腹腔鏡検査
最後に見直したもの： 19.11.2021
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腹腔鏡検査法は、腹腔内器官の直接光学検査法である。
実行時間に応じて、手術前および術後早期または晩期に緊急時に腹腔鏡検査を計画し実行することができます。
現在、手術婦人科は、腹腔鏡検査の3つの主要な領域（診断、治療および制御）を特定することができる。
医療腹腔鏡検査法は、保守的かつ手術可能であり得る。保守的な治療的腹腔鏡検査は、腹腔鏡（投薬、組織切断など）の制御下での非侵襲的な治療方法の実施である。手術的治療腹腔鏡検査は、器官および組織の完全性（組織切開、窩洞の排液、出血部位の凝固など）に違反する外科的介入である。現在、治癒過程の経過を観察するためのその使用、生殖器への外科的介入の有効性、長期治療結果（腹腔鏡検査の制御）など、腹腔鏡検査の新しい傾向が現れている。
診断的腹腔鏡検査は、診断の初期段階ではなく、最終段階です。実用的な医師は、臨床診断の方法の重要性を忘れるべきではありません。しかし、それは許容できない過度に長時間の検査、診断の検証せずに複数の非接地および長期治療失敗患者、疾患の進行した形態で、その結果、身体の免疫は、治療の予後を悪化減少です。
現代の内視鏡検査の大きな可能性は、腹腔鏡検査の適応症を大幅に拡大し、禁忌を急激に縮小した。一般的に言えば、腹腔鏡検査の適応症は、従来の臨床研究で診断することが不可能であるか、または鑑別診断の必要性である。
[腹腔鏡検査のための患者の準備
腹腔鏡検査のための患者の準備は、開腹手術と同じである。
麻酔の場合、選択の方法は気管内麻酔であり、診断操作と外科的介入の両方を可能にする。
腹腔鏡検査の手術は、気腹を施行することから始まる。気腹膜を形成するには、二酸化炭素または亜酸化窒素を使用します。痛みや不快感（逆の、亜酸化窒素の鎮痛効果）の患者の知覚を生じない酸素と空気と対向し、塞栓を形成しないように、これらの化学物質は、容易かつ迅速に再吸収される（従って、二酸化炭素、血流に入る、積極的にヘモグロビンに接続されています）。腹腔へのガス吹き込みの最適な場所がポイントです。（アカウントへのガス吹送の点上腹部血管の位置、大動脈、下大静脈、この点で2 cm以内臍リングを囲む最も安全領域であると考えられる）臍リングの下縁に腹部の交差ゾーン正中線に位置します。このガスは、Veress針を用いて腹腔内に圧送される。ベレス針の設計上の特徴は、外付け抵抗なしで針を越えて突出する平滑スプリングマンドレルの存在です。このデザインは、針の先端で腹腔を損傷から保護します。腹膜腔へのガス注入は、圧力制御及びガス流量を提供laparoflatoraを用いて行われます。
第1の（「ブラインド」）トロカールの導入は、腹腔鏡検査技術における最も重要な段階である。腹腔鏡検査技術の発展の現在のレベルは、「盲目的」投与の安全性を保証する2種類のトロカールの使用を含む：
- Veresh針のデザインに似ています - 外部からの抵抗がない場合、トロカールのポイントは鈍いヒューズによってブロックされます。
- 「視覚的」トロカール - 前腹壁のすべての層を通る套管針の前進は、望遠鏡によって制御される。
追加トロカールの導入は、ビジョンによって厳密に制御されます。
全ての場合において、腹腔鏡、気管内麻酔又は合成麻酔（気管内麻酔と組み合わせて連続硬膜外）の使用は、選択した方法だけでなく、十分な麻酔保護を提供するように麻酔を組み合わせなければならないだけでなく、治療効果（腸の軽度の不全麻痺は、心機能を改善します化膿性中毒の患者において重要である-sosudistoyシステム、腎臓、脳の血流の最適化パラメータ）、。
腹腔鏡検査を行うための技法
腹腔鏡検査の技術は、骨盤臓器の操作の履歴、および以前に操作し、患者の個人で異なっています。典型的なケースでは、ベレスがへその下半球を介して導入気腹針を作成するために使用されます。子宮の化膿性炎症に実質的に常に先に利用可能な1つまたは複数の開腹術（特に低中間、または複雑な術後期間において）、また発現癒着を、罹患した後に腹腔鏡検査を行う場合には、左肋骨下またはmesogasterに針ベレスを挿入することが好ましいです。これは、リブアークが壁側腹膜と腹腔内臓器との間のスペースを作成し、自然なアーチを形成していることに起因しています。場所投与光学トロカール切開は、前腹壁の以前のタイプに依存する：横開腹中に正中部を、臍領域であってもよい - 2〜5センチメートル上の傷の上部コーナーから遠い点。
光学トロカールが導入される前に、癒着がないことを確認することが目的であるガスサンプルを実施しなければならない。このために、溶液で半分充填された注射器は、トロカールの導入が疑われる部位で前腹壁の穿刺を生じる。腹腔からガスを受けるとき、検査は陰性とみなすことができる（癒着なし）。サンプルを何度も繰り返し、針穿刺の方向を変え、その後光学トロカールを導入する。
次に、手術台のリビジョンの水平方向の位置は、これらの器官の急性の外科的病理を除外する頭頂および内臓腹膜、虫垂、肝臓、胆嚢、膵臓、腸ループ等（化膿性虫垂炎、膵臓、必須の検査と腹部臓器を産生）、ならびに腸管および亜横隔膜膿瘍の検出が含まれる。滲出液が見出された場合、後者は細菌検査のための材料の強制収集によって吸引される。
その後、彼らは内部生殖器官の監査を開始します。より良い視覚化のためには、産科患者を除いて子宮を「カニューレ挿入」する必要があります。これにより、それを移動して最も便利な位置に固定することができます。
ほとんどの場合、内生殖器の炎症性変化には、接着性の骨盤腹膜炎までの接着過程が伴う。したがって、操作の第1ステップは接着性である。
癒着の解離は、急性の経路によって出血した血管を引き続いて凝固させるか、または予防的止血をもたらす「切断」モードでの単極凝固の使用によって行うことができる。後者の処置では、器械を常に監視する必要があります。これは、短期間で周囲の器官（大血管、腸のループ）に触れても、合併症（火傷、出血）を招きかねません。
癒着は、キャビティ卵管卵巣形成を開くことができる切断、しかし防腐剤（dioxidine、クロルヘキシジン）を補充した骨盤腔暖かい食塩水で繰り返し洗浄した癒着剥離しなければなりません。
干渉の化膿性卵管炎適量は癒着剥離、ブラッシングおよび経膣（貫通孔kolpotomnoe）骨盤を排出しているとき。
化膿性salpingoophoritisとダグラス窩でシスト化膿瘍を形成するpelvioperitonitaの場合には膿瘍、衛生及びkolpotomnoe貫通孔能動吸引排液を排出する、子宮を動員するための適切なツールであると考えられます。
その次に低い（それらの）機能、および化膿性プロセスの進行または再発の危険性、並びに子宮外妊娠大を復元する機能として、形成piosalpinks卵管又はパイプを除去する必要がある場合。化膿性炎症の焦点を取り除き、機能を失った器官を回復させるためのその後の長期間の試みよりも、体外受精による治療に向ける方がよい。
無傷の卵巣組織の存在（6-8直径センチメートルまで）小型piovareときに脱ぷの化膿形成および卵巣切り株腸線の形成または（より良い）VICRYL縫合糸を製造するのに好都合です。卵巣膿瘍の存在下でその除去を行いました。
子宮の付属器の除去の適応症は、それらの不可逆的な化膿性壊死性変化である。バイポーラ凝固および維管束によって行われる除去化膿形成卵管卵巣形成（卵管卵巣膿瘍）の存在下で、それらの交差点（ホッパー骨盤靭帯自身卵巣靱帯、マザーカード管と血管とmezovariumaのmezosalpinksa）が続きます。バイポーラ凝固止血が使用中の信頼性と安全与え、それは、タンパク質の変性および血管の閉塞につながる、かさぶただけvaporiziruet組織を形成しません。
除去された器官および組織（管、卵巣、付属器）を抽出するための最適な方法は、後部結腸切開であり、これを使用して小さな骨盤の空洞を適切に排出する。経膣排液のための解剖学的前提条件：
- 直腸 - 子宮うつ病 - 重力のために滲出液が蓄積する最も低い横の解剖学的腹部形成;
- 創傷に隣接する大きな細胞空間および器官は存在しない。
切開は、経膣的に後窩の領域に挿入されたクランプを使用して腹腔から行われることがより安全である。腹腔鏡の制御下にある把持クランプをダグラス空間に挿入し、除去可能な組織を顎の間に配置し、これを膣を介して抽出する。大規模な教育では、必要なサイズに膣壁の切開を広げる必要があります。
壊死組織を抽出する場合、締め付けがそれらの断片化につながるので、困難が生じる可能性がある。この場合、骨嚢に巻かれた腸切開術を介して挿入されたプラスチックバッグの使用が示される。除去すべき組織をバッグに入れ、クランプで「ネック」をつかみ、内容物とともにバッグを取り出す。パッケージがなければ、医療ゴム手袋に交換することができます。
すべての手術は、骨盤腔を繰り返し徹底的にすすぎ、膿瘍と血液がそこに流れるのを防ぐための肝外腔の改造と、colpotomy創傷を通る1つまたは2つの排液チューブの除去によって完了しなければならない。
吸引洗浄排水はすべての場合において事実上示されているので、その後二重管腔シリコーン排水管を使用して引き続いて吸引洗浄システムに接続することが好都合である。
能動吸引は、有利にはアクティブ修復および流体の排出のための有利な条件を作成することを目的とOP-1デバイスを用いて行われます。この目的のためにシリコーンゴムミリメートル直径および穿孔端の1本のまたは2つの二重ルーメンチューブは、骨盤腔の中に導入され、開口kolpotomnoe（または、下腹部部門の追加counteropeningスルーcolpotomyの条件の非存在下）を介して外部に排出されます。手術吸引が接続されています（OP-01）。周期的なジェットで（プロセスの重症度に応じて）2~3日間水の30cmの圧力下で吸引して、毎分20滴の速度で管の狭い内腔に：吸引、フラッシングドレイン（AGSCH）は（5000 1）furatsilina溶液を導入することによって行われます。清潔な「プラグ」の存在下でチューブを洗浄する。
この治療方法は、病原性治療の方法と考えられ、これは主な焦点に影響する。この場合：
- 腹腔の感染した毒性内容物の能動的侵食および機械的除去;
- 低体温効果チルドfuratsilinaは、微生物の侵入の更なる成長を中断し、それが影響を受けた臓器や周辺組織の腫れ和らげるのに役立ち、血液やリンパ系内毒素や微生物の配信が妨げ;
- 陰圧下での洗浄液の確実な流出は、溶液を腹腔内に蓄積する可能性を排除し、フィブリンの腹膜を浄化し、壊死し、組織の浮腫および浸潤を減少させる。
壊死変更内部生殖器を発現し、一方で、創傷分泌物のかなりの量の生産に、および他につながる大きな創傷表面に形成された癒着の分離後にアドヘレン処理を発現させた場合 - 粗い瘢痕組織の変化の形成を促進します。術後早期（特にウォッシュ排水を吸引せず）において、疾患、再発および絶望の生殖機能の完全な回復の長期コースにつながるその後の活性化プロセスと化膿性または漿膜腔の形成。
これらのケースでは、それが目的の切断新たに形成された癒着、癒着の形成を防止する方法として骨盤の完全再調整及び作成gidroperitoneumaを楽しめ繰り返し（動的）腹腔鏡を保持示されています。
反復腹腔鏡検査は、最初の手術の3、5、7日目に行われます。静脈麻酔下では、同じ穴あけを通して、光学的および操作的なトロカールが「愚かに」導入され、操作のすべての段階が一貫して行われる。最後の操作は、ヒドロペルピオネウム（ポリルチン400ml、ヒドロコルチゾン125mg）の生成で終了する。
腹腔鏡検査の合併症
腹腔鏡検査を行う場合、発生する合併症は「盲」の操作の結果であり、気腹を重ね合わせる段階と第1のトロカールの導入段階の両方で生じる。
Vereskの針の導入により、腸、大網、大血管、皮下気腫の傷害などの合併症が最も頻繁に起こる。
最初の「盲目的な」トロカールの導入の合併症は、実質組織、腸、大血管の広範な傷害であり得る。
腹腔に入るとき、特に第1（光学）トロカールを導入するときに腸を損傷する可能性がある。この場合、原則としてはんだ付けされた小腸が傷つく。複雑な形態の膿性プロセスを有する患者において、膿胸卵巣形成のカプセルが腸の密接に隣接する部分から分離する場合、腸の遠位部分の創傷が可能である。
直ちに認識（検査、腸の排出の出現、疑わしい場合 - 直腸内のメチレンブルーの溶液の導入）は、重篤な合併症の予防に役立つ。すべてのルール（腸傷害重畳粘膜筋および/またはビクリル縫合糸のセロ筋肉の程度に応じて）腹腔鏡手術場合で、十分な経験の医師の欠陥を解消することができます。腹腔鏡下でこのような操作の可能性について疑問がある場合は、運転開始時だけでなく、腸の損傷は、直ちに開腹する必要があります。
トロカールによる膀胱傷害は、手術の技術が膀胱が閉塞していない患者に見られない場合、または器具が滑る場合に可能である。原則として、臓器の底壁または後壁が損傷する。膀胱創傷は直ちに二列粘膜筋と筋特異的筋肉腸線縫合糸（ - VICRYL 1行または重畳腸線縫合糸、及びその他）に縫合されるべきです。その後、フォーリーカテーテルを膀胱内に挿入する。
尿管の創傷は、漏斗 - 骨盤靭帯の交差部、特にその炎症性浸潤で生じ得る。尿管の損傷の別の場所は、複雑な形態の化膿性炎症を有する患者におけるパラメトリック繊維の浸潤におけるパラメータであり得る。この場合の尿管は、炎症性浸潤で置換され、固定され得る。
尿管の損傷の可能性を常に考慮しなければならないので、厳密な規則は視覚的な管理であり、必要であれば、尿管の炎症性浸潤からの隔離でなければならない。
疑いのある尿管損傷実施静脈メチレンブルーの場合には、診断を確認する場合 - 尿管カテーテルまたはステント上の交差点にその頭頂創傷オーバーレイまたはureterotsistoanastomozaで直ちに開腹、ステッチ尿管壁。
術後期間には、抗菌、輸液、再吸収療法を継続し、その後6ヶ月間のリハビリテーションを行う。
治療結果は、患者の健康状態、温度応答、血液パラメータ、動的腹腔鏡検査データを考慮して評価される。保存的 - 外科的処置の結果としての炎症過程の好都合な経過とともに、患者の状態および臨床検査パラメーター（温度、白血球数）は7〜10日以内に標準化される。適切に実施されたリハビリテーションでは、膿性卵管炎の転帰は臨床的回復であるが、患者の繁殖障害を排除するものではない。
急性炎症のトラウマは深刻である：疾患の進行は、女性の20％、その再発で観察された - 18から40パーセント、慢性骨盤痛症候群で - - 20から43パーセント、無菌性で24％、また、子宮外妊娠の例を指摘しました。
したがって、急性炎症を阻止した後に膿性卵管炎を有する患者は、疾患の再発を予防し、妊孕性を回復させることを目的とした長期的なリハビリを必要とする。