虫垂炎の症状：何に注意すべきか？

虫垂炎の初期症状は臍周囲疝痛です。局所的な痛みは壁側腹膜の炎症と同時に現れます。痛みは24時間かけて増強し、吐き気、嘔吐、食欲不振を伴います。[ 1 ] 虫垂炎の3.5%の症例では、左腸骨窩の深部触診で右腸骨窩に痛みが生じ、これはロブシング徴候と呼ばれます。[ 2 ] ロブシング徴候が陽性の場合、診断を確定するためにバリウム嚥下検査が行われます。当初、バリウム嚥下検査の精度は95%とされていました。[ 3 ]

診断を可能にする症状

急性虫垂炎患者の主な訴えは腹痛である。中心腹部の疝痛に続いて嘔吐、そして右腸骨窩への痛みの移動という診断順序は、初めて Murphy により記述されたが、患者の 50% にしかみられない可能性がある。典型的には、患者は臍周囲疝痛を訴え、この痛みは最初の 24 時間で強度を増し、持続して鋭い痛みとなり、右腸骨窩に移動する。初期の痛みは中腸の臓器神経支配から生じる関連痛であり、局所的な痛みは炎症過程の進行後に壁側腹膜が侵されることによって生じる。食欲不振がしばしば主な症状であり、便秘や吐き気もよくみられる。大量の嘔吐は穿孔後の全身性腹膜炎の発生を示唆するが、単純性虫垂炎の主な症状であることはまれである。急性虫垂炎の症状と徴候に関するメタアナリシスでは、診断上の特徴は特定されなかったが、疼痛の移動は急性虫垂炎の診断と関連していることが示された。[ 4 ]

この典型的な所見は、患者の年齢や虫垂の解剖学的位置によって影響を受ける可能性があります。高齢患者では、非特異的な所見、しばしば微妙な臨床的特徴を示すため、診断が困難となることがあります。乳幼児ではしばしば引きこもりがちに見え、高齢者では混乱した様子が見られることがあります。これらの患者では、急性虫垂炎を強く疑う必要があります。

急性虫垂炎の症状の解剖学的側面

虫垂は、盲腸の底部に付着する管状の構造で、結腸紐が侵入する部位にあたります。成体では約8～10cmの長さで、他の動物に見られる大きな盲腸の未発達な遠位端に相当します。ヒトでは退化器官とみなされており、この構造に急性炎症が生じた状態を急性虫垂炎と呼びます。

• 後盲腸／後結腸（75％） - 右腰痛、診察時の圧痛を呈することが多い。筋肉の硬直や深部触診時の圧痛は、上に位置する盲腸によって保護されているため、しばしば認められない。この姿勢では、腸腰筋が刺激され、股関節屈曲や股関節伸展時の痛みが増強する（腸腰筋損傷の兆候）。
• 盲腸下帯および骨盤部（20%） - 恥骨上部の痛みと頻尿が優勢となる場合があります。直腸の刺激により下痢が起こることがあります。腹部の圧痛は認められない場合もありますが、右側の直腸または膣に圧痛が認められる場合があります。尿検査では顕微鏡的血尿と白血球が認められる場合があります。
• 回腸前部および回腸後部（5%） - 徴候や症状がみられない場合があります。嘔吐がより重度になり、回腸遠位部の炎症により下痢が生じる場合があります。

この研究は、具体的な症状の形でかなり明確な状況を示しています。200以上の症状が記述されていますが、すべてが絶対的な診断信頼性を持つわけではありません。しかし、3つまたは4つの症状が同時に出現すると、虫垂炎の発症が明確に示されます。

調査

患者はしばしば、舌の発赤、乾燥、およびそれに伴う口臭を呈します。頻脈を伴う発熱（最高 38 ℃）は珍しくありません。腹部の診察では、右腸骨窩に局所的な痛みが生じた後、局所的な圧痛と筋硬直が明らかになります。反跳痛がありますが、患者の負担を避けるため誘発してはいけません。患者は体を動かすと痛みが増すと感じることが多く、咳をするように指示すると、痛みは右腸骨窩に限局していることがよくあります。最大圧痛部位は、臍から上前腸骨棘まで引いた線に沿って 3 分の 2 の地点にあるマクバーニー点を超えるとよく言われます。直腸および膣の診察は正常の場合もありますが、特に骨盤突起の右側に圧痛がみられる場合があります。直腸診での圧痛は虫垂炎を示唆することがありますが、虫垂炎の診断にはなりません。打診時の圧痛、筋性防御および反跳痛は、急性虫垂炎の診断を示す最も信頼性の高い臨床所見です。

これらの症状のうち、最も顕著かつ絶対的な特徴的なのは、前腹壁の緊張（防御症状）と右腸骨部のシュチェトキン・ブルンベルク症状の陽性です。虫垂炎の他の症状の中で、最もよく知られているのは以下の症状です。

• バルトミエ・マイケルソン症状。患者は左側臥位になります。右腸骨部を触診すると痛みが現れ、当初の局在部位と比較して、より内側にシフトします。
• ヴォスクレセンスキー症状。患者は仰向けに寝ています。左手でシャツを引き上げ、右手で上腹部から右側へ動かすと、虫垂のあたりに痛みが生じます。
• カラバノワの症状。手のひらで右下側を押さえ、痛みが治まるまでそのまま押さえ、咳をするように指示します。虫垂炎の場合は、痛みが再び現れます。クシュニレンコは、押さえずに同じテクニックを使う方法を説明しています。
• レナンダー症状。脇の下と直腸の温度差が1℃以上になります。
• オブラスツォワ症状。右下肢を挙上すると右側に痛みが増強する。盲腸後方に位置する虫垂を認める。
• ラズドルスキー症状。右手をハンマーや曲げた指で軽く叩くと痛みが生じます。これが最も初期に現れる症状です。
• ロブシング症状。左腸骨部を押されると、ガスの移動と盲腸の伸展により、右腸骨部の痛みが増強します。
• シトコフスキー症状。仰向けまたは右側を下にして横になっている患者を左に寝かせると、右下側に痛みが生じたり、痛みが強くなったりします。
• ヤウレ・ロザノバ症状。プチ三角を指で押すと痛みが生じます。

ガバイは、シュチェトキン・ブルンベルク症状をプチ三角形で定義することを提案しました。

疑わしい症例では、虫垂炎を見逃すよりも、診断的開腹手術を受ける方が賢明です。虫垂炎の症状はしばしば非典型的で、腹膜炎を発症させる可能性があります。急性虫垂炎に類似した臨床像は、腸チフス、末端回腸炎（クローン病）、メッケル憩室炎などですが、ほとんどの場合、鑑別診断は手術中にのみ可能です。ほとんどの場合、鑑別診断は女性生殖器の病理と正確に一致させる必要があり、婦人科医は患者と相談した後でも、虫垂炎を除外する必要があるという要件を明記して、再び外科医のもとへ患者を送り返します。この場合、いくつかの比較的有用な症状が用いられます。

• ゼルハイム症状。直腸指診では、右子宮仙骨靭帯の肥厚、緊張、圧痛が認められ、卵管炎が疑われます。
• カーラ症候群の症状。患者は左側を下にして横になり、マクバーニー点（棘臍線の中心）を圧迫します。急性虫垂炎では痛みを感じますが、卵管卵巣炎では痛みは感じません。
• クルグロワ症候群の症状。虫垂炎では赤沈値の上昇は緩やかですが、虫垂の炎症では上昇が非常に速くなります。
• ポズナー症状。膣診察では、子宮頸部を2本の指で掴み、振り子のような動きをさせます。女性生殖器領域の疾患では、非常に鋭い痛みが現れます。
• 虫垂炎の症状。直腸から検査する際、ダグラス窩の底部を押します。急性虫垂炎では痛みが現れ、虫垂炎では痛みは現れませんが、子宮が持ち上がると痛みが現れます。

どのような研究が役立つでしょうか?

急性虫垂炎の診断を確定するために専門的な検査が必要になることは稀で、診断は主に臨床的に行われます。虫垂炎に特異的な診断検査はありませんが、尿検査や血液検査、特に炎症反応の検査を慎重に行うことで、他の病態を除外し、虫垂炎の臨床診断を裏付ける追加的な証拠を得ることができます。

急性虫垂炎の検査：

• 尿分析 - 最大 40% に偏差がある可能性があります。
• 妊娠検査 – 妊娠を除外するため。
• 一般的な血液検査：好中球（> 75％）、白血球増多が80～90％を占める。
• C 反応性タンパク質 - 上昇する可能性がありますが、それが存在しないからといって虫垂炎の診断を除外できるわけではありません。

必須検査には、LII（尿素窒素）の計算を含む血液検査、尿検査、血液生化学検査が含まれます。さらに、疑わしい症例では、動的観察と反復検査が必須です。非常に疑わしい症例や女性生殖器領域の病変との鑑別診断のために、後膣円蓋穿刺または腹腔鏡検査を実施することができます。超音波検査やラテログラフィーを含む放射線学的検査では、有益な情報が得られません。

現在、診断はヘリカルCTと段階的圧迫カラードプラーを用いて行われています。[ 5 ] 右下腹部の持続的な痛みと、直径6mmを超える虫垂の描出に基づいて診断できます。[ 6 ] 新たな研究ではMRIの有効性が示されており、感度は96～96.8%、特異度は96～97.4%と報告されています。[ 7 ],[ 8 ] この新しい検査法を導入することで、小児などの患者は放射線や静脈内造影剤への曝露を避けながら、診断精度を維持できるようになります。この発見は、小児、そしておそらく一般集団における将来的な第一線検査の到来を予見しています。

アルバラド スコアリング システムは、虫垂炎に対する外科的介入の必要性を判断するために最も一般的に使用されるスコアリング システムの 1 つです。

スコア1～4は「退院」、5～6は「経過観察」、7～10は「緊急手術」が必要であることを示します。[ 9 ] アルバラードスコアリングシステムの感度と特異度は、それぞれ93.5%と80.6%と報告されています。[ 10 ] 虫垂炎炎症反応スコアリングシステムとして知られる簡略化されたスコアリングシステムには、8つの変数が含まれています。これらの変数は、嘔吐、右下腹部痛、反跳痛、筋性防御、白血球数、好中球割合、C反応性タンパク質（CRP）、体温です。[ 11 ]

0～4点は「退院」、5～8点は「経過観察」、9～12点は「手術が必要」とされている。虫垂炎炎症反応スコアリングシステムとアルバラードスコアリングシステムを比較した研究では、虫垂炎炎症反応スコアリングシステムの感度は93％、アルバラードスコアリングシステムの90％、特異度は85％、アルバラードスコアリングシステムの55％であった[ 12 ]。Fenyo、Eskelinen、Tzakis、Raja Isteri Pengiran Anak Saleha Appendicitis（RIPASA）など、他のスコアリングシステムも登場している[ 13 ] 。

小児の腹痛の場合、特に狭心症や扁桃炎がある場合には、腹痛が中腺炎や日光炎によって引き起こされる場合には、鑑別診断を非常に慎重に行います。

急性虫垂炎の鑑別診断

外科的理由

• 腸閉塞
• 腸重積症
• 急性胆嚢炎
• 穿孔性消化性潰瘍
• 腸間膜リンパ節炎
• メッケル憩室炎
• 結腸/虫垂憩室炎
• 膵炎
• 直筋鞘血腫

泌尿器科的原因

• 右尿管疝痛
• 右側腎盂腎炎
• 尿路感染症

婦人科的原因

• 子宮外妊娠
• 卵胞破裂
• 卵巣嚢胞の反転
• 卵管炎/骨盤内炎症性疾患

治療上の理由

• 胃腸炎
• 肺炎
• 回腸末端炎
• 糖尿病性ケトアシドーシス
• 右側の第 10 および第 11 脊髄神経の領域における帯状疱疹前痛。
• ポルフィリン症