虫垂炎

虫垂炎は虫垂の急性炎症であり、通常は腹痛、食欲不振、腹部の圧痛を特徴とします。

診断は臨床的に確定され、CTや超音波検査によって補完されることが多い。[ 1 ]

虫垂炎の治療には虫垂の外科的切除が必要となる。[ 2 ], [ 3 ]

虫垂の解剖学

虫垂の正式名称は「虫垂憩室（虫垂虫状虫垂）」です。虫垂は、盲腸の後内側縁から発生する真の憩室であり、回盲弁のすぐ近くに位置しています。虫垂の基部は、盲腸の頂点にある結腸紐の収束部付近に確実に位置します。「虫垂（虫状...

構造と機能

虫垂の長さは5cmから35cmまで様々ですが、平均9cmです。[ 6 ] 虫垂の機能は伝統的に議論の的となっています。粘膜の神経内分泌細胞は、様々な生物学的制御機構の実行を助けるアミンやホルモンを産生し、リンパ組織はBリンパ球の成熟とIgA抗体の産生に関与しています。ヒトにおける虫垂の機能については明確な証拠はありません。粘膜固有層に腸管関連リンパ組織が存在することから、腸管関連リンパ組織は免疫機能を持つと考えられていますが、その正確な性質は未だ解明されていません。そのため、虫垂は退化した臓器というイメージを強く残してきました。しかし、近年、腸管免疫に関する理解が深まるにつれ、虫垂は腸内共生細菌の「聖域」であるという説が浮上しています。 [ 7 ] 腸内の常在細菌を一掃できる激しい下痢は、虫垂に含まれる薬剤によって代替される可能性がある。これは、虫垂を保持したことが進化上の利点であったことを示唆し、虫垂が退化した器官であるという説を弱める。[ 8 ]

生理学的変異

盲腸の底にある虫垂口の位置は解剖学的に安定した特徴であるが、その先端の位置は不変である。位置のバリエーションとしては、盲腸後（ただし腹腔内）、盲腸下、回腸前および回腸後、骨盤内、および肝腎嚢までがある。さらに、姿勢、呼吸、隣接腸の膨張などの要因が虫垂の位置に影響を与える可能性がある。盲腸後の位置が最も一般的である。位置の変化がさまざまな症状を引き起こす可能性があるため、虫垂炎の診断において臨床的に混乱を引き起こす可能性がある。虫垂無形成症、重複または三重重複は、文献でほとんど説明されていない。妊娠が進むにつれて、増大する子宮によって虫垂が頭側に移動し、第 3 トリメスターの終わりまでに、右上腹部に虫垂炎の痛みを感じるようになる場合がある。

臨床的意義

急性虫垂炎の病因は他の中空粘性臓器の病因と類似しており、閉塞が原因となることが最も多いと考えられています。胆石、あるいは胆石、腫瘍、あるいは虫垂虫が虫垂開口部を閉塞し、内腔圧の上昇と静脈流出障害を引き起こします。若年成人では、閉塞はリンパ組織増殖症に起因する場合が多いです。虫垂は終末動脈である虫垂動脈から血液供給を受けています。内腔圧が灌流圧を超えると虚血性障害が起こり、細菌の過剰増殖が促進され、炎症反応が引き起こされます。炎症を起こした虫垂が穿孔すると、細菌内容物が腹腔内に漏れ出す可能性があるため、緊急外科治療が必要となります。[ 9 ]

虫垂壁が炎症を起こすと、内臓求心性線維が刺激されます。これらの線維はT8-T10から脊髄に入り込み、初期の虫垂炎に見られる典型的な臍周囲のびまん性疼痛と吐き気を引き起こします。炎症が進行するにつれて、壁側腹膜が刺激され、体性神経線維が刺激され、より局所的な疼痛が生じます。疼痛部位は虫垂頂点の位置によって異なります。例えば、後盲腸虫垂は右側腹部に疼痛を引き起こす可能性があります。患者の右股関節を伸展させると、この疼痛が生じる可能性があります。左側臥位で股関節を伸展させ、腸腰筋を伸展させたときに生じる疼痛は「腰筋徴候」として知られています。急性虫垂炎のもう一つの典型的な徴候は、マクバーニー徴候です。これは、痛みが生じたときに腹壁のマクバーニー点（臍から右前上腸骨棘までの距離の3分の2）を触診することで誘発されます。残念ながら、これらの徴候や症状が常に現れるとは限らず、臨床診断は困難です。臨床像としては、吐き気、嘔吐、微熱、白血球数の軽度増加などがみられることが多いです。

疫学

急性腹痛は、救急外来全体の7～10％を占めます。[ 10 ] 急性虫垂炎は、救急外来を受診する下腹部痛の最も一般的な原因の1つであり、急性腹症で入院する若年患者に最も多く下される診断です。

急性虫垂炎の発生率は1940年代後半から着実に減少しています。先進国では、急性虫垂炎は年間10万人あたり5.7～50人の割合で発生しており、10歳から30歳の間でピークを迎えます。[ 11 ],[ 12 ]

地域差も報告されており、急性虫垂炎を発症する生涯リスクは、米国で9％、ヨーロッパで8％、アフリカで2％となっている。[ 13 ]さらに、急性虫垂炎患者の症状、重症度、放射線学的検査、外科的治療には大きな差があり、これは国の所得に関連している。[ 14 ]

穿孔の発生率は16％から40％の範囲で変動しますが、若年層（40～57％）と50歳以上の患者（55～70％）で発生率が高くなります。[ 15 ]

一部の研究者は、性別による傾向は全年齢層に見られ、男性の方がわずかに高く、生涯発生率は男性の8.6％、女性の6.7％であると報告している。[ 16 ] しかし、虫垂炎に似た様々な婦人科疾患のため、女性は虫垂切除術を受ける率が高い傾向がある。[ 17 ]

人口ベースの民族統計によると、虫垂炎は白人、非ヒスパニック系、ヒスパニック系グループでより一般的であり、黒人や他の人種的民族グループではより一般的ではない。[ 18 ] しかし、データによると、少数民族は穿孔や合併症のリスクが高いことがわかっている。[ 19 ],[ 20 ]

原因 虫垂炎

虫垂炎は、虫垂腔の閉塞によって発症すると考えられています。通常はリンパ組織の肥大が原因ですが、糞石、異物、さらには蠕虫によっても閉塞が起こることがあります。閉塞は虫垂の拡大、急速な感染、虚血、炎症を引き起こします。

治療せずに放置すると、壊死、壊疽、穿孔が起こります。穿孔が大網に覆われている場合は、虫垂膿瘍が形成されます。

米国では、急性虫垂炎は外科的治療を必要とする急性腹痛の最も一般的な原因です。

虫垂の腫瘍（カルチノイド腫瘍、虫垂腺癌、腸内寄生虫、肥厚性リンパ組織など）は、虫垂閉塞および虫垂炎の原因として知られています。また、クローン病や潰瘍性大腸炎（全大腸炎を伴う）も虫垂を侵すことがあります。

最もよくある誤解の一つは、ハリー・フーディーニの死にまつわる話です。腹部に予期せぬ打撃を受けた後、虫垂が破裂し、即座の敗血症と死につながったという噂があります。事実は、フーディーニは虫垂破裂による敗血症と腹膜炎で亡くなりましたが、腹部への打撃とはまったく関係がなく、むしろ腹膜炎が広範囲に広がったことと有効な抗生物質が限られていたことが原因でした。[ 21 ]、[ 22 ] 虫垂には、大腸菌やバクテロイデス属などの好気性細菌と嫌気性細菌が含まれています。しかし、次世代シーケンシングを用いた最近の研究では、複雑性穿孔性虫垂炎の患者で有意に多くの種類の細菌が特定されています。

その他の原因としては、結石、種子、蟯虫（Enterobius vermcularis）などの寄生虫、まれに良性（粘液性腫瘍）および悪性（腺癌、神経内分泌腫瘍）の腫瘍などがあげられる[ 23 ] 。

危険因子

急性虫垂炎に関連する危険因子に関する研究は限られています。しかし、この疾患を発症する可能性に影響を与える可能性のあるいくつかの因子には、年齢、性別、家族歴、環境および食事因子などの人口統計学的因子が含まれます。研究によると、急性虫垂炎はあらゆる年齢の人々に影響を与える可能性がありますが、青年および若年成人に多く見られ、男性の発症率が高いようです。[ 24 ],[ 25 ] 他の多くの疾患と同様に、家族歴は急性虫垂炎において重要な役割を果たします。急性虫垂炎の家族歴が陽性である人は、この疾患を発症するリスクが高いことを示唆する証拠があります。[ 26 ] 低繊維食、砂糖摂取量の増加、水分摂取量の減少など、いくつかの食事の危険因子が虫垂炎に関連付けられています。[ 27 ] 虫垂炎の発症に関係する環境因子には、大気汚染、アレルゲン、タバコの煙、胃腸感染症への曝露が含まれます。 [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

新たな証拠は、体温の上昇と急性虫垂炎の間に潜在的な相関関係があることを示唆しており、高温が脱水症状による虫垂炎を発症する可能性を高める可能性があることを示唆している。[ 31 ]

研究では、毎日高用量の抗精神病薬を処方されている精神疾患患者は複雑性虫垂炎を発症するリスクが高くなることが示されている。[ 32 ]

症状 虫垂炎

急性虫垂炎の典型的な症状は、心窩部または臍周囲の痛みで、一時的な吐き気、嘔吐、食欲不振を伴います。数時間後には痛みは右下腹部に移動します。痛みは咳や体を動かすことで悪化します。[ 33 ]

虫垂炎の典型的な徴候は、腹部の右下四半部とマクバーニー点（へそと上前腸骨棘を結ぶ線の1/3の外側に位置する点）に直接局在し、触診時に突然の圧力低下とともに痛みが検出されます（例：シュチェトキン・ブルンバーグ症状）。[ 34 ]

その他の徴候としては、左下腹部を触診した際に右下腹部に生じる痛み（ロブシング徴候）、腸腰筋を収縮させる右股関節の受動屈曲時に生じる痛みの増強（腸腰筋徴候）、または屈曲した股関節の受動内旋時に生じる痛み（閉鎖筋徴候）などが挙げられます。微熱がよく見られます（直腸温37.7～38.3℃（100～101°F））。[ 35 ]

残念ながら、これらの典型的な兆候は患者の50%強に見られます。症状や兆候には様々なバリエーションがあります。

虫垂炎の痛みは、特に乳児や小児では局所的ではない場合があります。圧痛は広範囲に及ぶ場合もあれば、まれに全くない場合もあります。排便は通常、まれか排便が全くありません。下痢を伴う場合は、虫垂が盲腸後部にある可能性が疑われます。尿中に赤血球または白血球が認められることがあります。高齢者や妊婦では非定型症状がよく見られ、特に痛みや局所的な圧痛は軽度であることがあります。[ 36 ]

急性虫垂炎の症状の解剖学的側面

虫垂は、盲腸の底部に付着する管状の構造で、結腸紐が侵入する部位にあたります。成体では約8～10cmの長さで、他の動物に見られる大きな盲腸の未発達な遠位端に相当します。ヒトでは退化器官とみなされており、この構造に急性炎症が生じた状態を急性虫垂炎と呼びます。

後盲腸／後結腸（75％） - 右腰痛、診察時の圧痛を呈することが多い。筋肉の硬直や深部触診時の圧痛は、上に位置する盲腸によって保護されているため、しばしば認められない。この姿勢では、腸腰筋が刺激され、股関節屈曲や股関節伸展時の痛みが増強する（腸腰筋損傷の兆候）。

盲腸下帯および骨盤部（20%） - 恥骨上部の痛みと頻尿が優勢となる場合があります。直腸の刺激により下痢が起こることがあります。腹部の圧痛は認められない場合もありますが、右側の直腸または膣に圧痛が認められる場合があります。尿検査では顕微鏡的血尿と白血球が認められる場合があります。

回腸前部および回腸後部（5%） - 徴候や症状がみられない場合があります。嘔吐がより重度になり、回腸遠位部の炎症により下痢が生じる場合があります。

小児の虫垂炎の症状

小児の虫垂炎は、年齢層によって症状が異なります。[ 37 ] 新生児や乳児ではまれで、診断が困難です。[ 38 ] 典型的には、腹部膨満、嘔吐、下痢、触知可能な腹部腫瘤、易刺激性を示します。[ 39 ] 身体検査では、脱水、低体温、呼吸困難が明らかになることが多く、医師が虫垂炎と診断する可能性は低いです。3歳までの就学前児童では、典型的には、嘔吐、腹痛、主にびまん性の発熱、下痢、歩行困難、右鼠径部の硬直が見られます。[ 40 ] 評価では、腹部膨満、硬直、または直腸診で腫瘤が明らかになることがあります。 [ 41 ] 5歳以上の小児では、移動性腹痛、食欲不振、吐き気、嘔吐などの典型的な症状が現れる可能性が高くなります。臨床評価では、発熱、頻脈、腸音減弱、右下腹部の圧痛が認められ、この年齢層では診断の可能性が高まります。[ 42 ] 幼児における急性虫垂炎の症状は通常非典型的で、他の全身性疾患と類似した症状が重複して現れるため、誤診や合併症による重篤化につながることがよくあります。さらに、低年齢であることは、複雑性虫垂炎による予後不良のよく知られた危険因子です。[ 43 ]

成人における虫垂炎の典型的な症状としては、右腸骨窩の移動性疼痛、食欲不振、嘔吐を伴うまたは伴わない吐き気、発熱、局所性硬直/全身性硬直などがあります。[ 44 ],[ 45 ] 典型的な症状の順序としては、漠然とした臍痛、食欲不振/吐き気/一時的な嘔吐、右下腹部の移動性疼痛、微熱などがあります。

虫垂炎の非典型的な徴候と症状

虫垂炎の典型的な症状に加えて、非典型的な徴候や症状が認められる場合もあります。例えば、左上腹部に限局する左側腹部の痛みなどが挙げられます。左側虫垂炎は比較的まれで、成人人口の約0.02%に発症しますが、腸回転異常症や腸逆位のある患者ではより多く見られます。[ 46 ] 虫垂炎は、播種性虫垂炎、特に腸間膿瘍のある患者における非典型的な症状として、下痢を伴うこともあります。[ 47 ]

小児では、症状が漠然としているのが一般的で、病歴や診察だけでは診断が困難です。小児における虫垂炎の非典型的な症状としては、右上腹部から右腸骨窩にかけての右側腹部全体の痛みや圧痛などが挙げられます。これは、盲腸が肝下位にある状態で虫垂の下降が止まっていることが原因である可能性があります。[ 48 ] 成人男性では、右半身麻痺の激しい痛み（後に軽度のびまん性腹痛に変化）など、虫垂炎の非典型的な症状を呈する場合があります。一方、女性は、腫瘤を伴う大腿部の圧痛や下痢など、泌尿生殖器の症状を呈する場合があります。[ 49 ],[ 50 ] 高齢者では、虫垂炎が非特異的な症状を伴う鼠径ヘルニア嵌頓として非典型的に現れることがあります。[ 51 ]

妊娠中の患者は、胃食道逆流、倦怠感、骨盤痛、心窩部不快感、消化不良、鼓腸、排尿困難、排便習慣の変化など、非定型的な症状を呈する可能性が高くなります。[ 52 ] さらに、腹部が膨張し、炎症を起こした虫垂と腹膜との距離が広がり、硬直が隠蔽され、圧痛が低下するため、身体検査の所見は困難で異常です。妊娠後期には、子宮の増大により虫垂が上腹部の頭側に変位し、下腹部痛が生じることがあります。[ 53 ] しかし、妊娠週数に関係なく、下腹部痛は依然として妊娠中の急性虫垂炎の最も一般的な臨床症状です。[ 54 ] 妊娠中の生理的な白血球増多のため、白血球増多は妊婦の急性虫垂炎の信頼できる指標ではない可能性があります。研究によると、妊娠中の女性は非妊娠女性よりも虫垂炎の発生率が低いことが示されています。しかし、妊娠中期には急性虫垂炎を発症するリスクが高くなります。[ 55 ]

合併症とその結果

急性虫垂炎に関連する主な微生物叢は、大腸菌、クライブシエラ属、プロテウス属、バクテロイデス属である（Altemeier 1938 [ 56 ]; Leigh 1974 [ 57 ]; Bennion 1990 [ 58 ]; Blewett 1995 [ 59 ]）。これらの微生物は、虫垂炎の程度、手術手技、手術時間によっては術後感染を引き起こす可能性がある。[ 60 ]

虫垂穿孔

虫垂穿孔は、非穿孔性急性虫垂炎と比較して、罹患率および死亡率の上昇と関連している。急性だが壊疽性ではない急性虫垂炎の死亡リスクは0.1%未満であるが、壊疽性急性虫垂炎ではリスクは0.6%に上昇する。一方、穿孔性急性虫垂炎の死亡率は約5%と高い。現在では、虫垂閉塞によって必ずしも穿孔が避けられない結果ではないことを示唆する証拠が増えており、AA患者のすべてが穿孔に進行するわけではないだけでなく、治癒に至るケースも少なくないことを示唆する証拠が増えている。[ 61 ]

術後創傷感染

術後創感染の発生率は、術中の創傷汚染によって決まります。感染率は、単純性虫垂炎では5%未満から、穿孔および壊疽では20%まで様々です。周術期の抗生物質の使用は、術後創感染の発生率を低減することが示されている。

腹腔内または骨盤内の膿瘍

術後、腹腔が著しく汚染されると、腹腔内または骨盤内に膿瘍が形成されることがあります。患者は発熱しており、超音波検査またはCTスキャンで診断を確定できます。膿瘍はピグテールドレナージによるX線画像診断で治療できますが、骨盤膿瘍の場合は開腹または直腸ドレナージが必要となる場合があります。周術期の抗生物質の使用は、膿瘍の発生率を低減することが示されている。

腹膜炎

虫垂が破裂すると、腹部の内壁（腹膜）に細菌感染が起こります。この状態は腹膜炎と呼ばれます。

腹膜炎の症状には次のようなものがあります:

• 激しい持続的な腹痛;
• 気分が悪くなる、または病気になる。
• 高温;
• 心拍数の増加;
• 呼吸が速くなり息切れが起こる。
• 膨満感。

腹膜炎はすぐに治療しないと、長期的な問題を引き起こし、致命的になることもあります。

診断 虫垂炎

アルバラードスコアは、虫垂炎を示唆する症状を有する患者を層別化するために使用できるが、特定の患者群や異なる時点におけるスコアの信頼性は依然として不明である。アルバラードスコアは、すべての患者群において5点をカットオフ値とする有用な診断「除外」スコアである。男性では適切に調整されているが、小児では一貫性がなく、女性ではすべてのリスク層において虫垂炎の可能性を過大に予測する。[ 62 ]

アルバラードスコアは、虫垂炎の可能性と退院、観察、手術の推奨事項を関連づけることで、腹痛患者のリスク層別化を可能にする。[ 63 ] 虫垂炎の可能性が中等度の場合、超音波やコンピューター断層撮影（CT）などの更なる検査が推奨される。[ 64 ] しかし、画像診断手順にはタイムラグがあり、費用が高額で、利用できる環境もまちまちであることから、急性腹症の根本原因が虫垂炎であると疑われる場合、特に画像診断が利用できないリソースの少ない環境では、アルバラードスコアは貴重な診断補助となる可能性がある。

アルバラードスコアはAAの診断に対する特異度に欠けるが、カットオフスコアが5未満であれば急性虫垂炎を除外するのに十分な感度（99%の感度）がある。したがって、アルバラードスコアは、急性虫垂炎が疑われる患者の救急外来滞在期間と放射線被曝を減らすために使用できる可能性がある。これは、アルバラードスコア9以上の男性の100%とアルバラードスコア10の女性患者の100%が外科病理学によって急性虫垂炎と確定診断されたという大規模後ろ向きコホート研究によって裏付けられている。逆に、アルバラードスコア2以下の女性患者では5%以下、アルバラードスコア1以下の男性患者では0%が手術時に急性虫垂炎と診断された。[ 65 ]

しかし、アルバラードスケールは高齢患者における合併症のある急性虫垂炎と合併症のない急性虫垂炎を区別しておらず、HIV陽性患者においては感度が低いようである。[ 66 ],[ 67 ]

RIPASA（Raja Isteri Pengiran Anak Saleh appendicitis）スコアは、アジア系および中東系の集団において、Alvaradoスコアよりも優れた感度および特異度を示した。Malikらは最近、西洋系の集団における急性虫垂炎の予測におけるRIPASAスコアの有用性を評価し、初の研究を発表した。RIPASAスコアは7.5（東洋系の集団における急性虫垂炎の指標スコア）であり、AAが疑われるアイルランド系患者において、妥当な感度（85.39%）、特異度（69.86%）、陽性予測値（84.06%）、陰性予測値（72.86%）、診断精度（80%）を示し、Alvaradoスコアよりも正確であった。[ 68 ]

成人虫垂炎スコア（AAS）は、患者を急性虫垂炎の発症リスクが高い、中等度、低いという3つのグループに分類します。このスコアは、選択的な画像診断を行う患者を層別化する信頼性の高いツールであることが示されており、虫垂切除術の陰性率を低く抑えます。急性虫垂炎の臨床的疑いのある成人829人を対象とした前向き研究では、組織学的に急性虫垂炎と診断された患者の58%がスコア16以上であり、特異度93%で高確率グループに分類されました。スコアが11未満の患者は、急性虫垂炎の低確率グループに分類されました。急性虫垂炎患者のうち、スコアが11未満の患者はわずか4%で、急性虫垂炎の合併症は認められませんでした。対照的に、AA以外の患者では54%が11未満のスコアであった。ROC曲線下面積は新しいスコア0.882で、アルバラードスコアAUC 0.790およびAIR 0.810と比較して有意に大きくなった。[ 69 ]

妊婦では、特に妊娠初期に白血球数が高く、吐き気や嘔吐の発生率が高いため、アルバラードスコアが高くなる可能性があり、非妊娠者と比較して精度が低くなります。研究によると、妊婦におけるアルバラードスコア（カットオフ7点）の感度は78.9%、特異度は80.0%です[ 70 ],[ 71 ]。RIPASAスコア（カットオフ7.5点）の特異度は96%ですが、より大規模な研究で検証する必要があります。妊娠中の合併症のないAAと合併症のあるAAを区別できるアルバラードスコアに関する研究はありません。

典型的な症状と徴候が認められる場合、診断は臨床的に行われます。このような患者において、追加の機器検査のために開腹手術を遅らせることは、穿孔およびその後の合併症のリスクを高めるだけです。非典型的または疑わしいデータが示された患者では、機器検査を遅滞なく実施する必要があります。

造影CTは虫垂炎の診断において十分な精度を有し、急性腹症の他の原因も検証できます。段階的圧迫超音波検査は通常CTよりも迅速に実施できますが、腸管ガスの存在によって検査結果が制限される場合があり、虫垂以外の疼痛の原因の鑑別診断においてはあまり有益な情報が得られません。これらの検査の活用により、開腹手術における陰性率が減少しました。

腹腔鏡検査は診断に用いられる場合があり、特に原因不明の下腹部痛のある女性に有用です。臨床検査では通常、白血球増多（12,000～15,000/μl）が認められますが、これらの所見は非常に多様であるため、白血球数を虫垂炎の除外基準として使用すべきではありません。

救急科の医師は、患者が外科医の診察を受けるまで、鎮痛剤の処方を控えるべきです。鎮痛剤は腹膜刺激症状を覆い隠し、診断の遅れや虫垂破裂につながる可能性があります。

ラボテスト

急性虫垂炎が疑われる患者では、総白血球数（WBC）、好中球の割合、C反応性タンパク質（CRP）濃度などの臨床検査値が診断の精密検査を続ける上で不可欠である[ 72 ]。典型的には、左方偏移やバンド血症の有無にかかわらず白血球数（WBC）の上昇がみられるが、急性虫垂炎患者の最大3分の1は正常なWBC数を示す。尿中ではケトン体が検出されることが多く、C反応性タンパク質のレベルが上昇することがある。正常なWBCとCRPの結果を組み合わせると、急性虫垂炎を除外する特異度は98％となる。さらに、WBCとCRPの結果には、炎症を起こさない虫垂炎、合併症のない虫垂炎、合併症のある虫垂炎を区別する陽性予測値がある。CRPとWBCの両方のレベルの上昇は、合併症のある虫垂炎の可能性が有意に高まる相関関係にある。正常なWBCとCRP値の患者が虫垂炎を発症する可能性は非常に低い。 [ 73 ] 急性虫垂炎患者における白血球数10,000個/mm3は極めて予測可能な値ですが、複雑性虫垂炎患者ではこの値が上昇します。したがって、白血球数17,000個/mm3以上は、穿孔性虫垂炎や壊疽性虫垂炎などの急性虫垂炎の合併症と関連しています。

視覚化

虫垂炎は伝統的に臨床診断で診断されます。しかし、腹部CT、超音波検査、MRIなど、いくつかの画像診断技術が診断の指針として用いられます。

コンピューター断層撮影

腹部 CT は虫垂炎の診断において 95% を超える精度を誇り、ますます多く利用されています。虫垂炎の CT 所見には、虫垂の腫大 (直径 6 mm 以上)、虫垂壁の肥厚 (2 mm 以上)、虫垂周囲の脂肪蓄積、虫垂壁の増強、虫垂結石の存在 (患者の約 25%) などがあります。虫垂炎のほとんどの症例では内腔が拡張し、閉塞の可能性があるため、虫垂炎の内腔に空気や造影剤がみられることはまれです。虫垂が見えなくても虫垂炎が除外されるわけではありません。超音波は CT ほど感度と特異度は高くありませんが、小児および妊婦では電離放射線を避けるのに役立つ場合があります。MRI は、虫垂炎の疑いがあり超音波検査の結果がはっきりしない妊婦にも役立つ場合があります。一般的に、急性虫垂炎を診断する最良の方法は、経験豊富な外科医による十分な病歴聴取と徹底的な身体診察です。しかし、救急外来ではCTスキャンが非常に簡単に入手できます。急性虫垂炎の診断には、主にCTスキャンが用いられるのが一般的です。まれに、通常のX線検査やCTスキャンで偶然虫垂結石が発見されることもあります。

CT スキャンでは、急性虫垂炎によって引き起こされた右腸骨窩の炎症性腫瘤が示されています。

腹部および骨盤CT検査における最大の懸念は放射線被曝であるが、一般的なCTスキャンによる平均被曝量は4 mSvを超えず、これは約3 mSvという背景放射線よりわずかに高い。最大放射線量4 mSvで得られるCT画像は高解像度であるにもかかわらず、低線量であれば臨床結果に影響はない。さらに、急性虫垂炎が疑われる患者における静脈内造影剤を用いた腹部および骨盤CT検査は、糸球体濾過率（GFR）が30 mL/分以上の許容範囲内に制限されるべきである。これらの患者は一般集団よりも虫垂炎を発症するリスクが高い。これらの患者では予防的虫垂切除術を検討すべきである。急性虫垂炎に対する虫垂切除標本における虫垂石の発生率は10%から30%の範囲であることが研究で示されている。[ 74 ]、[ 75 ]、[ 76 ]

超音波検査

腹部超音波検査は、急性腹痛患者の初期評価として広く用いられており、費用も手頃です。虫垂炎を除外するために、直径5mm未満の圧縮率指数が用いられます。一方、前後径6mmを超える虫垂炎、虫垂結石、虫垂周囲組織の異常なエコー輝度上昇などの所見は、急性虫垂炎を示唆します。急性虫垂炎の潜在的診断を評価するために腹部超音波検査を用いる場合の主な懸念事項としては、肥満患者における超音波検査の固有の限界と、示唆的な所見の検出における検査者への依存が挙げられます。さらに、腹膜炎を合併した患者では、段階的な圧迫は耐え難いものです。[ 77 ]

MRI

急性虫垂炎の検出においてMRIは高い感度と特異度を示すものの、腹部MRIの実施には重大な問題があります。腹部MRIは高額なだけでなく、検査結果を解釈するには高度な専門知識が必要です。そのため、その適応は、放射線被曝のリスクが許容できない妊婦など、特定の患者群に限定されています。[ 78 ]

差動診断

鑑別診断には、クローン病性回腸炎、腸間膜リンパ節炎、盲腸憩室炎、中位疾患、卵管炎、卵巣嚢胞破裂、子宮外妊娠、卵管卵巣膿瘍、筋骨格系疾患、子宮内膜症、骨盤内炎症性疾患、胃腸炎、右側大腸炎、腎疝痛、腎結石、過敏性腸疾患、精巣捻転、卵巣捻転、円靭帯症候群、精巣上体炎、その他特徴のない胃腸疾患が含まれます。鑑別診断を除外するためには、詳細な病歴聴取と問題解決型の身体診察が必要です。したがって、最近のウイルス感染は、一般的に急性腸間膜リンパ節炎と、経膣診察時に頸部の動きとともに悪化する重度の圧痛を示唆しており、これらは骨盤内炎症性疾患でよく見られます。鑑別診断が難しい疾患の一つが急性クローン病です。クローン病の既往歴があれば不必要な外科手術を回避できる可能性はあるものの、クローン病が初めて急性症状を呈し、急性虫垂炎に類似する場合もあります。手術時に回腸の炎症が認められる場合は、クローン病に加え、エルシニアやカンピロバクターによる回腸炎など、急性回腸炎の他の細菌性原因も疑うべきです。急性虫垂炎の兆候がない場合でも、虫垂切除術が推奨されます。しかし、回腸炎の兆候に加えて盲腸炎を伴う患者では、手術がさらに複雑になるため、虫垂切除術は禁忌です。[ 79 ]

処理 虫垂炎

非手術的管理（NOM）の目標は、抗生物質を使用することで患者が手術を回避できるようにすることです。[ 80 ] 1950年代の初期の研究では、抗生物質単独での急性虫垂炎の治療が成功したことが報告され、症状が24時間未満続く虫垂炎の治療が推奨されました。[ 81 ]、[ 82 ] 近年、合併症のない急性虫垂炎のNOMに再び関心が寄せられており、いくつかの研究では抗生物質単独で症例の約65％の治療に成功したと報告されています。しかし、APPAC、ACTUAA、メタアナリシスなどの研究では、短期および長期のNOMの失敗率が11.9％から39.1％の範囲で、さまざまな結果が示されています。[ 83 ] さらに、複雑性虫垂炎におけるNOMの使用に関する研究は限られていますが、成功する可能性があるものの、再入院率の増加と入院期間の延長に関連していることが示されています。[ 84 ]、[ 85 ]

急性虫垂炎の治療は、炎症を起こした虫垂を切除することです。治療が遅れると死亡率が上昇するため、虫垂切除術の陰性率は10%程度が妥当と考えられています。外科医は通常、虫垂が穿孔していても切除します。虫垂の位置を特定するのが難しい場合もあります。そのような場合、虫垂は通常、盲腸または回腸の裏側、あるいは結腸の右側面の腸間膜に位置しています。

虫垂切除術の禁忌には、盲腸に影響を及ぼす炎症性腸疾患が含まれます。ただし、盲腸が損傷していない末端回腸炎の場合は、虫垂を切除する必要があります。

虫垂切除術の前に、静脈内抗生物質投与を行う必要があります。第三世代セファロスポリン系薬剤が推奨されます。合併症のない虫垂炎では、これ以上の抗生物質投与は不要です。穿孔が生じた場合は、体温と白血球数が正常に戻るまで（約5日間）抗生物質療法を継続する必要があります。手術が不可能な場合、抗生物質は治療法ではありませんが、生存率を大幅に向上させます。手術または抗生物質療法を行わない場合、死亡率は50%を超えます。

救急外来では、患者は経口補水液（NPO）を摂取せず、晶質液で静脈内水分補給を行い、外科医の指示に従って抗生物質を静脈内投与する必要があります。同意は外科医の責任です。急性虫垂炎のゴールドスタンダード治療は虫垂切除術です。開腹手術よりも腹腔鏡下虫垂切除術が好まれます。合併症のない虫垂切除術のほとんどは腹腔鏡下で行われます。いくつかの研究では、腹腔鏡下虫垂切除術を受けた患者と開腹手術を受けた患者の結果を比較しました。その結果、前者では創傷感染率が低く、術後鎮痛剤の必要性が減り、術後入院期間が短くなることが示されました。腹腔鏡下虫垂切除術の主な欠点は、手術時間が長いことです。[ 86 ]

操作時間

最近の後ろ向き研究では、早期（発症後12時間未満）と後期（12〜24時間）の虫垂切除術の合併症に有意差は見られなかった。[ 87 ] しかし、これは症状発現から発症までの実際の時間を考慮しておらず、これが穿孔率に影響を及ぼす可能性がある。[ 88 ] 症状発現から最初の36時間を過ぎると、平均穿孔率は16％～36％であり、その後12時間ごとに穿孔のリスクは5％となる。[ 89 ] したがって、診断が確定したら、不必要な遅延なく虫垂切除術を行うべきである。

腹腔鏡下虫垂切除術

膿瘍や重度の感染症がある場合は、開腹手術が必要となる場合があります。腹腔鏡手術は、痛みが少なく、回復が早く、小さな切開で腹部のより広い範囲を検査できるという利点があります。虫垂穿孔による膿瘍が判明している場合は、経皮的ドレナージ手術が必要になることがあります。これは通常、介入放射線科医によって行われます。これにより患者の状態が安定し、炎症が治まるまでの時間を確保できるため、後日、より簡単な腹腔鏡下虫垂切除術を行うことができます。医師は患者に広域スペクトルの抗生物質も処方します。合併症のない虫垂炎における術前の抗生物質の使用については、議論があります。このような症例では日常的な抗生物質の使用は不適切だと考える外科医もいれば、日常的に処方する外科医もいます。

虫垂膿瘍の患者では、一部の外科医は数週間抗生物質の投与を継続した後、待機的虫垂切除術を行う。虫垂破裂の場合、手術は腹腔鏡下で行うことができるが、腹部および骨盤の広範囲にわたる洗浄が必要となる。さらに、トロカール部位を開放したままにしなければならない場合もある。急性虫垂炎が疑われる患者の多くは、腹腔鏡手術を用いることで合併症なく治療できる。しかし、開腹手術への変更が必要となる要因はいくつかある。腹腔鏡下虫垂切除術への変更を予測する術前の独立因子は、合併症の存在のみである。さらに、虫垂周囲膿瘍やびまん性腹膜炎の存在など、いくつかの術中所見は、変更率の上昇だけでなく、術後合併症の有意な増加も独立して予測する因子である。[ 90 ]

開腹虫垂切除術

多くの施設では、急性虫垂炎の外科的治療として腹腔鏡下虫垂切除術が広く使用されていますが、特に蜂窩織炎を伴う複雑な虫垂炎の治療や、主に視界不良に関連する潜在的な問題のために腹腔鏡手術から外科的変更を受けた患者では、開腹手術による虫垂切除術が依然として実用的な選択肢として選択されることがあります。

代替的な外科的アプローチ

最近、自然開口部経管内視鏡手術（NOTES）や単孔腹腔鏡手術（SILS）など、いくつかの他の代替手術アプローチが導入されました。軟性内視鏡を使用して消化管または膣管に入り、次にこれらの臓器を切断して腹腔内に入るというアイデアは、手術の美容面に敏感な患者にとって興味深い代替手段です。その後、このアイデアは10人のインド人患者グループで成功した経胃虫垂切除術でテストされました。NOTESによる虫垂切除の主な潜在的な利点は、瘢痕が残らないことと術後疼痛が制限されることです。NOTESによる虫垂切除術を受けた患者数が限られているため、術後の結果を詳細に比較することはまだできません。したがって、この技術を使用する主な欠点は、処置中に適切な牽引を確実にし、侵入部位の閉鎖を確認するために、腹腔鏡アプローチと組み合わせる必要があることです。 [ 91 ], [ 92 ], [ 93 ] 外科手術法として、虫垂切除術におけるSILSは、臍切開または既存の腹部の瘢痕を通して行われる。SILSの潜在的な利点としては、術後疼痛の軽減、術後創部合併症の軽減、そしてそれに伴う病欠期間の短縮などがあげられる。[ 94 ] しかし、最大40%の患者が、手術中に従来の腹腔鏡手術に切り替えている。虫垂切除術におけるSILSの主な欠点は、切開ヘルニアに関連する長期合併症の発生率が高いことである。

虫垂、回腸遠位部、盲腸を含む大きな炎症性占拠性病変が検出された場合は、病変全体の切除と回腸造設が望ましい。

進行した症例で、結腸周囲膿瘍がすでに形成されている場合は、超音波検査下で経皮的にチューブを挿入して膿瘍を排出するか、開腹手術（その後虫垂を後から摘出）で膿瘍を排出します。メッケル憩室は虫垂摘出と並行して除去しますが、虫垂周囲の炎症がこの処置を妨げない場合に限ります。

予測

適切なタイミングで外科的介入が行われれば、死亡率は1%未満で、通常は迅速かつ完全な回復が見込まれます。合併症（穿孔、膿瘍または腹膜炎の発生）が発生した場合、予後は悪化し、再手術や長期の回復が必要となる可能性があります。