子宮付属器の手術

適応症: 卵管妊娠、卵管留水腫および卵管留膿症、不妊手術、良性および悪性の卵巣腫瘍、卵巣卒中、硬化嚢胞性卵巣症候群、不妊症。

技術的には、子宮付属器の手術は簡単な場合もありますが、癒着が多数あるために手術が複雑になる場合もあります。

卵巣腫瘍を創口から取り除くのが困難な場合は、鉗子に綿棒を2本付け、腫瘍の下に挿入して腹腔内から慎重に摘出します。非常に大きな腫瘍は、電動吸引器に接続されたトロカールで穿刺することで縮小できます。トロカールを抜去した後に腫瘍を締め付けるため、事前に巾着縫合を行ってください。

卵巣腫瘍は摘出後、手術室で切開し、被膜の内面を検査する必要があります。これは、平滑壁の可動性腫瘍の被膜の内面に乳頭状の増殖が見られる場合があるためです。脆弱で出血しやすい乳頭の存在は、悪性腫瘍の疑いがあります。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

卵巣切除

卵巣を創傷部へ導出した後、術者の手またはガーゼで卵巣門部を固定します。卵巣組織はほぼ卵巣門部まで楔状に切除されます。卵巣容積の2/3が除去されます。吸収性縫合材を用いて丸く鋭利な針で縫合することで、卵巣の完全性が回復されます。最初の注射は創傷底を捉えた状態で行い、2回目は表面を捉えた状態で行います。縫合糸を結紮する際には、卵巣の縁がしっかりと揃うようにします。すべての縫合が完了したら、糸を結びます。卵巣は連続縫合糸で縫合することも可能です。卵巣の形成には生体接着剤の使用も認められます。

卵巣腫瘍または卵巣破裂の手術手技：卵巣を持ち上げ、その茎を幅広のガーゼで巻きます。腫瘍または破裂部位のわずかに上に切開線を記します。病変組織はメスで接線方向に切除します。卵巣の創傷は、細い丸針を用いて連続または結節縫合糸で縫合します。

硬嚢胞性卵巣症候群における卵巣楔状切除術：ガーゼループで卵巣茎を掴みます。卵巣両極間に位置する楔状の領域を、腹腔側の卵巣組織から切除します。これにより、切除後、卵巣はほぼ正常な大きさになります。得られた創縁は、丸い細い針を用いて結節縫合糸で縫合します。硬嚢胞性卵巣症候群の場合、卵巣組織の少なくとも2/3が切除されます。

靭帯間部位の腫瘍に対する手術手技（卵管内嚢胞核出術）：腹腔を開き、解剖学的および地形学的関係を慎重に確認した後、卵管と子宮円靭帯の間の卵管中膜（広靭帯）前葉を剥離します。切開は尿管の損傷を避けるため、腫瘍の前面に沿って行います。切開後、腹膜を閉じたハサミで腫瘍被膜から剥離します。嚢胞は靭帯間腔から慎重に核出されますが、常に腫瘍被膜にできるだけ近づける必要があります。嚢胞を摘出した後、止血を行い、切開部位の広靭帯葉を連続腸糸縫合で縫合します。

有茎性卵巣腫瘍の摘出法（卵巣摘出術）：開腹後、腫瘍は手摘出、または鉗子に綿棒を取り付け、下極の下に置き、摘出されます。腫瘍の有茎部に2つのクランプを取り付けます。1つは子宮縁の卵巣固有靭帯に、もう1つは卵巣吊靭帯と卵巣中膜に取り付けます。チューブを用いて腫瘍を摘出する場合（付属器摘出術）、もう1つのクランプは漏斗骨盤靭帯に取り付けます。

クランプの上方で、有柄を交差させ、腸線で結紮する。子宮付属器切除の場合の腹膜縫合は、子宮円靭帯と広靭帯後葉を用いて行う。円靭帯、子宮角、広靭帯腹膜後葉を縫合糸で縫合することも可能である。

卵巣腫瘍の茎捻転に対する手術手技：結紮前に茎を解くのは危険です。血管破裂、出血、血栓塞栓症のリスクがあるためです。そのため、茎を解かずに、捻転部位より上部の茎全体をクランプで固定します。腫瘍を切除します。断端はカットグット縫合糸で縫合します。腹膜切開は通常通り行います。

卵巣嚢胞核出術

腫瘍を含む卵巣を創部から摘出した後、ガーゼで腹腔から切り離します。次に、腫瘍被膜を傷つけないように、メスで健常卵巣組織の縁に沿って（三日月形または円形）切開を行います。切開の縁はクランプで切断します。腫瘍は鋭利な方法と鈍い方法を用いて核出されます。縫合は卵巣切除と同様に行うか、あるいは第一浸漬縫合を行い、第二列縫合で卵巣を形成します。卵巣門部に皮質がわずかしか残っていない場合でも、卵巣組織をそのまま残すことが非常に重要です。

子宮付属器の切除

腫瘍を創から摘出した後、漏斗骨盤靭帯にクランプを装着します。クランプを装着する前に、卵管と卵巣を持ち上げ、靭帯が緊張し、光に透けて見えるようにします。次に、子宮角方向に、広靭帯の上部を卵管と卵巣固有靭帯と共に掴みます。靭帯を交差させ、縫合し、結紮します。腹膜形成術は円靭帯または広靭帯を用いて行います。

卵巣腫瘍の茎が捻転している場合は、捻転部位より下にクランプを当てます。捻転した血管の内腔には通常血栓が存在し、血流に侵入する可能性があるため、腫瘍の茎を戻すことは推奨されません。

卵管切除（卵管切除術）

手技：腹腔を切開した後、小骨盤に手を挿入し、変形した子宮頸管を見つけ、創部から引き出します。子宮頸管を持ち上げ、腸間膜を伸展させます。子宮頸管の膨大部から子宮角にかけてクランプを掛けます（クランプは子宮頸管の走行方向と平行に置きます）。2つ目のクランプを1つ目のクランプの方向に当てます。クランプの上で子宮頸管を切断し、腸間膜縫合糸で縫合します。腹膜縫合は、子宮頸管の断端を覆うように、子宮円靭帯を数本の腸間膜縫合糸で子宮背面に縫合することで行います。

滅菌（sterilisatio chirurgica）

マドレナー手術の手技：中卵管の一部を採取したチューブをクランプでループ状に引き込み、ループの基部をクランプで押し潰します。圧迫部位に絹糸で結紮します。より確実な手術を行うため、ループは切除します。

ハンター手術の手技：2～3cm間隔で配置した2つの柔らかいクランプで卵管の中央部分を引き上げます。クランプの間で腹膜を引っ張り、卵管の上部で縦方向に剥離します。腹膜切開部に沿ってピンセットまたはメスを用いて卵管を分離します。剥離した末梢端は絹糸で結紮し、摘出します。切断した卵管の両端を卵管内に浸し、創傷を連続ガット縫合で閉じます。

開腹手術では、単純な卵管結紮、結紮を伴う卵管の潰し、2 つの結紮糸間の卵管切開、残りの端の処理を伴う部分的な卵管切除、および卵管リングの配置を行うことができます。

卵巣切除（卵巣の一部を切除する、卵巣切除術）