帝王切開の麻酔

帝王切開の麻酔は様々です。麻酔科医は、皮膚切開から胎児の摘出までに8分以上、または子宮切開から摘出までに3分以上かかる場合、そのことを覚えて産科医と新生児科医に報告する必要があります。術式に関わらず、胎児／新生児に子宮内低酸素症およびアシドーシスを発症するリスクが高くなります。

RAA の利点:

• 胃の内容物が気管に吸い込まれるリスクが最小限であること
• 気管挿管中の失敗のリスクは、合併症が発生した場合にのみ発生します。
• 出産時の立ち会い、子供との早期接触。
• 麻酔状態が予期せず解除されるリスクはありません。

RAA の欠点:

• 効果が全くないか不十分な可能性があります。
• 予想外に高い、または完全なブロック。
• 脊椎穿刺後の頭痛;
• 神経学的合併症;
• 硬膜外投与した場合の局所麻酔薬の毒性。

帝王切開における気管内麻酔の利点：

• 急速な前進;
• 外科手術や麻酔介入のために体のあらゆる部位に素早くアクセスできます。
• ガス交換と血行動態を制御できます。
• すぐにけいれんを和らげます。

帝王切開における気管内麻酔の欠点：

• 気管挿管失敗のリスク
• 胃の内容物が気管に吸い込まれる危険性。
• 術中に意識が回復するリスク;
• 新生児における中枢神経抑制のリスク
• 使用した薬剤に対して異常な反応が発生する可能性があります。

妊婦は右または左の臀部の下にクッションを敷き、テーブルの上に横たわります。局所麻酔法を用いる場合、分娩中の鎮痛に用いる場合よりも動脈性低血圧を発症するリスクが高くなります。局所麻酔法を選択する場合は、予防的に晶質液またはデンプン液1200～1500mlを投与し、エフェドリン溶液を調製する必要があります。

ヒドロキシエチルデンプン6%溶液、静脈内

500ml、

+

晶質液 800 ml を静脈内投与、または晶質液 1200～1500 ml を静脈内投与。

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帝王切開のための硬膜外麻酔

予定帝王切開の場合、この方法が第一選択となります。以下の場合に用いられます。

ブピバカイン0.5%溶液を硬膜外に15～25 mL、またはリドカイン1.5～2%溶液を硬膜外に15～25 mL投与します。テスト投与でカテーテルの位置が誤っていることが判明しない場合は、MAを5 mLずつ分割投与し、合計15～25 mLまで投与します。交感神経緊張のある妊婦では、MA溶液にクロニジンを加えることで、胎児や新生児に悪影響を与えることなく、帝王切開時の麻酔を深く長く持続させることができます。

クロニジン100～200マイクログラムを、必要に応じて硬膜外に投与します（通常は分割投与）。疼痛が生じた場合は、モルヒネを5mlずつ分割投与し、効果が現れるまで投与します。手術終了時にモルヒネを硬膜外に投与することで、術後24時間、十分な鎮痛効果が得られます。代替療法として、フェンタニルまたはスフェンタニルの持続硬膜外注入があります。

モルヒネを硬膜外に3～5 mg、またはスフェンタニルを硬膜外に10～20 mcg/h投与し、投与期間は臨床的妥当性に応じて決定します。フェンタニルを硬膜外に50～75 mcg/h投与し、投与頻度は臨床的妥当性に応じて決定します。

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帝王切開のための脊髄麻酔

禁忌がない場合に帝王切開術を行うための、迅速かつ確実な麻酔。用途：

ブピバカイン0.5%溶液（高圧溶液）、くも膜下7～15mg、またはリドカイン5%溶液（高圧溶液）、くも膜下60～90mg。細い（22G以下）ペンシル型脊髄針（WhitacreまたはSprott）を使用すると、穿刺後頭痛のリスクが軽減されます。Th4遮断レベルであっても、妊婦は子宮牽引中に不快感を感じることがあります。MA（フェンタニル10～25mcg）に少量のオピオイドを追加すると、新生児の状態に悪影響を与えることなく、これらの不快感を軽減できます。南アフリカでは、ブピバカインとクロニジン（50～100mcg）の併用に関するデータがあります。

硬膜外腔へのカテーテル挿入中に意図せず硬膜を穿刺した場合に備えて、帝王切開術では長期間の脊髄麻酔が推奨されます。カテーテルはくも膜下腔に2～2.5cm挿入して固定し、その後薬剤注入に使用できます。

帝王切開のための全身麻酔

RAAが禁忌の場合、または大量出血が予想される場合、あるいはすでに大量出血が発生している場合（胎盤早期剥離、前置胎盤、子宮破裂など）の計画帝王切開および緊急帝王切開に選択される方法です。前投薬：

ジフェンヒドラミン IM 0.14 mg/kg（緊急の場合 - 導入前にIV）予定手術の30～40分前に投与

+

アトロピンIV 0.01 mg/kg、手術台上またはメトシニウムヨウ化物IV 0.01 mg/kg、手術台上

+

ケトプロフェン100mgを手術予定日の30～40分前に静脈内投与、またはケトロラク0.5mg/kgを手術予定日の30～40分前に静脈内投与する。計画的介入の場合は、ラニチジン150mgを経口投与し、導入の6～12時間前および1～3時間前、またはシメチジン400mgを経口投与または300mgを筋肉内投与し、導入の6～12時間前および1～3時間前を処方する。

+

メトクロプラミドIV 10 mg、導入1.5時間前

+

クエン酸ナトリウム0.3M溶液を、導入30分前に30mL経口投与する。オメプラゾールの最も効果的な使用法：

オメプラゾール40mgを手術当日の夜と朝に経口投与する。緊急の場合は、以下の薬剤を処方する。

ラニチジンIV 50 mg、またはシメチジンIV 200 mg、

メトクロプラミドIV 10mg、

+

クエン酸ナトリウム0.3M溶液を、導入30分前に30mL経口投与する。代替としてオメプラゾールを投与する方法もある。

オメプラゾールIV40mg。

胃を空にする方法についてはコンセンサスがありません。著者は以下の方法を推奨します。

食事から3～4時間経過しており、気管挿管困難のリスクが低い場合は、上記の予防策で十分です。食事から3～4時間未満経過しており、気管挿管困難のリスクが高い場合は、胃チューブ挿入に伴う高カテコールアミン血症および咽頭反射の「誘発」の影響と、挿入を拒否した場合の胃内容物の気管内への誤嚥のリスク、そして妊婦における気管挿管における自身のスキルを比較検討する必要があります。その結果に基づいて、問題に対する最適な解決策が示されます。経鼻胃チューブは胃内容物を除去する手段として信頼性が低いですが（使用する場合は最大径を使用する必要があります）、導入中に胃内にチューブが存在すると逆流のリスクが高まるため、導入前にチューブを抜去することをお勧めします。嘔吐やチューブの挿入によって胃が完全に空になったとは考えるべきではないため、上記の予防策は常に実行する必要があります。

次に、次の操作を行う必要があります。

• 太い直径のカテーテル（1.7 mm）を静脈（末梢および/または中心静脈）に挿入します。
• 膀胱にカテーテルを挿入する（直接的な適応がない場合には産科医が判断する）
• 標準的な監視を実施する。
• 妊婦を仰向けに寝かせ、右または左の臀部の下にクッションを置いて子宮を左または右に移動します。
• 100%酸素による前酸素化を3分間実施します（緊急時には、気管挿管後に人工呼吸器を開始します）。麻酔科医が困難な気管挿管（SR Mallampatiによる難易度評価）に備えて準備している場合、挿管の実施中に失敗するリスクは大幅に低減されます。意識的なアルゴリズムにより、解決策の検討時間、必要な機器の入手状況（準備状況）、つまり実施時間を大幅に短縮できます。陣痛中の女性の命は出産よりも優先されますが、新しい命の誕生に責任を持つことも忘れてはなりません。

必要な機器は次のとおりです (リストは定期的に確認する必要があります)。

• 2番目の喉頭鏡;
• 気管内チューブのセット。
• 食道閉鎖器具付きコンビネーションチューブ;
• 口腔気道のセット；鼻腔気道；
• 危機的な状況において一時的に適切な換気を維持するための喉頭マスク（サイズ3および4）。
• 円錐切除キット;
• 拡張気管切開キット；ファイバー気管支鏡；
• 上記のすべてを、意識的なアルゴリズムに従って専門的に高度に適用すること。ここで説明する術前準備は、帝王切開で出産するすべての妊婦に推奨されます。局所麻酔が失敗した場合、帝王切開のための気管内麻酔が代替手段となりますが、準備のための時間がないからです。

帝王切開のための誘発麻酔

ケタミンIV 1-1.2 mg/kg（図1）またはヘキソバルビタールIV 4-5 mg/kg、単回投与（図2）またはケタミンIV 0.5-0.6 mg/kg、

+

ヘキソバルビタールIV 2mg/kg（図3）またはクロニジンIV 2-3.5mcg/kg、

+

ケタミンIV 0.8-1 mg/kg（図4）またはクロニジンIV 2-3.5 mcg/kg、

+

ヘキソバルビタールを静脈内投与、3～3.5 mg/kg、1回（図5）。

禁忌がない場合、帝王切開の麻酔導入は静脈内ケタミンまたはヘキソバルビタール（またはそれらの併用）で行われます。出血がある場合、ケタミン以外の代替薬はありませんが、重度の出血性ショックや循環不全のある妊婦では、LSが交感神経の過剰刺激により心筋の収縮力を低下させる可能性があることに留意する必要があります。

初期の交感神経緊張症および/または妊娠中毒症のある妊婦では、初期の血圧レベルに応じて、トラネキサム酸の追加投与を伴うスキーム4または5が使用されます。これは、重大な失血を伴う外傷手術が予想される場合は、スキーム1〜3に含めることもできます。

トラネキサム酸を8～9mg/kg、1回静脈内投与。

筋肉の弛緩：

塩化スサメトニウムを静脈内投与、1.5 mg/kg、単回投与。

誘発後、塩化スキサメトニウム（胎児摘出前の総投与量は180～200 mgを超えないことが望ましい）による帝王切開麻酔を行い、セリック法を用いて気管挿管を行い、人工呼吸器に切り替えます。速やかな筋弛緩効果をもたらす薬剤は塩化スキサメトニウムのみです。塩化スキサメトニウムは脂溶性が低く、イオン化率が高いため、胎盤を通過する量はごくわずかです。母体への1mg/kgの単回投与は胎児に安全ですが、大量投与や短い間隔での反復投与は新生児の神経筋伝達に影響を与える可能性があります。さらに、母親と胎児が非定型血漿擬似コリンエステラーゼのホモ接合体である場合、母親に最小限の量の塩化スガメトニウムを投与したにもかかわらず、胎児の血液中の濃度が神経筋伝導の重度の抑制を引き起こすのに十分である可能性があります。

スキーム1、2、または3に従って帝王切開のための麻酔を誘導する場合、帝王切開のための麻酔は以下を使用して実行されます。

二酸化窒素と酸素を吸入（1:1または2:1）。胎児摘出後、以下の薬剤を投与します。

フェンタニルIV 3-4 mcg/kg（0.2-0.3 mg）、単回投与、その後15-20分後にIV 1.4 mcg/kg、単回投与

+

ジアゼパムIV 0.14-0.2 mg/kg（10-15 mg）、適応に応じて1回

±

ドロペリドールを静脈内投与、0.035～0.07 mg/kg、単回投与。

スキーム4および5に従って麻酔を誘導する場合、帝王切開の麻酔は以下を使用して実行されます。

二酸化窒素と酸素を吸入（1:1または2:1）。胎児摘出後、フェンタニルを1.4～2mcg/kgを1回静脈内投与し、25～30分後に0.7～0.8mcg/kgを1回静脈内投与する。

+

ジアゼパムを静脈内投与、0.07～0.14 mg/kg、単回投与。

初期の交感神経緊張症および/または妊娠中毒症のある妊婦では、初期の血圧レベルに応じて、子宮切開の段階でトラネキサム酸を追加投与するスキーム4または5が使用されます。これは、手術が外傷性であり、重大な失血を伴う可能性がある場合は、スキーム1〜3にも含まれます。

トラネキサム酸5～6mg/kgを1回静脈内投与。

胎児が摘出されるまで、人工呼吸は一酸化二窒素と酸素を 1:1 の比率で継続され、筋弛緩は塩化スキサメトニウムまたは短時間作用型非脱分極性筋弛緩薬 (塩化ミバクリウム) の投与によって維持されます。

過換気は子宮血流に悪影響を与えるため、避けるべきです。胎児摘出後、抗生物質を投与します（術中感染予防のため、産婦人科医と相談してください）。胎盤剥離後、メチルエルゴメトリン（禁忌がない場合）を投与し、オキシトシン点滴に切り替えます（産婦人科医と相談してください）。メチルエルゴメトリン1mlを1回静脈内投与するか、オキシトシン5～10単位を1回静脈内投与し、その後5～10単位を点滴します。

子宮低血圧の場合は、カルシウム製剤が追加で投与されます。

グルコン酸カルシウム 10% 溶液を 5 ～ 10 ml 静脈内投与、1 回、または塩化カルシウム 10% 溶液を 5 ～ 10 ml 静脈内投与、1 回。

臍帯クランプ後、二酸化窒素と酸素を1:1または2:1の割合で投与し、人工呼吸を継続した後、NLAまたは鎮痛剤に切り替えます。フェンタニルとジアゼパムまたはミダゾラムを等量投与します。

ジアゼパムには腸肝サイクルがあり、活性代謝物の出現と同時期に再鎮静を誘発することを覚えておく必要があります。数時間以内に、このようなリバウンド現象は再鎮静だけでなく呼吸不全も引き起こす可能性があります。フェンタニルは15～20分後に-1.4 mcg/kg（0.1 mg）の用量で再投与され、手術終了の30～40分前（子宮を腹腔内に浸す前）に投与を中止します。必要に応じてドロペリドールを使用します。初期の交感神経緊張症および/または妊娠中毒症のある妊婦（アルゴリズムを参照）には、麻酔レジメンに中枢αアドレナリン作動薬（クロニジンおよびその類似体であるデキサメタゾンなど）および/またはプロテアーゼ阻害剤（トラネキサム酸）を含めることが推奨されます。帝王切開の麻酔は、上記と同様にクロニジンを用いて行われます（図4および図5）。クロニジンは、妊婦が手術室に入った直後に投与されます（体液量の徹底的な評価と、必要に応じて調整が必要です。この状況では、クロニジンは降圧作用のみを有し、全身血流の自己調節を維持します）。

5分以内に血圧、心拍数、意識レベルを評価し、心拍数データに基づいて必要なアトロピン（ヨウ化メトシニウム）の投与量を決定し、投与します。クロニジンには鎮痛作用、鎮静作用、および自律神経安定作用があるため、麻酔薬、抗不安薬、鎮痛薬、神経弛緩薬、筋弛緩薬に対する体の感受性が高まり、これらの薬の投与量は標準投与量の3分の1に減量されます。導入はケタミンまたはヘキセナールを用いて行われます。

胎児摘出後、フェンタニルとジアゼパム（またはミダゾラム）が投与されます。フェンタニルは、外傷の程度と手術時間に応じて、25～30分後に再度投与されます。

標準的な麻酔と比較すると、帝王切開では術中および術後の血行動態パラメータがより安定しており、意識が回復した後は痛みや筋肉の震え、微小循環障害は発生しません。

トラネキサム酸を用いた帝王切開麻酔は上記と同じです。上記の選択肢に加えて、トラネキサム酸を使用する別の選択肢があります。導入前に7～8 mg/kgを投与し、手術中は1時間ごとに同量を点滴で静脈内投与します。トラネキサム酸の使用により、麻薬性鎮痛薬、抗不安薬、筋弛緩薬の投与量を減らすことができ、副作用や合併症の頻度が低減するだけでなく、出血や失血量も（20～30%）減少します。

帝王切開中に顕著な交感神経緊張および重度の妊娠中毒症を呈する妊婦に禁忌がない場合、帝王切開中に複合麻酔（気管内および局所麻酔）の使用が指示されます。この麻酔では、鎮痛およびNVTは主に局所麻酔によって行われ、残りの成分は気管内麻酔です。これらをまとめて、サブコンポーネントのレベルと投与経路でバランスが取れた多成分麻酔と呼びます。