妊娠中の糖尿病

妊娠糖尿病は、インスリン分泌、インスリン作用、またはその両方の欠陥に起因する高血糖を特徴とする代謝性疾患群です。糖尿病における慢性高血糖は、様々な臓器、特に眼、腎臓、神経系、心血管系の損傷や機能不全につながります。

妊娠糖尿病は、A1GDMとA2GDMに分類されます。薬物療法に反応し、薬物療法なしで管理される妊娠糖尿病は、食事療法型妊娠糖尿病（A1GDM）と呼ばれます。一方、適切な血糖コントロールを達成するために薬物療法で管理される妊娠糖尿病は、A2GDMと呼ばれます。[ 1 ]、[ 2 ]、[ 3 ]、[ 4 ]、[ 5 ]

疫学

糖尿病（DM）は、インスリン産生障害、インスリン作用障害、またはその両方によって引き起こされる代謝障害です。世界中で増加している主要な非感染性疾患であり、年間480万人が死亡し、3億7100万人が罹患しています。近年、DMの発症年齢に変化が見られ、若年層が不均衡に罹患する傾向が見られます。現在、世界中で推定2800万人の生殖年齢の女性がDMに罹患しています。これらの女性のほとんどは2型DMであり、その80%は低所得国および中所得国で発生しています。[ 6 ]

さまざまなデータによると、全妊娠の 1 ～ 14% (調査対象集団および使用される診断方法によって異なります) が妊娠糖尿病を合併しています。

生殖年齢の女性における 1 型および 2 型糖尿病の有病率は 2% で、妊娠全体の 1% で女性が初めて糖尿病を発症し、4.5% の症例で妊娠糖尿病を発症し、そのうち 5% の症例では妊娠糖尿病の形で糖尿病が発現します。

妊娠中の糖尿病は、既存の糖尿病（1型または2型）と妊娠糖尿病（GDM）のいずれかになります。既存の糖尿病の場合、遺伝的素因、1型糖尿病の家族歴、自己免疫疾患などの危険因子が1型糖尿病の発症に重要な役割を果たします。[ 7 ] 2型糖尿病とGDMの両方に重要な役割を果たす要因には、肥満、不健康な食事、運動不足、2型糖尿病の家族歴、母親の年齢、民族性などがあります。[ 8 ] アルコール乱用や喫煙などのその他の生活習慣の変化も、2型糖尿病の病因と関連しています。

胎児罹患率の上昇の原因としては、巨大児、低血糖、先天性欠損症、呼吸不全症候群、高ビリルビン血症、低カルシウム血症、赤血球増多症、低マグネシウム血症などが挙げられます。以下はP. Whiteの分類で、母体糖尿病の罹病期間と合併症に応じて、生存児の出生確率（p, %）を数値的に表したものです。

• クラスA. 耐糖能障害および合併症なし - p=100;
• クラスB。糖尿病の罹病期間が10年未満、発症年齢が20歳以上、血管合併症なし - p=67。
• クラス C。持続期間 10 ～ 19 年、10 ～ 19 歳で発生、血管合併症なし - p = 48。
• クラスD。持続期間が20年以上、10年以内に発症、網膜症または脚の血管の石灰化 - p=32。
• クラスE.骨盤血管の石灰化 - p=13;
• クラスF. 腎症 - p=3。

原因 妊娠糖尿病

妊娠糖尿病、またはゲスターゲン糖尿病（GDM）は、妊娠中に発症し、出産後に治癒する耐糖能障害（GT）です。このタイプの糖尿病の診断基準は、以下の3つの毛細血管血糖値（mmol/l）のうち、いずれか2つを超えることです。空腹時：4.8、1時間後：9.6、75gのブドウ糖を経口摂取後2時間後：8。

妊娠中の耐糖能障害は、胎盤ホルモンとインスリン抵抗性の生理学的影響を反映しており、妊婦の約2%に発症します。耐糖能障害の早期発見が重要な理由は2つあります。第一に、妊娠糖尿病の既往歴を持つ女性の40%が6～8年以内に臨床的な糖尿病を発症するため、経過観察が必要となること。第二に、耐糖能障害は糖尿病と同様に、周産期死亡率と胎児障害のリスクを高めることです。

妊娠糖尿病の病因は、

1. 膵臓β細胞の機能不全または血糖値に対するβ細胞の反応の遅延および
2. 胎盤ホルモンの放出に起因する重度のインスリン抵抗性。

妊娠糖尿病（GDM）におけるインスリン抵抗性の増加に関連する主なホルモンは、ヒト胎盤ラクトゲンです。この疾患の発症に関連するその他のホルモンには、成長ホルモン、プロラクチン、副腎皮質刺激ホルモン放出ホルモン、プロゲステロンなどがあり、これらのホルモンは妊娠中のインスリン抵抗性と高血糖の促進に寄与します。

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危険因子

妊婦が初めて医師の診察を受ける際には、妊娠糖尿病の発症リスクを評価することが重要です。これは、その後の診断戦略が妊娠糖尿病の発症リスクに左右されるからです。妊娠糖尿病の発症リスクが低いグループには、25歳未満で、妊娠前の体重が正常で、第一度近親者に糖尿病の既往歴がなく、糖代謝異常（糖尿を含む）の既往歴がなく、産科的合併症のない女性が挙げられます。妊娠糖尿病の発症リスクが低いグループに分類されるには、上記のすべての兆候が認められる必要があります。このグループの女性では、負荷試験による検査は実施されず、空腹時血糖値の定期的なモニタリングのみが実施されます。

国内外の専門家の一致した見解によると、妊娠糖尿病を発症するハイリスクグループには、重度の肥満（BMI ≥ 30 kg/m² ^）、第一度近親者の糖尿病、既往歴における妊娠糖尿病の兆候、または妊娠以外の糖代謝障害を有する女性が含まれます。女性をハイリスクグループに分類するには、上記の兆候のいずれか1つが認められれば十分です。これらの女性は、初回診察時に検査を受けます（空腹時の血糖値測定と100gのブドウ糖を用いた検査が推奨されます。方法は以下を参照）。

妊娠糖尿病を発症するリスクが平均的なグループには、低リスクグループと高リスクグループに属さない女性が含まれます。たとえば、妊娠前に体重がわずかに多かった、複雑な産科的病歴（巨大胎児、羊水過多症、自然流産、妊娠中毒症、胎児奇形、死産）などです。このグループでは、妊娠糖尿病の発症に重要な時期である妊娠24～28週に検査が行われます（検査はスクリーニング検査から始まります）。

妊娠糖尿病の発症には、他にもいくつかの臨床的危険因子が報告されている。これらの臨床的危険因子には以下のものがある：[ 12 ]

• 太りすぎ（BMI25以上）
• 身体活動の減少
• 糖尿病の第一親等親戚
• 妊娠糖尿病または巨大児新生児の病歴、高血圧などの関連する代謝性疾患。
• 低HDL
• トリグリセリド250以上
• 多嚢胞性卵巣症候群
• ヘモグロビンA1Cは5.7以上です。
• 経口ブドウ糖負荷試験における異常
• インスリン抵抗性の重要なマーカー（黒色表皮腫）
• 心血管疾患の既往歴

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病因

ヒト胎盤ラクトゲンは、妊娠中に胎盤から分泌されるホルモンです。成長ホルモンに類似した組成を持ち、胎児の栄養状態を維持するために妊娠中に重要な代謝変化を引き起こします。このホルモンは、インスリン受容体の変化と修飾を誘導する能力があります。以下の分子変異は、末梢組織によるブドウ糖の吸収低下と関連していると考えられています。

1. インスリン受容体のβサブユニットの分子変異、
2. チロシンキナーゼのリン酸化の減少、
3. インスリン受容体基質1とホスファチジルイノシトール3キナーゼのリモデリング。

母体の高血糖は胎盤を通過し、胎児の高血糖を引き起こします。胎児の膵臓は高血糖に反応して刺激を受けます。インスリンの同化作用は胎児組織の成長を加速させます。

高いBMI（体格指数）と肥満は、低レベルの炎症を引き起こす可能性があるという報告があります。慢性炎症はキサンツレン酸の合成を誘発し、これは糖尿病前症および妊娠糖尿病の発症と関連しています。[ 15 ]

症状 妊娠糖尿病

妊娠前糖尿病

1 型および 2 型糖尿病の妊婦の症状は、代償の程度と病気の期間によって異なり、主に糖尿病の慢性血管合併症 (動脈性高血圧、糖尿病性網膜症、糖尿病性腎症、糖尿病性多発神経障害など) の存在と段階によって決まります。

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妊娠糖尿病

妊娠糖尿病の症状は、高血糖の程度によって異なります。空腹時の軽度の高血糖、食後高血糖、あるいは高血糖を伴う典型的な糖尿病の臨床像として現れる場合もあります。ほとんどの場合、臨床症状は現れないか、非特異的です。一般的に、様々な程度の肥満が見られ、妊娠中の急激な体重増加がよく見られます。高血糖では、多尿、喉の渇き、食欲増進などの症状が現れます。診断が最も困難なのは、中等度の高血糖を伴う妊娠糖尿病の場合で、この場合は糖尿や空腹時高血糖が検出されないことがよくあります。

我が国では、妊娠糖尿病の診断に統一されたアプローチはありません。現代の推奨によれば、妊娠糖尿病の診断は、発症の危険因子を特定し、中リスク群および高リスク群ではブドウ糖負荷試験を実施することで行われるべきです。

フォーム

妊婦における炭水化物代謝障害には、以下のものを区別する必要がある。

1. 妊娠前に女性に存在していた糖尿病（妊娠前糖尿病） - 1 型糖尿病、2 型糖尿病、その他のタイプの糖尿病。
2. 妊娠糖尿病または妊婦糖尿病は、妊娠中に発症し、初めて検出された、あらゆる程度の炭水化物代謝障害（単独の空腹時高血糖から臨床的に明らかな糖尿病まで）です。

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妊娠糖尿病の分類

病気の補償の程度によって：

• 補償;
• 代償不全。

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妊娠糖尿病の分類

妊娠糖尿病は、使用される治療方法に応じて区別されます。

• 食事療法によって補われる;
• インスリン療法によって補われます。

病気の補償の程度によって：

• 補償;
• 代償不全。

• E10 インスリン依存型糖尿病（現代の分類では1型糖尿病）
• E11 インスリン非依存型糖尿病（現代の分類では2型糖尿病）
  • E10(E11).0 - コマ付き
  • E10(E11).1 - ケトアシドーシスを伴う
  • E10(E11).2 - 腎臓障害を伴う
  • E10(E11).3 - 眼の損傷を伴う
  • E10(E11).4 - 神経学的合併症を伴う
  • E10(E11).5 - 末梢循環障害を伴う
  • E10(E11).6 - その他の特定の合併症を伴う
  • E10(E11).7 - 複数の合併症を伴う
  • E10(E11).8 - 不明の合併症を伴う
  • E10(E11).9 - 合併症なし
• 024.4 妊娠中の糖尿病。

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合併症とその結果

糖尿病の妊婦と胎児は、妊娠中毒症、感染症、分娩不全、産後出血、早産、死産、巨大児、流産、子宮内発育不全、先天異常、分娩時の損傷、そして最悪の場合死亡といった妊娠合併症のリスクが高まります。また、網膜症、腎症、神経障害といった長期的な糖尿病合併症のリスクもあります。

産後42日を過ぎると、妊娠中の糖尿病の影響も観察されるようになります。妊娠糖尿病（GDM）の既往歴を持つ女性の30～50%がその後の妊娠で再発し、そのうちの50%が5～10年以内に2型糖尿病を発症すると推定されています。さらに、糖尿病の妊娠から生まれた子どもは、胎児期に観察される代謝の不均衡により、小児期の肥満、思春期の代謝障害、成人期の2型糖尿病を発症するリスクが高まります。

診断 妊娠糖尿病

国内外の専門家は、妊娠糖尿病の診断に以下のアプローチを提案しています。妊娠糖尿病の発症リスクが高い女性の場合、最も費用対効果が高いのはワンステップアプローチです。これは、100gのブドウ糖を用いた診断検査を行うものです。一方、平均リスク群にはツーステップアプローチが推奨されています。この方法では、まず50gのブドウ糖を用いたスクリーニング検査を行い、異常値があれば100gのブドウ糖を用いた検査を行います。

スクリーニング検査は、以下の手順で行われます。女性はコップ1杯の水に溶かしたブドウ糖50gを飲み（空腹時を除くいつでも服用可能）、1時間後に静脈血漿中のブドウ糖を測定します。1時間後の血漿ブドウ糖値が7.2mmol/L未満であれば、検査は陰性と判定され、検査は中止されます。（一部のガイドラインでは、スクリーニング検査の陽性基準として血糖値7.8mmol/Lを推奨していますが、7.2mmol/Lの血糖値は妊娠糖尿病のリスク増加を示すより感度の高い指標であるとされています。）血漿ブドウ糖値が7.2mmol/L以上の場合は、ブドウ糖100gを用いた検査が適応となります。

100 g グルコース テストでは、より厳格なプロトコルが必要です。テストは、8 ～ 14 時間の夜間絶食後の朝の空腹時に実施します。この背景としては、テストの少なくとも 3 日前から通常の食事 (1 日あたり少なくとも 150 g の炭水化物) と無制限の身体活動が続けられています。テスト中は座っていなければなりません。喫煙は禁止されています。このテストでは、空腹時、運動後 1 時間、2 時間、3 時間後の静脈血漿血糖値を測定します。妊娠糖尿病は、2 つ以上の血糖値が以下の数値以上である場合に診断されます。空腹時 - 5.3 mmol/l、1 時間後 - 10 mmol/l、2 時間後 - 8.6 mmol/l、3 時間後 - 7.8 mmol/l。代わりのアプローチとしては、75 g グルコースを使用した 2 時間テストを使用する方法があります (プロトコルは同様です)。この場合、妊娠糖尿病の診断を確定するには、2回以上の測定で静脈血漿グルコースレベルが以下の値以上である必要があります：空腹時-5.3 mmol / l、1時間後-10 mmol / l、2時間後-8.6 mmol / l。ただし、米国糖尿病協会の専門家によると、このアプローチは100グラムのサンプルの妥当性を持っていません。100 gのグルコースでテストを実行するときに、分析で4回目（3時間後）の血糖値測定を使用すると、妊婦の炭水化物代謝の状態をより確実にテストできます。妊娠糖尿病のリスクがある女性の空腹時血糖の定期的なモニタリングでは、妊娠糖尿病を完全に除外できない場合があります。これは、妊娠中の女性の空腹時血糖の正常レベルが非妊娠の女性よりもわずかに低いためです。したがって、空腹時血糖値が正常であっても、妊娠糖尿病の兆候である食後血糖値の存在を否定するものではありません。食後血糖値は負荷試験によってのみ検出されます。妊婦の静脈血漿で高血糖値が検出された場合（空腹時7mmol/l以上、無作為採血で11.1以上）、翌日にもこれらの値が確認された場合、診断検査は不要であり、妊娠糖尿病の診断が確定したものとみなされます。

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処理 妊娠糖尿病

糖尿病の妊婦は、自然流産、妊娠中毒症、羊水過多症、早産、低酸素症および子宮内胎児死亡、巨大児、子宮内発育遅延および胎児発育異常の形成、母体および胎児への出産外傷、高い出産内死亡率および出産後死亡率といった産科的および周産期合併症のリスクにさらされています。そのため、糖尿病の妊婦の管理は、外来および入院のいずれの段階においても、上記の合併症の合理的な予防とモニタリングの観点から計画されるべきです。糖尿病および妊娠糖尿病の妊婦の合理的な管理の主な原則は以下のとおりです。

厳格な血糖コントロールと炭水化物代謝の安定した補償の維持

妊娠中の糖尿病管理には、内分泌専門医による定期的な糖尿病代償評価（日記のつけ方、グリコヘモグロビンの測定、食事療法およびインスリン療法の調整）と、妊婦自身による血糖値の自己モニタリングの両方が含まれます。 血糖値の自己モニタリングは、空腹時、主食の前、1時間後、2時間後、および就寝前に行います。食後に高血糖が検出された場合は、速効型インスリンを注射して直ちに是正します。 尿糖の自己モニタリングは、情報量が少ないため、現在のところ推奨されていません。 また、女性はケトン尿（朝の尿、および血糖が11～12 mmol/lを超える場合）を自己モニタリングし、血糖値、インスリン投与量、パン単位数、低血糖の発生、アセトン尿、体重、血圧などを記録する糖尿病日記をつけます。

糖尿病合併症のモニタリング

少なくとも妊娠3ヶ月に1回は眼科医による診察を受け、網膜レーザー光凝固術の必要性を判断します。特に腎臓の動態モニタリングには細心の注意を払います。臨床検査の頻度は個別に決定されます。以下の検査計画が目安となります。毎日のタンパク尿検査（妊娠3ヶ月に1回）、血中クレアチニン検査（少なくとも月に1回）、レベルグテスト（妊娠3ヶ月に1回）、一般尿検査（2週間に1回）。血圧をモニタリングし、必要に応じて降圧療法を処方（または調整）します。

• 産科合併症（胎児胎盤機能不全、流産、妊娠中毒症など）の予防と治療は、一般的に認められている産科レジメンに従って、プロゲステロン製剤、抗血小板剤または抗凝固剤、膜安定剤、抗酸化剤を使用することで行われます。
• 胎児の状態のモニタリング

胎児の奇形、低酸素症、巨大児、子宮内発育遅延などの合併症を適時に診断し治療するために行われます。妊娠7～10週目には、胎児超音波検査（生存率の判定、頭殿長の算出、在胎週数の確定）を実施します。妊娠16～18週目には、血清α-フェトプロテイン（神経管奇形の診断）、β-CG、エストリオールの分析を実施します。妊娠16～20週目には、胎児超音波検査を再度実施します（胎児の主要な奇形の診断）。妊娠22～24週目には、胎児心血管奇形の診断のために胎児心エコー検査を実施します。妊娠28週目からは、2週間ごとに胎児の超音波生体測定（胎児の成長と妊娠週数に対する胎児の大きさの適合性を評価する）、ドップラー超音波検査、胎児胎盤複合体の評価を行います。妊娠32週目からは、毎週胎児心拍陣痛図検査（産科的状況に応じて、必要に応じて頻度を増やす）を実施します。妊娠後期には、妊婦自身が胎児の運動活動を毎日記録し、糖尿病日誌に記入する必要があります。

妊娠中の糖尿病治療の目標

1. 妊娠期間中の炭水化物代謝の安定した補償。
2. 糖尿病および産科合併症の発症予防と既存の合併症の治療。

妊娠前糖尿病

• 目標血糖値（毛細血管血）：空腹時 - 4.0～5.5 mmol/l、食後2時間 < 6.7 mmol/l。
• 目標 HbA1c 値（少なくとも 1 学期に 1 回）- 妊娠していない女性の基準値内またはそれ以下。
• ケトン尿は存在しません。

妊娠糖尿病

• 目標血糖値（毛細血管血）：空腹時 - < 5.0 mmol/l、食後 2 時間 < 6.7 mmol/l。
• 目標 HbA1c 値（少なくとも 1 学期に 1 回）- 妊娠していない女性の基準値内またはそれ以下。
• ケトン尿は存在しません。

入院の適応

妊娠前糖尿病

1型および2型糖尿病の妊婦には、通常、3回の計画入院が推奨されます。1回目は妊娠初期に、包括的な臨床検査と臨床検査室検査、妊娠延長の決定、糖尿病スクールの受講（妊娠の準備ができていない糖尿病の女性向け）、妊娠週数の特定、糖尿病の代償療法を行います。2回目は妊娠21～24週で、糖尿病の代償不全にとって重要な時期に、炭水化物代謝を代償し、糖尿病および産科合併症の進行を予防します。3回目は妊娠32週で、産科および糖尿病合併症のさらなるモニタリングと治療、胎児の注意深い観察、分娩時期と方法の決定を行います。

妊娠糖尿病

妊娠糖尿病が初めて検出された場合は検査と治療法の選択のために入院が指示され、その後糖尿病の経過が悪化した場合や産科的適応がある場合には入院が指示されます。

妊娠中の糖尿病の治療法

妊娠前糖尿病

糖尿病女性の妊娠において最も重要な対策は、低血糖療法の修正です。妊娠中の低血糖療法の「ゴールドスタンダード」は、遺伝子組み換えヒトインスリンを用いた強化療法です。計画妊娠の場合は、妊娠時には既にこのタイプのインスリン療法を受けている必要があります。計画外妊娠で、経口血糖降下薬（スルホニル尿素薬、アカルボース、メトホルミン、グリタゾン、グリニド）を服用している2型糖尿病女性の妊娠の場合は、これらの薬を中止し、インスリン療法を処方する必要があります。食事療法を受けている2型糖尿病女性の場合、妊娠時にインスリン療法も必要となることがよくあります。女性が従来のインスリン療法（1型および2型糖尿病）を受けている場合は、5回注射（速効型インスリンを1日3回、主食前に、中等度作用型インスリンを朝食前と就寝前に）による強化インスリン療法に移行する必要があります。妊娠中のヒトインスリンアナログ（インスリンリスプロ、インスリンアスパルト、インスリングラルギンなど）の使用に関するデータは現時点では限られています。

妊娠中はインスリン必要量が常に変化するため、インスリン投与量をタイムリーに修正するためには、妊娠初期には2週間に1回、妊娠28週目以降は毎週、内分泌専門医に相談し、糖尿病日誌を分析してもらう必要があります。その際、妊娠の各段階および産後におけるインスリン感受性の変化パターンとインスリン療法の特徴を考慮する必要があります。

妊娠初期には、インスリンに対する組織の感受性が高まり、妊婦のインスリン必要量が減少します。低血糖のリスクが大幅に高まるため、インスリン投与量は速やかに減量する必要があります。しかし、この時期は胎児が自らインスリンを合成できず、母体のブドウ糖が胎盤を通過して胎児の臓器や組織に容易に浸透するため、高血糖も許容されません。インスリン投与量の過度な減量は、ケトアシドーシスの発症を急速に招きます。ケトン体は胎盤バリアを容易に通過し、強力な催奇形性作用を持つため、ケトアシドーシスは特に危険です。したがって、妊娠初期には正常血糖を維持し、ケトアシドーシスを予防することが、胎児の発育異常を予防するために不可欠です。

妊娠13週目以降、胎盤ホルモン（抗インスリン作用）の影響によりインスリンの必要量が増加し、正常血糖値を達成するために必要なインスリン投与量が徐々に増加します。この時期、胎児はすでに自己インスリン合成を行っています。糖尿病の代償が不十分な場合、母体の高血糖は胎児の血流中の高血糖と高インスリン血症につながります。胎児の高インスリン血症は、巨大児（糖尿病性胎児症）、胎児肺の成熟障害、新生児呼吸窮迫症候群、新生児低血糖などの合併症を引き起こします。

妊娠32週目から出産まで、低血糖のリスクは再び高まります。この期間中は、インスリン投与量を20～30%減量することができます。この妊娠期間中の糖尿病の改善は、胎児の成長によるブドウ糖消費量の増加と胎盤の「老化」に関連しています。

分娩中は血糖値が大きく変動することがあります。高血糖やケトアシドーシス（痛みや恐怖の影響下での抗島ホルモンの分泌を背景とする）に加え、分娩中の激しい身体的活動に伴う重度の低血糖を発症することもあります。

出産直後、インスリンの必要量は急激に減少し、女性によっては1日0～5単位まで減少します。血糖値は出産後1～3日目に最も低くなるため、この期間はインスリン投与量を最小限に抑える必要があります。産褥期の7～10日目までに、インスリンの必要量は徐々に妊娠前のレベルに戻ります。

妊娠糖尿病

妊娠糖尿病治療の第一段階は、計画的な運動と組み合わせた食事療法です。食事療法の基本原則は、消化しやすい炭水化物（砂糖、蜂蜜、ジャム、お菓子、フルーツジュースなど）の摂取を控え、複合炭水化物を1日を通して均等に少量ずつ摂取すること（主食3回と中間食3回）です。これにより、食後血糖値をコントロールし、空腹感によるケトーシスを予防できます。炭水化物の主な供給源は、シリアル、パスタ、無発酵パン、トウモロコシ、豆類、ジャガイモなどです。食事は、タンパク質（体重1kgあたり1.5g）、食物繊維、ビタミン、ミネラルを豊富に含む必要があります。脂肪は適度に制限します（過度の体重増加を防ぐため）。妊娠中の食事のカロリー含有量の急激な制限や完全な断食は禁忌です。

1～2週間の食事療法中に目標血糖値を達成できない場合、インスリン療法が処方されます。多くの場合、主食の前に少量の速効型インスリンを投与するだけで、炭水化物代謝を正常化できます。しかし、妊娠が進むにつれて、インスリンの必要性が変化する可能性があります。特に注意すべき点は、食事療法が効果がない場合、妊婦に経口血糖降下薬を処方することは絶対に避けるべきです。胎児の超音波生体測定で巨大児の兆候が認められた場合、妊娠糖尿病の妊婦にインスリン療法を処方する適応となる可能性があります。インスリン療法を受けている妊娠糖尿病の妊婦は、以下の項目を記録する日記をつける必要があります。血糖値の自己測定（1日6～8回）、パン単位（BU）システムを用いて算出した1食あたりの炭水化物量、インスリン投与量、体重（週ごと）、メモ（低血糖、アセトン尿、血圧など）妊娠糖尿病のあらゆる治療法（食事療法、インスリン療法）の有効性を評価するために、妊娠3ヶ月ごとに少なくとも1回、グリコヘモグロビン値を検査します。

治療の合併症と副作用

糖尿病および妊娠糖尿病を患い、インスリン療法を受け、十分な栄養補給を受けている妊婦の場合、軽度の低血糖は避けられませんが、これは母体と胎児に無害です。妊婦は、重篤な（意識障害を伴う）低血糖反応の発症を防ぐため、軽度の低血糖を自力でコントロールできる必要があります。

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配達のタイミングと方法

妊娠前糖尿病

分娩期間と方法は個別に決定されます。最適な分娩期間は37～38週で、自然産道を通る計画分娩が推奨されます。糖尿病の女性は、多くの場合、胎児胎盤機能不全、妊娠中毒症、そしてしばしば胎児巨大児や羊水過多症を呈するため、分娩経過が複雑になることがあります。帝王切開は産科的適応がある場合のみ実施する必要がありますが、実際には、糖尿病の女性における帝王切開による手術分娩の頻度は50%以上に達することがよくあります。糖尿病における帝王切開のその他の適応症としては、慢性糖尿病合併症の進行や急性糖尿病合併症の発症が挙げられます。胎児の状態が急激に悪化した場合、妊娠中毒症の進行、網膜症（眼底に多発する新鮮出血の出現）、腎症（腎不全の兆候の発現）が認められた場合は、早期分娩が行われます。帝王切開の前夜、糖尿病の妊婦には中間型インスリンが定期的に投与されます。手術当日には皮下インスリン注射を中止し、血糖コントロール下で、1～2時間ごとにインスリンを加えたブドウ糖カリウム混合液の静脈内注入を速効法で開始します。分娩中または帝王切開中の目標血糖値（毛細血管血中）は4～7mmol/lです。産褥期の感染性合併症のリスクを低減するため、抗生物質療法が用いられます。

妊娠糖尿病

妊娠糖尿病自体は、帝王切開や妊娠38週未満の早期出産の適応とはなりません。分娩の最適な時期は妊娠38週です（産科的状況により別途指示がない限り）。妊娠38週を超える妊娠延長は、巨大児のリスクを高めるため、適応とはなりません。分娩方法は産科的適応に基づいて決定されます。

さらなる管理

妊娠前糖尿病

授乳中の2型糖尿病の場合、経口血糖降下薬の使用は乳児に低血糖を引き起こす可能性があるため、インスリン療法を継続することが推奨されます。授乳終了後は、1型および2型糖尿病の女性は内分泌専門医に相談し、低血糖療法および対症療法（ヒトインスリンの最新アナログ、経口血糖降下薬（2型糖尿病用）、スタチンなどの処方）を変更するとともに、糖尿病合併症のモニタリングと治療を継続する必要があります。退院前（出産後）には、可能な避妊方法について話し合うことをお勧めします。

妊娠糖尿病

出産後、妊娠糖尿病を経験した女性の98%は糖代謝が正常化します。正常化しない場合は、妊娠中に初めて発症した1型糖尿病（インスリン治療の必要性が残っている場合）または2型糖尿病（インスリン療法が不要な場合）を疑う必要があります。妊娠糖尿病を経験した女性は全員2型糖尿病を発症するリスクが高いため、出産後1.5～3ヶ月以内に内分泌専門医を受診し、糖代謝の状態を正確に評価（75gブドウ糖を用いた経口ブドウ糖負荷試験を実施）し、動態観察の頻度を決定する必要があります。

防止

妊娠前糖尿病の予防は、その病態（1 型糖尿病、2 型糖尿病、その他のタイプの糖尿病）によって異なり、現代医学の最も緊急かつ未だに完全に解決されていない問題の 1 つです。

妊娠糖尿病の合併症（母体と胎児）の予防は、糖尿病の女性における妊娠前準備の普及促進に基づいています。現在では、妊娠計画が1型および2型糖尿病の女性における妊娠予後の改善に最も有望な方向性であることが証明されています。妊娠前準備の主な原則は以下のとおりです。

• 代謝コントロール不良を背景とした計画外妊娠に伴うリスク（胎児奇形および流産の高リスク、妊娠の合併症、糖尿病の慢性血管合併症の進行による視力喪失および血液透析の必要性）について女性に情報提供すること。
• 妊娠の少なくとも2～3ヶ月前から妊娠中を通して、糖尿病の厳格な代償を達成すること（低血糖の頻度を増加させることなく、グリコヘモグロビン値を7％未満に達成すること）。
• 妊娠前の慢性糖尿病合併症のスクリーニングと治療
• 妊娠前の婦人科疾患および性器外疾患の特定と治療。

妊娠前準備の基本原則の実施は、以下の方法で実行されます。

• 生活習慣の改善：健康的な食事、禁煙、葉酸サプリメント（1日4～5mg）、ヨウ素添加塩の摂取が推奨されます。
• 経験豊富な多分野の専門家チーム（内分泌科医、産婦人科医、セラピスト、眼科医、神経科医、遺伝学者など）による包括的な検査と治療。
• 糖尿病管理への女性の統合（糖尿病学校での研修）
• 糖尿病の補償および併発病状の治療を達成する全期間中の避妊。
• 低血糖薬およびその他の薬物療法の修正：2 型糖尿病では、経口血糖降下薬を中止し、インスリン療法を処方する必要があります。ACE 阻害薬、スタチンなどは中止する必要があります。

様々な専門医による診察において最も重要なポイントは以下のとおりです。心血管系の検査では、動脈性高血圧、冠動脈性心疾患、糖尿病性大血管症、その他の心臓血管疾患の有無と重症度を明らかにする必要があります。腎臓の詳細な検査では、糖尿病性腎症、無症候性細菌尿、慢性腎盂腎炎などの存在と病期を明らかにする必要があります。感覚運動神経障害、様々な形態の自律性糖尿病性神経障害（心血管系、消化管系、泌尿生殖器系）、糖尿病性足症候群の診断には、神経科医の診察が必要です。また、内分泌系の他の臓器、特に甲状腺の状態を評価することも必要です。糖尿病網膜症の進行度と網膜レーザー光凝固術の適応を判断するには、経験豊富な眼科医による散瞳眼底検査が必須です。これらの適応が認められた場合は、妊娠前に網膜レーザー光凝固術を実施する必要があります。生殖機能の状態、特異的および非特異的な性器感染症の有無を評価するために、産婦人科医による包括的な検査が必要です。感染巣（泌尿生殖器感染症、歯性感染症、耳鼻咽喉感染症）が認められた場合は、妊娠前に消毒を行う必要があります。慢性炎症が体内に存在すると、糖尿病の代償が困難になるからです。

検査結果を受けて、妊娠を継続することに対する相対的禁忌と絶対的禁忌が相談しながら決定されます。

糖尿病患者における妊娠の絶対禁忌は次のとおりです。

• タンパク尿および初期の慢性腎不全の兆候を伴う重度の糖尿病性腎症。
• 進行性、難治性増殖性網膜症;
• 重度の虚血性心疾患;
• 重度の自律神経障害（起立性低血圧、胃不全麻痺、腸症、低血糖を認識する能力の喪失）。

糖尿病患者における妊娠に対する相対的禁忌を考慮する必要がある：

• 妊娠初期の疾患の代償不全（この時期に糖尿病性ケトアシドーシスを発症すると、胎児の発育異常のリスクが高まります）
• 糖尿病と重篤な併発疾患（例えば、慢性の持続的再発性腎盂腎炎、活動性結核、血液疾患、心臓病など）の組み合わせ。

妊娠糖尿病の予防は、その発症につながる除去可能な危険因子（主に肥満）を改善することです。妊娠糖尿病の合併症（母体と胎児への影響）の予防は、この疾患の早期発見と積極的な治療（インスリン療法の適応拡大）です。

身体活動は、複数のメカニズムを介してインスリン感受性に直接的または間接的に作用し、血糖恒常性を改善することが以前から知られています。例えば、身体活動はブドウ糖の処理に独立した作用を及ぼし、インスリンを介したブドウ糖の処理とインスリンによらないブドウ糖の処理の両方を増加させます。[ 36 ]、[ 37 ]身体活動はまた、脂肪のない体重の増加を通じてインスリン感受性を改善する長期的な作用を持つ可能性があります。[ 38 ]さらに、妊娠していない女性において、2型糖尿病の発症を予防または遅延させる効果が繰り返し報告されています。[ 39 ]、[ 40 ]したがって、身体活動はGDMとそれに関連する健康への悪影響を予防する可能性を秘めている可能性があります。

予測

糖尿病の女性の妊娠は産科的および周産期合併症のリスクが高いという事実にもかかわらず、妊娠計画とその合理的な管理は、糖尿病の母親とその子孫に対する有害な妊娠結果の大幅な減少に貢献します。