帝王切開

帝王切開は、子宮を切開した後に胎児と胎盤を取り除くために行われる外科手術です。

帝王切開は、開腹手術によって行われる出産で、子宮壁を切開して胎児を取り出します。ほとんどの場合、女性は出産中も意識があり、手術が終わるとすぐに新生児と対面することができます。

妊娠中の方は、自然分娩の可能性が非常に高いことを覚えておいてください。しかし、場合によっては、母子の安全のために帝王切開の方が望ましいこともあります。そのため、経膣分娩を希望している場合でも、最後の手段として帝王切開について知っておくことが重要です。

疫学

米国の帝王切開率は21～22％でした。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

帝王切開の適応

帝王切開の絶対的適応

絶対的な適応症とは、妊娠および出産の合併症であり、別の出産方法（胎児を破壊する手術を考慮しても）では母親に致命的な危険が生じる場合です。

• 完全前置胎盤;
• 産道の準備が不十分なために正常位置にある胎盤が重度および中等度の早期剥離を起こすもの。
• 子宮破裂の危険性;
• 極端に狭い骨盤;
• 胎児の誕生を妨げる腫瘍や瘢痕性狭窄。

帝王切開を行う絶対的な適応がある場合には、他のすべての条件および禁忌は考慮されません。

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

帝王切開の相対的適応

相対的（母体と胎児側からの）適応は、自然産道での出産の可能性を排除できないものの、周産期死亡リスクが高く、母体の健康または生命が脅かされる場合に生じます。この適応群は、母体と胎児の健康と生命の保護という原則に基づいており、帝王切開は、手術の時期と方法を決定する条件と禁忌を必ず考慮して実施されます。

妊娠中の帝王切開の適応

• 完全前置胎盤。
• 重度の出血を伴う不完全前置胎盤。
• 重度の出血または子宮内低酸素症の存在を伴い、正常位置にある胎盤が早期に剥離する状態。
• 帝王切開または子宮に対するその他の手術後の子宮の傷跡の修復不全。
• 帝王切開後の子宮の傷跡が2つ以上ある。
• 解剖学的に狭い骨盤、骨盤骨の狭小化度 II～IV、腫瘍または変形。
• 股関節、骨盤、脊椎の手術後の状態。
• 子宮と膣の奇形。
• 骨盤内臓器の腫瘍が産道を塞いでいる状態。
• 複数の大きな子宮筋腫、筋腫リンパ節の変性、リンパ節の位置が低い。
• 治療による効果がなく、産道が準備されていない重度の妊娠中毒症。
• 重度の性器外疾患。
• 泌尿生殖器瘻および腸膣瘻を縫合するための形成手術後の子宮頸部および膣の瘢痕狭窄。
• 前回の出産時に第3度会陰破裂を起こした後の状態。
• 膣と外陰部の顕著な静脈瘤。
• 胎児の横向きの姿勢。
• 結合双生児。
• 胎児の体重が3600 g以上1500 g未満、または骨盤に解剖学的変化を伴う胎児の逆子。
• 多胎妊娠において、胎児の 1 人が骨盤位または横向きに位置づけられている状態。
• 多胎妊娠で胎児が3人以上の場合。
• 慢性子宮内胎児低酸素症、胎児栄養失調、薬物療法が効かない。
• 産道の準備が整っていない胎児の溶血性疾患。
• 長期の不妊歴とその他の悪化要因の組み合わせ。
• 複雑な産科および婦人科の病歴を伴う補助技術（体外受精、精子による人工授精）の使用による妊娠。
• 妊娠期間が過ぎたことに加え、複雑な産科および婦人科の病歴、産道の準備不足、陣痛誘発の効果の欠如が原因。
• 性器外がんおよび子宮頸がん。
• 生殖管のヘルペス感染症の悪化。

出産時の帝王切開の適応

• 臨床的に狭い骨盤。
• 早期破水および陣痛誘発の効果の欠如。
• 薬物療法に反応しない分娩異常。
• 胎児の急性子宮内低酸素症。
• 正常または低い位置にある胎盤の早期剥離。
• 子宮破裂の危険または初期症状。
• 臍帯ループの突出または脱出。
• 胎児の頭の挿入または提示が正しくない（顔面の正面図、矢状縫合部の高い位置での後方図）。
• 生きた胎児を出産する女性の苦痛の状態または突然の死。

他の専門医に相談する適応

• 麻酔科医：腹腔分娩の必要性。
• 新生児科医・蘇生専門家: 中等度および重度の窒息を伴う新生児の誕生時に蘇生措置が必要であること。

帝王切開はなぜ行われるのでしょうか?

母親と新生児にとって良好な予後を伴う効果的な出産。

入院の適応

帝王切開の適応があるかどうか。

帝王切開を行うための条件

• 生存し、生存可能な胎児（絶対的な適応症では必ずしも実現可能ではない）。
• 出産中に感染症の症状が現れないこと。
• 膀胱を空にする。
• 手術に最適なタイミングを選択する（あまり急いで手術を行ったり、「必死の手術」として手術を行ったりしないでください）。
• 手術技術に熟練した医師、麻酔科医の存在。
• 妊婦（産婦）の手術同意書。

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

薬物療法

麻酔ケア：全身多成分麻酔、局所麻酔。

[ 16 ], [ 17 ]

スクリーニング

帝王切開による出産の対象となる妊婦、特に外科的介入後に子宮に傷跡が残る妊婦を適時に登録し、モニタリングします。

帝王切開の分類

• 腹腔帝王切開は、前腹壁を切開することによって行われます。分娩手術として行われるほか、まれに16～28週で医学的な理由により妊娠を中絶するために行われることもあります。
• 膣帝王切開は膣円蓋の前部を通して行われます（現在は使用されていません）。
• 腹腔内帝王切開は、子宮の下部を横方向に切開して行います。
• 体幹帝王切開は次のような場合に行われます。
  • 前回の手術後に子宮下部に顕著な癒着プロセスがあった場合。
  • 顕著な静脈瘤;
  • 大きな筋腫性リンパ節;
  • 以前の体幹帝王切開後の不十分な傷跡。
  • 子宮の前壁に移行した完全な前置胎盤。
  • 未熟胎児および未展開子宮下部;
  • 融合双生児;
  • 胎児の横向き位の無視;
  • 胎児が生存している場合、死亡した患者または死にかけている患者。
  • ただし、外科医が子宮下部の帝王切開手術の経験を有していない場合とする。
• 子宮体部帝王切開は、早産妊娠や子宮下部が展開していない場合に行われます。
• 腹膜外帝王切開または子宮下部における一時的な腹腔分離を伴う帝王切開は、感染の疑いまたは既往、胎児が生存し生存可能であり、かつ経膣分娩の条件が整っていない場合に適応となります。この方法は、有効な抗生物質の導入および膀胱や尿管の損傷の多発により、実質的に廃止されています。

最適な方法は、子宮の下部を横方向に切開して帝王切開する方法です。

[ 18 ], [ 19 ]

帝王切開の段階

横切開による子宮下部の帝王切開を実行する段階。

• 前腹壁の郭清：Pfannenstiel による横方向の恥骨上切開（最も頻繁に使用される）、Joel-Cohen による横方向の切開、縦方向の下正中線切開。
• 子宮回転の特定と矯正: 子宮縁に沿った切開と血管束の損傷を回避するために子宮を正中線の位置に移動します。
• 膀胱子宮襞の切開：膀胱子宮襞の切開後、手術後の出血と腹膜襞の下の血腫形成を防ぐために、腹膜を 1 ～ 1.5 cm 以内で剥がします。
• 子宮郭清：グサコフ法またはダーフラー法に従った子宮下部の横断郭清。
• 特に胎児が大きい場合や未熟な場合には、胎児を慎重に除去する必要があります。
  • 頭位の場合は、右手のひらで頭を掴み、後頭を前方に回して頭を前方に動かします。助手が子宮の底を軽く押すと、頭が子宮から出てきます。
  • 胎児の頭が子宮の切開線よりかなり上にある場合は、手で胎児の首のあたりをつかんで下げてください。
  • 子宮から頭部が取り出された後、両手の手のひらで頬から側頭部にかけての部分をつかみ、慎重に牽引しながら両肩を徐々に外していきます。
  • 純粋な骨盤位の場合、胎児は鼠径部から取り出されます。足位の場合、胎児は前を向いた足から取り出されます。
  • 胎児を横向きにし、子宮腔内に手を挿入して前脚を見つけ、胎児を回転させて取り出します。頭部はモリゾ・レーヴル法と同様の方法で取り出します。臍帯クランプ後の化膿性敗血症性合併症を予防するため、ペニシリン系およびセファロスポリン系の広域スペクトル抗生物質（アンピシリン、セファゾリン、セフォタキシム1gなど）のいずれかを静脈内投与し、術後6時間および12時間継続投与します。

出血量のモニタリング：赤ちゃんを取り出した後、メチルエルゴメトリン 0.02% 溶液 1 ml を子宮筋に注入し、0.9% 塩化ナトリウム溶液 400 ml に希釈したオキシトシン 5 U の点滴静脈内投与を開始します。

• 子宮切開の角に止血クランプを取り付けます。
• 胎盤の除去: 赤ちゃんが生まれたら、臍帯を引っ張るか、手で胎盤を剥がして胎盤を排出し、その後子宮壁を検査することによって、すぐに胎盤を除去する必要があります。
• 子宮頸管の拡張：妊娠中の手術中に悪露が妨げられることなく排出されるようにするには、指またはヘガー拡張器を使用して子宮頸管を拡張する必要があります。
• 子宮創の縫合：粘膜を穿刺して子宮に単列連続ビクリル（デキソン）縫合糸を適用し、単列連続ビクリル（デキソン）縫合糸を使用して腹膜の膀胱子宮ひだにより腹膜化します。
• 前腹壁の縫合：
  • 縦方向に切断する場合、腹膜と筋肉は連続したデキソン縫合またはビクリル縫合で縫合し、腱膜は別個のビクリル縫合またはナイロン縫合で、皮下組織は別個の吸収性縫合糸で縫合し、皮膚には別個のナイロン縫合またはシルク縫合を施します。
  • 横方向に切開する場合、腹膜と筋肉は連続したデキソン縫合またはビクリル縫合で縫合し、腱膜は連続したマクソン縫合またはポリジオキサノン縫合で縫合し、中央にレベルジン縫合を施して強化し、皮下組織に個別の縫合（デキソン、ビクリル、デルマロン、エチロン）を施し、連続した皮内縫合（デルマロン、エチロン）、個別の縫合、外科用ステープルを皮膚に適用します。

帝王切開を予防するには？

• 妊娠と出産の適切な管理。
• 陣痛異常の場合、現代の子宮収縮薬、鎮痙薬、鎮痛薬を使用して、自然産道を通じて分娩を合理的に管理します。

帝王切開の禁忌

• 経膣分娩の試みが失敗に終わった（産科鉗子、胎児の吸引分娩）。
• 胎児の悪影響（子宮内死亡、重度の未熟性、死産または胎児の早期死亡の可能性が否定できない長期の子宮内胎児低酸素症、生存に適さない胎児奇形）。

これらの禁忌は、胎児の利益のために手術が行われる場合にのみ重要です。母親側に帝王切開の適応がある場合は、禁忌は考慮されません。

[ 20 ], [ 21 ]

帝王切開後の合併症

• 外科的処置：子宮の切開が子宮傍組織に向かって拡張し、血管束が損傷すること、膀胱、尿管、腸管が損傷すること、胎児の先進部が損傷すること、膀胱の縫合、子宮下部の傷口の上端をその後壁に縫合すること、内部出血と外部出血、さまざまな部位の血腫が生じること。
• 麻酔科：大動脈大静脈症候群、誤嚥症候群（メンデルソン症候群）、気管挿管の失敗。
• 術後化膿性敗血症：子宮復古不全、子宮内膜炎、腹膜炎、敗血症、血栓性静脈炎、深部静脈血栓症。

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

帝王切開後の予後

帝王切開率は16.7%で、死亡率は0.08%でした。帝王切開後の死亡は、妊産婦死亡全体の50%以上を占めました。

周産期死亡率は生児および死産児1000人あたり11.4人で、死産と早期新生児死亡率の比率は1:1（それぞれ53%と47%）でした。

患者教育

母親は乳腺や外性器のケア方法、膀胱や腸の機能を制御する方法を教えられなければなりません。

患者のさらなる管理

術後経過が順調であれば、術後数時間で寝返りを打つことが推奨され、2日目には歩行も可能となります。5日目には超音波検査を行い、子宮の大きさ、子宮腔、帝王切開後の縫合糸の状態、血腫の有無を確認します。6日目～7日目には、前腹壁の縫合糸を抜去します。9日目～10日目には退院となります。

ICD-10コード

• 082 単胎出産、帝王切開による出産
• 084.2 すべて帝王切開による多胎出産。