早期妊娠

過期妊娠は、この病状の好ましくない周産期の結果が第一の原因で、伝統的に科学的、実践的な大きな関心を集めている問題の 1 つです。

国内産科では、妊娠期間が287～290日を超える過期妊娠は、胎児の子宮内苦痛を伴い、生物学的過熟の兆候を示す子どもの出産で終わり、出産前/出産中の苦痛症候群を発症するリスクが高くなり、新生児の適応が困難になると考えられています。

疫学

過期妊娠の発生率は全妊娠の約 7% です (Martin et al., 2007)。

アメリカ産科婦人科学会（AOCG）は、妊娠期間が42週間（294日）を超える妊娠を過期妊娠と定義しています。その発生率は平均約10%です。ヨーロッパのほとんどの国では、過期妊娠は妊娠期間が294日以上と定義されていますが、ポルトガル（287日以上）とアイルランド（292日以上）は例外です。ヨーロッパにおける過期妊娠の発生率は約3.5～5.92%です。

同時に、過熟の兆候を示す胎児が必ずしも過熟状態で生まれるわけではなく、むしろ妊娠290日未満で生まれた胎児にも過熟の兆候が認められることがあります。これは、個々の妊娠時期や妊娠発達の特徴によるものと考えられます。しかし、過熟胎児の機能状態は、胎便吸引症候群、中枢神経系、心筋、腎臓、腸管への低酸素性虚血性障害といった重篤な合併症の発生率が高く、胎児の出生前死亡および出生中死亡につながることを考えると、より注意を払う必要があります。

過期妊娠は、出産時の合併症の頻度を高め、周産期の罹患率と死亡率の増加につながる要因であると考えられています。過期妊娠の最も一般的な周産期合併症は、死産、窒息、および出産外傷です。E. Ya. Karaganova、IA Oreshkova (2003) は、妊娠週数に応じて過期妊娠の患者 499 人の周産期転帰の徹底的な分析を実施し、妊娠週数が 41 週から 43 週に増加すると、周産期罹患率の割合が増加することを発見しました。つまり、妊娠 43 週では、妊娠週数 41 週以下の満期新生児と比較して、低酸素性虚血性中枢神経損傷の頻度が 2.9 倍、窒息が 1.5 倍、誤嚥症候群が 2.3 倍増加します。妊娠期間が41週を超えると、陣痛開始前の胎児窮迫の兆候が胎児の67.1%（妊娠期間が42～43週の場合は半数）に認められ、羊水中への胎便混入は31.6%、羊水過少症は患者の50.9%に認められました。

原因 早期妊娠

過期妊娠の最も一般的な原因は、妊娠週数の不正確さです（Neilson, 2000; Crowley, 2004）。標準的な臨床基準を用いて出産予定日（EDD）を決定すると、妊娠期間を過大評価する傾向があり、その結果、過期妊娠の発生率が高まります（Gardosi et al., 1997; Taipale and Hiilermaa, 2001）。妊娠期間の確認に一般的に用いられる臨床基準には、最終月経（LMP）、妊娠第1期の双合診による子宮の大きさ、胎動の知覚、胎児心音の聴診、子宮底長などがあります。単胎妊娠。

過期妊娠になった場合、その原因は通常は不明です。

危険因子

身体的、産科的、婦人科的病歴、および現在の妊娠の特徴を分析すると、過期妊娠や長期妊娠の可能性を示唆する危険因子が注目されます。

過期妊娠の危険因子:

• 妊婦の年齢が30歳以上であること
• 性感染症（STI）および子宮付属器の慢性炎症疾患の既往歴。
• 配達遅延履歴の表示。
• 妊娠40週以上で子宮頸管が「未熟」または「不十分に成熟」している状態。

長期妊娠のリスク要因：

• 妊婦の年齢が20歳から30歳であること
• 卵巣の機能不全により月経周期が不規則または長期（35日以上）になる。
• 最終月経の初日で決定された妊娠週数と超音波スキャンの結果との間の不一致。

一般的な危険因子には、初産、前回の過期妊娠（Alfirevic および Walkinshaw、1994 年、Mogren ら、1999 年、Olesen ら、1999 年）、男児（Divon ら、2002 年）、肥満（Usha Kiran ら、2005 年、Stotland ら、2007 年）、ホルモン因子、遺伝的素因（Laursen ら、2004 年）などがあります。

体格指数（BMI）が妊娠期間や出産時期にどのような影響を与えるかは不明ですが、興味深いことに、肥満女性は過期妊娠（Usha Kiran et al., 2005）になる可能性が高く、BMIが低い女性は過期妊娠や早産（妊娠37週未満での出産）のリスクが高いことが分かっています（Hickey et al., 1997）。脂肪組織はホルモン活性が高いこと（Baranova et al., 2006）や、肥満女性は代謝状態が変化している可能性があることから、分娩開始に関わる内分泌因子が肥満女性では変化している可能性があります。

遺伝的要因は妊娠期間の延長と関連している可能性があります。過期妊娠を経験した女性は、過期妊娠のリスクが高くなります（相対リスク1.3）（Mogren et al., 1999）。過去に過期妊娠を経験した女性は、その後も過期妊娠になるリスクが高くなります（過期妊娠が1回の場合は27%、長期妊娠が2回の場合は39%）。（Kistka et al., 2007）。

病因

過期妊娠の病因は完全には解明されていません。上述の通り、過期妊娠に関連するいくつかのリスク要因が特定され、いくつかの考えられる説明が示されていますが、この疾患の病因はまだ明らかになっていません。近年、分娩に関する理解は向上しているものの、分娩を開始し、その進行を促進する正確なメカニズムについては依然として明らかになっていません。過期妊娠の病因をより深く理解するためには、分娩の病態生理を明らかにし、なぜこれらのメカニズムが過期妊娠では誘発されないのか、あるいは逆に早産ではより早期に誘発されるのかを理解することが重要です。これら 3 つの疾患の間には、確かに共通の基礎または関係があると考えるのが理にかなっているようです。分娩のメカニズムには、胎盤、母親、胎児が重要な役割を果たしているホルモン、機械的および炎症的プロセスの相互作用が関与しています。

胎盤での副腎皮質刺激ホルモン放出ペプチド（CRH）の産生は、妊娠期間と関連している（McLean et al., 1995）。胎盤での CRH 合成は妊娠の進行とともに指数関数的に増加し、分娩時にピークとなる。早産の女性は正期産の女性よりも指数関数的に増加率が速いのに対し、後期産の女性は増加率が遅い（Ellis et al., 2002; Torricelli et al., 2006）。これらのデータは、過期産は妊娠期間を制御する生物学的メカニズムの変化によるものであることを示唆している。これは、CRH と分娩を結び付ける生理学的経路の遺伝子の多型に起因する遺伝的素因によるものである可能性がある。また、肥満女性にみられる場合のように、母体の表現型が分娩時の正常なホルモンシグナルに対する母体組織の反応を変化させる可能性もある。

CRHは胎児の副腎を直接刺激し、胎盤でのエストリオール合成の前駆体であるDHEAを産生させます（Smith et al., 1998）。母体血漿中のCRH濃度はエストリオール濃度と相関しています（Smith et al., 2009）。妊娠後期には、CRH誘導性のエストリオール濃度の増加がエストラジオール濃度の増加よりも速く、その結果、エストリオールとエストラジオールの比率が上昇し、妊娠後期にエストロゲン様環境が形成されると考えられています。同時に、妊娠中に起こる母体血漿中のプロゲステロンの増加は、妊娠後期には鈍化し、場合によっては減少します。これは、CRHが胎盤でのプロゲステロン合成を阻害するためと考えられます（Yang et al., 2006）。このように、エストリオールの陣痛促進（子宮収縮促進）効果が増加するにつれて、プロゲステロンの妊娠促進（弛緩促進）効果は減少する。これらの比率の変化は、早産、正期産の単胎妊娠、双胎妊娠で観察されている（Smith et al., 2009）。過期妊娠における状況は不明である。

症状 早期妊娠

過熟胎児の症状群は、バランタイン（1902年）とルンゲ（1948年）によって初めて記述されたため、バランタイン・ルンゲ症候群と呼ばれています。この症候群には、チーズのような脂っぽさの欠如、新生児の皮膚（「バス」足、手のひら）、鼠径部および腋窩の乾燥と軟化、長い爪、頭蓋骨の緻密化、狭い縫合部と泉門の縮小、皮膚、胎膜、臍帯の緑または黄色化などが含まれます。その他の所見は、妊娠期間の延長を示唆しています。

287日を超える長期妊娠は、胎児の苦痛を伴わず、過熟の兆候のない健康な児の出産で終了します。したがって、長期妊娠は胎児の最終的な成熟を目的とした生理学的状態と考えられています。

合併症とその結果

過期妊娠は、胎児と新生児の移動性と罹患率、および母体の罹患率の増加と関連しています。これらのリスクは当初考えられていたよりも大きいです。過去には、2つの理由からリスクが過小評価されていました。第1に、過期妊娠に関する初期の研究は、超音波が妊娠を定義するための通常の方法になる前に発表されました。その結果、研究に含まれる妊娠の多くは、実際には過期ではありませんでした。2つ目の理由は、死産の定義自体に関係しています。死産率は伝統的に、継続中の（まだ生まれていない）妊娠ではなく、特定の妊娠週数で分娩した妊娠に基づいて計算されてきました。これにより、過期妊娠の死産率は低下します。なぜなら、胎児が娩出されれば、子宮内胎児死亡（IUFD）のリスクがなくなるからです。したがって、適切な分母は、特定の妊娠期間におけるすべての出生ではなく、進行中の（まだ生まれていない）妊娠です（Rand et al., 2000; Smith, 2001; Caughey et al., 2003）。

適切な分母を使用して 170,000 件を超える単胎出産を調査するある回顧的研究では、妊娠後期における死産率が継続中の妊娠 1,000 件あたり 0.35 件から 2.12 件へと 6 倍増加していることが示されました (Hilder 他、1998)。

胎児および新生児の合併症

周産期死亡率（死産と早期新生児死亡を合わせた値）は、妊娠42週では正期産の2倍（それぞれ1,000出生あたり4～7対2～3）となる。43週では4倍、44週では5～7倍に増加する（Bakketeig and Bergsjo, 1989; Feldman, 1992; Hilder et al., 1998; Cotzias et al., 1999）。これらのデータはまた、継続妊娠1,000件あたりで計算した場合、胎児死亡率と新生児死亡率が40週以降に急激に増加することも示している（Hilder et al., 1998）。

これらの症例における周産期死亡率の上昇の主な原因は、子宮胎盤機能不全、胎便吸引、子宮内感染であると考えられています (Hannah, 1993)。

過期妊娠および妊娠41週を超える妊娠では、胎児の罹患率も上昇します。これには、胎便排出、胎便吸引症候群、巨大児、未熟児が含まれます。過期妊娠は、臍帯pH低下（新生児アシデミア）、5分アプガースコア低下（Kitlinskiら、2003年）、新生児脳症（Badawiら、1998年）、生後1年以内の乳児死亡率（Hilderら、1998年、Cotziasら、1999年、Randら、2000年）の独立した危険因子でもあります。これらの乳児死亡の一部は、胎便吸引症候群などの周産期合併症によるものであることは明らかですが、そのほとんどは原因不明です。

過期産児の約20%に未熟症候群がみられます。これは、子宮胎盤機能不全による慢性子宮内発育遅延に類似した特徴を示す新生児を指します（Vorherr, 1975; Mannino, 1988）。これらの症状には、薄く、しわが寄って、かさかさした皮膚（過剰な鱗屑形成）、細い体格（低栄養）、長い髪と爪、羊水過少症、頻繁な胎便排泄などが含まれます。これらの妊婦は、羊水過少症、胎便吸引による臍帯圧迫、および低血糖、発作、呼吸不全などの新生児の短期合併症のリスクが高まります。

母体リスク

過期妊娠は母体にとって重大なリスクを伴います。リスクは以下のように増加します。

1. 難産（妊娠満期では9～12％、満期では2～7％）
2. 巨大児に関連する重度の会陰裂傷（第3度および第4度の裂傷）（満期時で3.3％対2.6％）
3. 手術的膣分娩；および
4. 帝王切開率（CS）が倍増（正期産時14％対7％）（Rand et al., 2000; Campbell et al., 1997; Alexander et al., 2000; Treger et al., 2002）。

帝王切開では、子宮内膜炎、出血、血栓塞栓症の発生率が高くなります (Alexander et al., 2001; Eden et al., 1987)。

新生児の転帰と同様に、妊娠42週までは正期産妊娠において母体合併症も増加します。絨毛膜羊膜炎、重度の会陰裂傷、帝王切開、分娩後出血、子宮内膜炎などの合併症は、妊娠39週以降に増加します（Yoder et al., 2002; Caughey and Bishop, 2006; Heimstad et al., 2006; Caughey et al., 2007; Bruckner et al., 2008;）。

診断 早期妊娠

過期妊娠の従来の診断は、妊娠週数を適切に計算することです。同時に、現時点で最も正確な方法は、最終月経初日に基づく計算と、妊娠7週から20週までの超音波スキャンデータに基づく計算です。多くの研究者は、これら2つの方法は同等であると考えています。しかし、一部の研究者は、過期妊娠における妊娠週数を決定する際には、超音波バイオメトリクスデータのみに頼るべきだと提唱しています。過期妊娠のリスク要因としては、身体的、産科的、婦人科的既往歴、および現在の妊娠経過におけるいくつかの特徴が挙げられます。

身体的既往歴については、多くの著者が両親の年齢が30歳を超えていること、母親の性器外病変の存在を指摘しています。産科および婦人科的既往歴の特徴としては、月経障害、流産や自然流産の既往、子宮付属器の炎症性疾患、高齢出産の既往、そして3回以上の出産予定などに注意を払う必要があります。

妊娠後期の臨床検査診断

過期妊娠期間が長くなるにつれて、カレクレイン-キニン系の漸進的な枯渇が起こり、キニノーゲン含有量が極端に低下し（0.25～0.2 μg/ml、N=0.5 μg/ml）、カレクレインとその阻害剤の活性が低下し、妊娠41週以降、血漿のエステラーゼ活性が自然発生するという形で現れます。

妊娠後期には、妊婦の体内と胎児の体内の両方で脂質過酸化反応の激化が観察され、細胞内構造の膜結合酵素の阻害に寄与します。その結果、解毒機能とエネルギー産生機能が著しく低下し、その結果、外因性および内因性の毒性代謝物が蓄積し、エンドトキセミアが発症します。エンドトキセミアは妊娠期間の経過とともに進行します。エンドトキセミアの重症度は、赤血球の吸着能と中分子タンパク質の濃度によって評価できます。過酸化と内因性中毒の増加は、胎児低酸素症の重症度と相関しています。

妊娠後期は、脱落膜と子宮筋層で合成され、陣痛の発達の主な調節因子であるプロスタグランジン F2α の含有量が低いことが特徴的です。

妊娠41週を超えると、血漿粘度、尿酸値の上昇、フィブリノーゲン濃度、アンチトロンビンIII濃度、血小板数の減少が認められます。妊娠41週を超える女性の頸膣分泌物中の胎児性フィブロネクチン濃度が5 ng/mlを超える場合、分娩への生物学的準備が十分に整っており、3日以内に自然に分娩が始まる可能性が示唆されます。この方法の感度と特異度はそれぞれ71%と64%です。

過期妊娠における胎児胎盤複合体および胎児の機能状態の特徴を研究することは極めて重要です（超音波、ドップラー、および心電図検査）。超音波検査では、胎児測定を行って胎児の推定体重を決定し、その解剖学的発達を評価します。症例の12.2％でI～II度のIUGRが検出されましたが、これは長期妊娠における症候群の検出頻度と有意に変わりません。同時に、症例の80％で非対称型のIUGRが検出され、20％で対称型のIUGRが検出されました。過期妊娠は、顕著な退縮性ジストロフィー変化（石化を伴うGIII）のエコー図による兆候の検出が特徴です。過期妊娠群の羊水量指数の平均値は7.25±1.48で、過期妊娠に典型的なのは羊水量の減少の検出です。

ドップラー検査

周産期の結果を予測する上で最も重要な要素は、妊娠後期における胎児の血行動態障害の段階を判断することです。

• ステージI：胎盤内および胎児胎盤血流の障害。この段階では、胎児の動脈および静脈の血行動態に障害は認められません。臍帯動脈とその末端枝、およびらせん動脈において血管抵抗の上昇が認められます。臍帯血のガス組成および酸塩基平衡の指標は正常範囲内です。
• ステージII：胎児血液循環の集中化。出生時の新生児の血液には低酸素血症が認められます。この段階では、連続する2つの段階が区別されます。
  • IIa - 胎児動脈循環の集中化の初期兆候で、静脈血流と心臓内血流は変化せず、次のような特徴があります。
    • MCA の抵抗の減少（50% 以下）または大動脈の血管抵抗の増加。
    • CPCの引き下げ（0.9へ）
    • 胎児の腎動脈抵抗の増加が正常値の25%以下であること。
  • IIb - 静脈管の血流障害と大動脈弁の血流増加を伴う、中等度の血液循環の集中化。この段階では、以下の所見が検出されます。
    • 大動脈の血管抵抗の同時増加と中大脳動脈の減少。
    • CPC の減少。
    • 静脈管内の平均血流速度（Tamx）の上昇;
    • 大動脈弁における平均線状血流速度および容積血流速度の増加。
• ステージIII - 胎児循環の顕著な集中化、静脈流出障害、中心性および心内血行動態の代償不全。出生時の新生児臍帯血では、低酸素血症に加え、アシドーシスおよび高炭酸ガス血症が認められる。この段階におけるドップラー測定指標は、以下の特徴を示す。
  • SMA の血管抵抗が正常値の 50% 以上減少し、CPC が 0.8 未満に減少すること。
  • 大動脈および腎動脈の血管抵抗が80%以上進行的に増加する。
  • 静脈管内 - S/A 比、PIV（0.78 以上）の増加、および Tamx の減少。
  • 下大静脈 - PIV、IPI、%Rの増加（36.8%以上）
  • 頸静脈では、S/A 比、PIV（1.1 以上）の増加、および Tamx の減少が見られます。
  • 大動脈弁および肺動脈幹における平均線速度および容積速度の低下。
  • 心拍数の増加、一回拍出量、左室収縮末期容積および拡張末期容積、および心拍出量の低下。

胎児血行動態の変化の段階は、妊娠後期における慢性子宮内低酸素状態下における胎児機能障害の一貫した進行を反映している。新生児の臍帯血において、低酸素血症に加えて高酸血症および高炭酸ガス血症が検出された場合、低酸素血症単独の群と比較して、周産期有害転帰の頻度は4.8倍高くなる。したがって、高酸血症および高炭酸ガス血症は、妊娠後期における慢性低酸素状態下における顕著な胎児代謝障害および胎児状態の進行性悪化を反映している。

心電図陣痛図

この方法をステージIで実施すると、慢性子宮内低酸素症（20.93%）と中等度の胎児低酸素症（6.97%）の初期兆候が検出されました。ステージIIaでは、胎児低酸素症の初期兆候の頻度が2倍、中等度の低酸素症は4.13倍に増加しました。ステージIIbでは、中等度および重度の胎児低酸素症の頻度が大幅に増加しました。ステージIIIでは、重度（65.1%）と中等度（30.2%）の胎児低酸素症のみが検出された。

妊婦スクリーニング検査プログラムには以下が含まれます。

• 過期妊娠のリスクがある妊婦の特定。
• 新生児の成熟の兆候を評価する超音波胎児計測法。
• 羊水の量と質の評価;
• 胎盤の成熟度の評価;
• 心電図陣痛記録;
• 胎児血行動態（中大脳動脈、大動脈、静脈管、下大静脈）の評価
• 胎児の生体物理学的プロファイルの評価;
• 子宮頸管成熟度の評価;
• 羊水検査。

差動診断

長期妊娠の女性を総合的に検査すると、次のことがわかります。

• 観察例の26.5%でグレードII、51.8%でグレードIIIの胎盤成熟度。
• 観察結果の72.3％で羊水量は正常であった。
• 観察結果の89.2%において胎児胎盤血流の指標は正常であり、91.6%において脳胎盤比は正常であった。
• 観察の100％において、胎児の中心血行動態、その弁膜および静脈の血流の正常な指標。
• 胎児胎盤および胎児血流の指標が正常で CPC が減少することは、胎児の機能状態に偏差があることを示しており、IUGR、子宮内感染、および慢性胎児低酸素症の特徴です。

処理 早期妊娠

妊娠期間の正確な測定は、過期妊娠の診断と管理に不可欠です（Mandruzzato et al., 2010）。従来、最終月経周期に基づいて出産予定日（EDD）が算出されてきました。しかし、月経周期の不規則性、ホルモン避妊薬の使用、妊娠初期の出血などにより、多くの不正確な結果が生じる可能性があります。

妊娠の定期的な超音波スクリーニングにより、偽陽性診断率が下がり、過期妊娠の全体的な率が 10 ～ 15% から約 2 ～ 5% に低下し、不必要な介入が最小限に抑えられることが示されています (Bennett ら、2004 年; Caughey ら、2008a 年; 2009 年)。

過期妊娠の治療の目標は、胎児の血行動態障害の矯正、分娩中の胎児の進行の防止、分娩のための産道の準備、分娩の誘発です。

入院の適応

出産日が正確に計算され、妊娠期間が40週3日を超えており、過期妊娠の危険因子が存在し、産道の準備が不十分である。

妊娠後期の薬物治療

過期妊娠中の胎児の状態を改善するために、ヘソベンジン + エタミバン + エトフィリン（インステノン）という薬剤が使用されます。これは、成分の効果の相互増強に基づく神経保護効果を持つ併用薬です。

ヘソベンジン + エタミバン + エトフィリンの投与の適応症：

• 胎児臍帯動脈の血流障害（SDO＞2.7、IR＞0.65）
• 脳胎盤係数の減少（CPC < 1.10）
• 胎児循環の集中化の初期兆候;
• CTGデータによる胎児低酸素症の初期兆候。胎児窮迫の初期兆候を示す上記の要因は、緊急分娩を必要とするものではありませんが、分娩中の胎児脳の適応能力を高めることで状態を改善する必要があることを示しています。

妊娠後期における出産準備

子宮頸部刺激の機械的方法：

• 胎児膀胱下極剥離。胎児膀胱下極剥離は、プロスタグランジンの合成増加と子宮頸部の「成熟」にもつながります。毎日または週2～3回行う胎児膀胱下極剥離は、子宮頸部を分娩に備えさせ、分娩を誘発するのに役立ちます。この方法は効果が高く、実施が容易で、副作用の頻度が低く、費用も安価です。欠点としては、検査中に妊婦が感じる不快感、まれに出血が起こること、そして胎膜破裂の可能性などが挙げられます。
• バルーン子宮頸管拡張術。バルーン子宮頸管拡張術では、フォーリーバルーンカテーテルを使用します。このカテーテルを子宮頸管に挿入し、拡張させます。この方法は、子宮頸管を機械的に拡張し、プロスタグランジンの合成を促進します。カテーテルを通して、羊膜外腔に生理食塩水を導入することで、子宮下部を拡張し、陣痛の開始を促進します。
• 天然および合成由来の機械的拡張器。陣痛のために子宮頸管を準備するために、天然由来（ラミナリア）および合成（ディラパン、ギパン、ラミセル）の子宮頸管拡張器が使用されます。これらは、直径2〜4 mm、長さ60〜65 mmのプローブです。ラミナリアは、藻類コンブ（Laminaria japonicum）の天然素材で作られています。合成拡張器は、化学的および生物学的に不活性で吸湿性に優れたポリマーから作られています。拡張器プローブは、必要な量で子宮頸管に挿入されます。吸湿性のため、子宮頸管に含まれる液体を吸収し、大きく拡張して子宮頸管に放射状の圧力をかけます。それらは子宮頸管を機械的に開き、陣痛の開始を促進します。子宮頸管の合成拡張器は不快感を引き起こさず、患者の忍容性も良好です。合成拡張器の使用は限定的であるものの、子宮頸管内に長時間留まり、上行性感染のリスクが高まるため、慎重な対応が求められます。子宮頸部への前述の機械的作用は、子宮頸部における内因性プロスタグランジンE2の合成反応を引き起こし、これがコラーゲン量の減少と構造の不安定化に寄与し、平滑筋を弛緩させます。さらに、プロスタグランジンE2は分娩開始時に優位に働くと考えられています。

薬

プロスタグランジンE2製剤が用いられます。産科実臨床において最も一般的に検証されている、陣痛のための子宮頸管の準備と陣痛誘発のための医療手段は、プロスタグランジンE2製剤です。プロスタグランジンE2は、子宮頸管内用ゲル、膣錠、ペッサリーなど、様々な剤形で入手可能です。プロスタグランジンE2の子宮頸管熟化と陣痛誘発における有効性は80～83%に達します。しかし、その使用は、非協調性、激しい陣痛、および正常位置にある胎盤の早期剥離を引き起こす可能性があります。したがって、プロスタグランジンE2は、胎児の心拍活動と子宮収縮能の心拍陣痛図モニタリングが義務付けられている産科病院でのみ投与されるべきです。

患者教育

必然的に：

• 女性に月経カレンダーをつけさせて妊娠週数と出産予定日を正確に計算できるように指導する。胎児の運動活動が減少または増加した場合に胎児低酸素症のリスクを迅速に判断できるように胎児の動きを数える。
• 妊娠期間が40週3日を超える場合、胎児の状態を徹底的に評価する必要があること、また予後不良因子がある場合は入院が必要になる可能性があることを患者に伝える。

さらなる管理

妊娠期間が40週を超える女性の検査および管理の基準：

• 過期妊娠および長期妊娠の鑑別診断を実施します。

過期妊娠は、以下の場合に考慮すべきです：30歳以上の妊婦の初めての出産が近づいている、月経周期が規則的である、性感染症および子宮付属器の慢性炎症性疾患の病歴がある、出産が遅れている兆候がある、最終月経の初日と妊娠7～20週の間に行われた超音波スキャンデータに基づいて算出された妊娠週数が遵守されている、子宮頸管が「未熟」または「不十分に成熟」している、超音波検査中に胎盤成熟度GIIIまたは羊水過少症が検出される。

妊娠が長期化しているかどうかは、妊婦の年齢が20～30歳であること、月経周期が不規則または長期（35日以上）で卵巣の機能不全があること、最終月経初日で決定した妊娠週数と超音波スキャンの結果に食い違いがあること、子宮頸管が「成熟」していること、超音波検査で胎盤がGIおよびGIII成熟で石化がなく羊水量が正常であることなどによって判断されます。

• 胎児の状態を正しく評価し、周産期の悪影響を防ぐために、妊娠期間が 40 週を超えるすべての妊婦は、胎児の動脈血行動態のドップラー超音波検査を受ける必要があります。
• 胎児の血行動態に変化がない場合は、エストロゲン、ダイナミックCTGコントロールによるプロスタグランジンE2ゲルの頸管内投与（毎日）、胎児の血流状態のモニタリング（3日ごと）などを行い、出産に向けて身体を準備します。
• 血液循環の集中が検出された場合、胎児の代償能力を明らかにし、分娩の方法と時期を選択するために、静脈血流と心臓内血行動態の検査が適応となります。
• 妊娠後期には、胎児の血行動態は段階的に変化します。

ステージI：胎盤内および胎児胎盤血流の障害。この段階では、胎児の動脈および静脈の血行動態に障害は認められません。臍帯動脈とその末端枝、およびらせん動脈において血管抵抗の上昇が認められます。臍帯血のガス組成および酸塩基状態の指標は正常範囲内です。

ステージII：胎児循環の集中化。出生時の新生児の血液中に低酸素血症が認められます。この段階では、以下の2つの段階が連続して生じます。

• IIa - 静脈血流および心臓内血流に変化がない状態で胎児動脈循環の集中化の初期兆候。
• IIb - 静脈管の血流障害と大動脈弁の血流速度増加を伴う、中程度に顕著な血液循環の集中化。

ステージIII - 胎児循環の顕著な集中化、静脈流出障害、中心および心臓内の血行動態の代償不全。出生時の新生児の臍帯血では、低酸素血症に加え、アシドーシスおよび高炭酸ガス血症が認められる。

• CPC の低下 (< 1.1)、胎児血行動態の集中化 (初期の集中化: MCA の SDO < 2.80、Ao の SDO > 8.00)、静脈管内の平均血流速度の上昇 (中程度の集中化: MCA の SDO < 2.80、Ao の SDO > 8.00、VP の Tamx > 32 cm/s)、CTG データによる胎児低酸素症の初期兆候が検出された場合は、胎児脳の適応能力を高めるための出生前準備として、ヘソベンジン + エタミバン + エトフィリンの静脈内投与が適応となります。
• 初期の中枢化（MCAのSDO < 2.80、または胎児大動脈のSDO > 8.00）の場合、出産に対する身体の生物学的準備が良好で、産科および婦人科の既往歴に合併症がなく、胎児の大きさが平均的であれば、胎児心血管系の綿密な心拍モニタリング下での人工授精後の自然産道による計画分娩が可能です。出産に対する身体の生物学的準備が不十分な場合、産科および婦人科の既往歴が悪化している場合、胎児の大きさが大きい場合は、計画帝王切開による分娩が必要となります。
• 胎児のすべての代償機構の緊張と陣痛に対する予備能力の欠如により、胎児血行動態の中等度の集中化（MCAのSDO < 2.80および大動脈のSDO > 8.00、VPのTamx > 32 cm/s）が認められる場合は、計画的に帝王切開による分娩が適応となります。
• 胎児血流の動脈および静脈の両方の経路における障害の検出（著しい集中化：MCA の SDO < 2.80 および大動脈の SDO > 8.00、VPr S/A > 2.25、PIV > 1.00、IVC %R > 16%、PIV > 1.2）と、CTG データによる中程度または重度の胎児低酸素症の組み合わせは、胎児血行動態の代償不全を示しており、緊急帝王切開による分娩が必要となります。

防止

• 出産前ケアを求める女性における過期妊娠のリスクグループの特定。
• 胎盤機能不全および巨大胎児の予防。
• 最後の月経日（規則的な月経周期）と妊娠20週前に実施した超音波検査を考慮して、妊娠期間と出産日を慎重に計算します。
• 出産に備えて産道を準備し、胎児の状態を評価するために妊婦を適時に入院させること。

予測

胎児の状態を適時に徹底的に評価し、適切な産科的処置を施せば、予後は良好です。児の身体的および神経精神的発達の指標は、合併症のない正期産の場合と変わりません。しかし、合併症、特に重度の胎児低酸素症、分娩外傷、胎便吸引などの発生により、予後は悪化します。周産期死亡率は最大7%、中枢神経系への低酸素性虚血性障害は最大72.1%に達します。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]