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腹腔鏡検査
最後に見直したもの： 06.07.2025
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腹腔鏡検査は腹部の臓器を直接光学的に検査する方法です。
腹腔鏡検査は、実施時期に応じて、手術前、術後早期または後期に緊急的に計画または実施することができます。
現在、婦人科手術において、腹腔鏡研究は診断、治療、および管理の 3 つの主な領域に分けられます。
治療腹腔鏡検査には、保存的治療と手術的治療があります。保存的治療腹腔鏡検査は、腹腔鏡を用いた非侵襲的な治療法（薬剤投与、組織注入など）の実施です。手術的治療腹腔鏡検査は、臓器や組織の完全性を損なう外科的介入（組織切開、空洞のドレナージ、出血部位の凝固など）です。現在、腹腔鏡検査において新たなトレンドが生まれています。それは、治癒過程の経過、性器への外科的介入の有効性、そして遠隔治療の結果（コントロール腹腔鏡検査）のモニタリングへの応用です。
診断腹腔鏡検査は診断の初期段階ではなく、最終段階です。臨床診断法の重要性を、開業医は忘れてはなりません。なぜなら、半数以上の症例において既往歴に基づいて診断が確定しているからです。しかしながら、過度に長い検査、診断の確定なしに不当に複数回の治療や長期にわたる不成功の治療を行うことは、決して許されることではありません。こうした治療は、病状の進行を招き、体の免疫力を低下させ、治療の予後を悪化させるからです。
現代の内視鏡検査の大きな可能性により、腹腔鏡検査の適応は大幅に拡大し、禁忌は大幅に狭まりました。一般的に、腹腔鏡検査の適応となるのは、従来の臨床検査では診断が不可能な場合、または鑑別診断が必要な場合です。
[ 腹腔鏡検査を受ける患者の準備
腹腔鏡検査のための患者の準備は開腹手術の場合と同様です。
痛みを和らげるには、診断的処置と外科的介入の両方を可能にする気管内麻酔という方法が選択されます。
腹腔鏡手術は、気腹を行うことから始まります。気腹には二酸化炭素または亜酸化窒素が使用されます。これらの化合物は、酸素や空気とは異なり、容易かつ迅速に再吸収されるため、患者に痛みや不快感を与えることはありません（逆に、亜酸化窒素には鎮痛作用があります）。また、塞栓を形成しません（そのため、血流に浸透した二酸化炭素はヘモグロビンと活発に結合します）。腹腔内へのガス注入に最適な場所は、腹部の正中線と臍帯下縁の交点です（ガス注入箇所の選択にあたっては、上腹部の血管、大動脈、下大静脈の位置を考慮します。この点で、臍帯周囲半径2cm以内の領域が最も安全であると考えられています）。ガスはベレス針を用いて腹腔内に注入されます。ベレス針は、外部抵抗がない場合に針から突出する鈍いスプリングマンドレルを特徴としています。この設計により、針先による腹部臓器の損傷を防ぎます。ガスは、圧力とガス流量を制御するラパロフレーターを用いて腹腔内に注入されます。
最初の（「ブラインド」）トロカールの挿入は、腹腔鏡手術の技術において最も重要な段階です。腹腔鏡技術の現在の発展レベルでは、2種類のトロカールの使用が可能であり、「ブラインド」挿入の安全性を確保しています。
- 保護機構を備えたトロカール（Veresh 針のデザインに似ています）外部抵抗がない場合、トロカールの先端は鈍い安全装置によってブロックされます。
- 「視覚的」トロカール - 前腹壁のすべての層を通るトロカールの前進は望遠鏡によって制御されます。
追加のトロカールの挿入は、厳密に視覚的な制御の下で実行されます。
腹腔鏡検査を行うすべての場合において、気管内麻酔または複合麻酔（気管内麻酔と組み合わせた長期の硬膜外麻酔）を実施する必要がありますが、適切な麻酔保護だけでなく、化膿性中毒の患者にとって重要な治療効果（腸麻痺の緩和、心血管および腎機能の改善、脳血流の最適化）も得られるため、複合麻酔を選択する必要があります。
腹腔鏡検査の実施技術
腹腔鏡検査の実施方法は、骨盤手術の既往がある患者と、過去に手術を受けていない患者とでは異なります。典型的な症例では、気腹を作成するために、Veress針を臍の下半球から挿入します。以前に1回以上開腹手術を受けた後に腹腔鏡検査を行う場合（特に下正中線切開または術後の合併症がある場合）、および子宮付属器の化膿性炎症でほぼ常に存在する顕著な癒着プロセスがある場合は、Veress針を左季肋部または中胃に挿入することが好ましいです。これは、肋骨弓が自然な弓状構造を形成し、壁側腹膜と腹腔内臓器の間に自由空間を作り出すためです。光学トロカールを挿入する場所は、前腹壁の以前の切開の種類によって異なります。横切開の場合は臍の領域になる可能性があり、正中切開の場合は、傷跡の上隅から 2 ～ 5 cm の点になる可能性があります。
光学トロカールを挿入する前に、癒着がないことを確認するためのガステストを実施する必要があります。ガステストでは、溶液を半分ほど入れた注射器を用いて、トロカール挿入予定部位の前腹壁を穿刺します。腹腔内からガスが検出された場合、テストは陰性（癒着がない）と判断できます。このテストは、針の穿刺方向を変えながら繰り返し行い、その後光学トロカールを挿入します。
次に、手術台を水平にし、腹部臓器の検査を行います。壁側腹膜、臓側腹膜、虫垂、肝臓、胆嚢、膵臓部、腸管の検査は必須です。これらの臓器の急性外科病変（化膿性虫垂炎、膵壊死など）を除外し、腸管間膿瘍および横隔膜下膿瘍を特定します。滲出液が検出された場合は、これを吸引し、細菌学的検査のための材料を採取することが必須です。
次に、内性器の検査を開始します。より鮮明な観察のために、子宮に「カニューレ」を挿入する必要があります（産科患者を除く）。これにより、子宮を最も快適な位置に移動させ、固定することができます。
ほとんどの場合、内性器の炎症性変化は癒着過程を伴い、癒着性骨盤腹膜炎に至ることもあります。そのため、手術の第一段階は癒着溶解です。
癒着剥離は、出血血管を凝固させる鋭利な方法、または予防的な止血効果をもたらす「カッティング」モードでのモノポーラ凝固法によって行うことができます。後者の場合、たとえ短時間であっても周囲の臓器（大血管、腸管ループ）との接触は合併症（熱傷、出血）を引き起こす可能性があるため、器具の継続的な監視が必要です。
癒着を剥離する際に卵管卵巣構造の空洞が開く可能性があるため、癒着溶解と同時に、消毒剤（二酸化ケイ素、クロルヘキシジン）を加えた温かい生理食塩水で骨盤腔を繰り返し洗浄する必要があります。
化膿性卵管炎の場合、適切な介入量には癒着溶解、衛生管理、および膣経由（膣切開器を通して）の小骨盤排液が含まれます。
直腸子宮嚢内に被包性膿瘍を形成する化膿性卵管卵巣炎および骨盤腹膜炎の場合、適切な治療は子宮付属器の可動化、膿瘍の排出、衛生管理、膣切開による能動吸引排液であると考えられています。
卵管留置症が発生した場合、卵管を切除する必要があります。卵管の将来的な機能回復の可能性は低く、化膿性疾患の進行や再発、さらには子宮外妊娠のリスクが高いためです。機能を失った臓器の長期的な回復を目指すよりも、化膿性炎症の病巣を除去し、体外受精による治療へと患者を誘導する方が賢明です。
小さな卵巣膿瘍（直径6～8cmまで）で卵巣組織が損傷していない場合は、膿瘍を核出した後、腸間膜縫合糸または（より望ましい）ビクリル縫合糸で卵巣断端を形成することが推奨されます。卵巣膿瘍の場合は、卵巣膿瘍を切除します。
子宮付属器の切除の適応は、それらの不可逆的な化膿性壊死性変化です。形成された化膿性卵管卵巣形成（卵管卵巣膿瘍）がある場合、靭帯と血管、およびそれらの交差部（漏斗骨盤靭帯、固有卵巣靭帯、子宮管の子宮部分、および中卵巣膜と中卵管の血管）を双極凝固させることによって切除します。双極凝固は確実な止血を提供し、安全に使用でき、かさぶたを形成せず、組織を蒸発させるだけで、タンパク質変性と血管閉塞を引き起こします。
摘出された臓器や組織（卵管、卵巣、付属器）を摘出する最適な方法は後膣切開であり、その後、骨盤腔内の適切なドレナージのために用いられます。経膣ドレナージの解剖学的前提条件：
- 直腸子宮嚢は腹膜の最も低い位置にある解剖学的構造であり、重力により滲出液が蓄積します。
- 傷口に隣接して大きな細胞空間や臓器は存在しません。
腹腔内から経膣的に後円蓋に挿入したクランプを用いて切開を行う方が安全です。腹腔鏡操作下でクランプをダグラス窩に挿入し、切除する組織を枝の間に挟んで膣から摘出します。形成物が大きい場合は、膣壁の切開を必要な大きさまで広げる必要があります。
壊死組織を除去する際には、クランプで掴むと組織が断片化してしまうため、困難が生じることがあります。このような場合には、骨盤腔内に創傷した膣切開刀を通してプラスチック製の袋を挿入することが適応となります。除去する組織を袋に入れ、袋の「首」部分をクランプで掴み、袋ごと中身を取り出します。袋がない場合は、医療用ゴム手袋で代用できます。
すべての手術は、骨盤腔の徹底的な洗浄を繰り返し、肝上部のスペースを修正してそこに膿や血液が流れ込むのを防ぎ、膣切開創から1本または2本の排液チューブを除去して完了する必要があります。
吸引洗浄ドレナージはほぼすべての症例で適応となるため、吸引洗浄システムに接続した二腔シリコンドレナージチューブを使用することをお勧めします。
修復と滲出液の能動的な排出に適した条件を整えるため、OP-1デバイスを用いて能動吸引を行う必要があります。そのためには、直径11mmの二腔シリコンゴムチューブ（穿孔端付き）を1本または2本、骨盤腔内に挿入し、膣切開孔（膣切開が不可能な場合は、下腹部の追加の対向開口部）から引き出します。手術用吸引装置（OP-01）を接続します。吸引洗浄ドレナージ（AWD）は、チューブの狭い腔からフラシリン溶液（1:5000）を毎分20滴の速度で注入し、30cm水柱の圧力下で2～3日間（病状の重症度に応じて）吸引し、膿性の「栓」が存在する場合はチューブを定期的にジェット洗浄することで行います。
この治療法は、原発巣に作用する病態療法の一種と考えられています。この場合、
- 腹腔内の感染した内容物および毒性の内容物の積極的な洗浄および機械的除去が行われます。
- 冷却されたフラシリンの低体温効果により、微生物の侵入のさらなる成長が止まり、影響を受けた臓器と周囲の組織の腫れが軽減され、毒素や微生物が循環系やリンパ系に侵入するのを防ぎます。
- 陰圧下での洗浄液の確実な流出により、腹腔内に溶液が蓄積する可能性がなくなり、腹膜からフィブリンや壊死組織片が除去され、腫れや組織浸潤が軽減されます。
内性器の顕著な化膿性壊死性変化および癒着剥離後の顕著な癒着プロセスの場合、大きな創面が形成され、一方では多量の創傷分泌物の生成につながり、他方では組織における粗い瘢痕性変化の形成を促進します。術後早期（特に吸引洗浄ドレナージがない場合）には、漿液性または化膿性の空洞形成とそれに続くプロセス活性化の可能性があり、これは病気の長期化、再発、そして生殖機能の回復の完全な絶望につながります。
このような場合には、新たに形成された癒着を分離し、小骨盤を徹底的に消毒し、癒着の形成を防ぐ方法の 1 つとして腹水を作成することを目的とした、反復 (動的) 腹腔鏡検査が適応となります。
初回手術後3日目、5日目、7日目に再腹腔鏡検査を実施します。静脈麻酔下で、光学用トロカールと操作用トロカールを同じ穿刺孔から「鈍的に」挿入し、手術の全段階を順番に行います。最後の手術は腹水形成（ポリグルシン400ml、ヒドロコルチゾン125mg）で終了します。
腹腔鏡検査の合併症
腹腔鏡検査を実施する場合、合併症は「盲目的」な操作の実行の結果として発生し、気腹術を適用する段階と最初のトロカールを挿入する段階の両方で発生します。
Veress 針を挿入する場合、最も一般的な合併症は、腸、大網、主要血管の損傷、および皮下気腫です。
最初の「盲目的」トロカールの挿入による合併症には、実質臓器、腸、大血管の広範囲にわたる損傷が含まれる場合があります。
腹腔内への挿入時、特に最初の（光学的な）トロカールを挿入する際に腸管が損傷を受ける可能性があります。この場合、通常は癒合した小腸が損傷します。また、化膿性疾患が複雑な患者においては、化膿性卵管卵巣形成物の被膜を腸管の近接部から剥離する際に、腸管遠位部が損傷を受ける可能性があります。
重篤な合併症の予防策として、迅速な診断（視診、腸管分泌物の出現、疑わしい場合はメチレンブルー溶液の直腸への注入）が役立ちます。医師の十分な経験があれば、腹腔鏡検査によって、すべての手術規則に従って欠陥を除去することができます（腸管損傷の程度に応じて、ビクリル製の粘膜筋縫合糸および/または漿膜筋縫合糸が使用されます）。腹腔鏡手術によるこのような手術の実施可能性に疑問がある場合、および手術開始時に腸管損傷が発生した場合は、直ちに開腹手術を行う必要があります。
膀胱が空になっていない患者における手術手技の不遵守、または器具の滑りにより、トロカールによる膀胱損傷が生じる可能性があります。通常、膀胱の底壁または後壁が損傷します。膀胱創は、粘膜筋間および筋筋間の別々の2列のキャットグット縫合（または1列のキャットグット縫合と1列のビクリル縫合）で直ちに縫合する必要があります。その後、フォーリーカテーテルを膀胱に挿入します。
尿管損傷は、特に炎症性浸潤がある場合、漏斗腎盂靭帯の交差によって発生することがあります。また、複雑な化膿性炎症を伴う患者において、子宮傍組織への浸潤が認められる場合、尿管損傷のもう一つの部位として子宮傍組織が挙げられます。この場合、炎症性浸潤によって尿管が変位し、固定されることがあります。
尿管損傷の可能性を常に念頭に置く必要があるため、視覚的制御と、必要に応じて炎症性浸潤から尿管を隔離することが厳格なルールとなる必要があります。
尿管損傷が疑われる場合は、メチレンブルーの静脈内投与を実施します。診断が確定した場合は、直ちに開腹手術を実施し、尿管壁の損傷の場合は尿管壁の縫合、尿管カテーテルまたはステントとの交差の場合は尿管膀胱吻合術を適用します。
術後には抗菌・点滴・吸収療法を継続し、その後6か月間リハビリテーションを行います。
治療結果は、患者の健康状態、体温反応、血液パラメータ、および腹腔鏡検査データを考慮して評価されます。炎症過程が良好な経過をたどり、保存的外科治療を行うことで、患者の状態、臨床パラメータ、臨床検査パラメータ（体温、白血球数）は7～10日以内に正常化します。適切なリハビリテーションを実施すれば、化膿性卵管炎は臨床的に回復しますが、患者の生殖機能に問題が生じる可能性は否定できません。
急性炎症の影響は依然として深刻であり、病気の進行は女性の 20% に見られ、再発は 20～43%、不妊症は 18～40%、慢性骨盤痛症候群は 24% に見られ、子宮外妊娠の症例も報告されています。
したがって、化膿性卵管炎の患者は、急性炎症が治まった後、病気の再発を防ぎ、生殖能力を回復することを目的とした長期のリハビリテーションが必要になります。