較試験の結果では、メトロニダゾールを用いた細菌性膣炎の治療により、中絶後のPIDの発生率が有意に低下したことが示されました。これらのデータに基づくと、外科的中絶の前に細菌性膣炎（症候性または無症候性）を治療することが妥当であると考えられます。しかし、細菌性膣炎の無症候性女性を他の侵襲的処置の前に治療すべきかどうかを判断するには、さらなる研究が必要です。

非妊娠女性の細菌性膣炎に対する推奨治療法

メトロニダゾール500 mgを1日2回、7日間経口投与する。

• またはクリンダマイシンクリーム2%を1回分（5g）膣内に夜間7日間投与する。
• または、メトロニダゾールゲル 0.75% を 1 アプリケーター分 (5g) 膣内に、1 日 1 回または 2 回、5 日間投与します。

注意：メトロニダゾールによる治療中および治療後24時間は、アルコールの摂取を控えるよう患者に指導してください。クリンダマイシンクリームは油性であるため、ラテックス製コンドームやペッサリーに損傷を与える可能性があります。詳細については、コンドームのラベルを販売している企業にお問い合わせください。

細菌性膣炎の代替治療法

メトロニダゾール 2 g を 1 回経口投与、またはクリンダマイシン 300 mg を 1 日 2 回経口投与して 7 日間投与します。

メトロニダゾール 2 g を 1 回投与する治療は、細菌性膣炎の治療では効果が低いため、代替療法となります。

経口メトロニダゾール（500 mgを1日2回、毎日）は、細菌性膣炎の治療に有効であることが、数多くの研究で示されています。症状の緩和、臨床状態の改善、そして腸内細菌叢の異常改善をもたらします。4つのランダム化比較試験による有効性試験では、治療完了後4週間における全治癒率について、7日間経口メトロニダゾール投与群とクリンダマイシン膣クリーム投与群で有意差は認められませんでした（それぞれ78%と82%）。ランダム化比較試験では、7日間経口メトロニダゾール投与群と7日間投与後のメトロニダゾール膣ジェル投与群の治癒率にも有意差は認められませんでした（それぞれ84%と75%）。FDAは、細菌性膣炎の治療薬として、Flagyl ER™（750 mg）を1日1回7日間投与することを承認しています。

メトロニダゾールの催奇形性については、一部の医療専門家が依然として懸念を抱いています。これは、動物実験において非常に高用量かつ長期間投与されたメトロニダゾールが有する催奇形性が示されているためです。しかしながら、最近のメタアナリシスでは、ヒトにおける催奇形性の証拠は認められませんでした。一部の医療専門家は、全身性副作用（例えば、消化器系への影響は一般的に軽度から中等度であり、薬剤の味は不快である）のリスクがないため、膣内投与を推奨しています。メトロニダゾールの平均最高血中濃度は、膣内投与の場合、標準的な500 mg経口投与に比べて2%低く、クリンダマイシンクリームの平均バイオアベイラビリティは約4%です。

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さらなる観察

症状が消失した場合は、それ以上の経過観察は不要です。細菌性膣炎の再発はよく見られます。無症状のハイリスク妊婦における細菌性膣炎の治療は、妊娠の予後不良を予防する可能性があるため、治療後1ヶ月経過後に治癒の有無を確認するための追跡検査が推奨されます。再発の治療には代替療法が用いられる場合があります。現在、長期維持療法として薬剤を使用するレジメンはありません。

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細菌性膣炎の性交渉パートナーの管理

臨床試験では、性的パートナーの治療は女性の治療効果や再発率に影響を与えないことが示されており、したがって性的パートナーの日常的な治療は推奨されません。

細菌性膣炎および関連疾患

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アレルギーまたは不耐性

メトロニダゾールにアレルギーまたは不耐性のある患者には、クリンダマイシンクリームの使用をお勧めします。メトロニダゾールゲルは、メトロニダゾールの全身投与に不耐性のある患者にも使用できますが、経口メトロニダゾールにアレルギーのある患者は膣内に使用しないでください。

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妊娠と細菌性膣炎

細菌性膣炎は妊娠の不良転帰（早期破水、未熟児、早産）と関連しており、細菌性膣炎で高濃度に検出された微生物は、産後または帝王切開後の子宮内膜炎でもしばしば分離されます。無症候性の高リスク妊婦（早産歴）における細菌性膣炎の治療は早産リスクを低減する可能性があるため、このような妊婦は評価を受け、細菌性膣炎が確認された場合は治療を受けるべきです。スクリーニングと治療は妊娠中期早期に開始する必要があります。推奨されるレジメンは、メトロニダゾール250 mgを1日3回、7日間経口投与することです。代替レジメンとしては、メトロニダゾール2 gを1回経口投与するか、クリンダマイシン300 mgを1日2回、7日間経口投与する方法があります。

細菌性膣炎の症状がある低リスク妊婦（早産歴のない女性）は、症状が消失するまで治療する必要があります。推奨されるレジメンは、メトロニダゾール250mgを1日3回経口投与し、7日間投与することです。代替レジメンとしては、メトロニダゾール2gを単回経口投与、クリンダマイシン300mgを1日2回経口投与し、7日間投与、またはメトロニダゾールゲル0.75%をアプリケーター1回分（5g）を1日2回膣内に5日間投与する方法があります。一部の専門家は、低リスク女性において、潜在性の上部生殖器感染症の可能性がある場合、全身療法を推奨しています。

胎児への薬剤曝露を制限するため、妊娠中は低用量の薬剤の使用が推奨されます。妊娠中のメトロニダゾール膣ジェルの使用に関するデータは限られています。クリンダマイシン膣クリームは、2件のランダム化試験でクリンダマイシン膣クリーム投与後に早産率が上昇したことが示されたため、妊娠中の使用は推奨されません。

HIV感染

HIV 感染および細菌性膣炎の患者は、HIV 感染のない患者と同じ治療を受ける必要があります。

防止

ホルモンおよび免疫状態のタイムリーな修正、腸内微生物叢の正常化。

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予測

細菌性膣炎は通常、予後は良好です。適切な治療が行われない場合、合併症が発生する可能性があります。