膵臓がん - 診断

膵臓がんの臨床検査値では、通常、赤沈（ESR）の上昇が認められ、鉄欠乏性貧血がしばしば検出されます。特に腫瘍の崩壊や出血時には顕著です。明らかな貧血所見がない場合でも、糞便検査では隠れた出血の兆候が明らかになることがよくあります。血液凝固亢進の臨床検査所見は比較的よく見られます。

腫瘍が膵実質の大部分を侵している場合、または主胆管が圧迫されている場合、外分泌不全、膵性下痢、脂肪便、胆汁性下痢などの症状が現れます。胆管末端部または胆管結節が圧迫または発芽している場合は、胆汁うっ滞、高ビリルビン血症（直接ビリルビンおよび部分非抱合型ビリルビンによる）、高コレステロール血症が起こり、便は変色します。特に腫瘍によって腺管が圧迫されている場合は、血清中のアミラーゼ、トリプシン、リパーゼ、そして尿中のアミラーゼ（1回分または24時間分）が増加することがよくあります。セクレチンとパンクレオザイミン、そしてパンクレオザイミンに作用が類似する合成薬であるセルレインで十二指腸を刺激する前後の十二指腸内容物の酵素活性を調べることは非常に重要です。多くの場合、膵液分泌の減少が確認され、その中の酵素活性はわずかに低下します。しかし、この研究は実施が非常に難しく、現在は少数の医療機関でしか行われていません。さらに、膵臓の排泄不全を示すこれらのデータは、膵臓の損傷の間接的な兆候にすぎず、膵臓の他の疾患でも見られます。血清アミラーゼ活性の上昇と高アミラーゼ尿症も、膵臓癌の特徴的な所見ではありません。さらに、中程度の程度まで、腹部臓器の多くの疾患で確認されています。

十二指腸内容物の細胞学的検査にはある程度の診断的価値がありますが、この疾患のすべての症例で腫瘍細胞が検出されるわけではありません。

炭水化物代謝の障害（高血糖または糖尿）は、腺の内分泌機能の障害（原発性または続発性）を示しています。これらの症状は腺癌の症例の30～50%に認められます。これらの症状は、基礎疾患の他の症状の直前に現れる場合、より顕著になります。

黄疸や肝転移がない場合、肝機能検査は正常のままである可能性があります。リボヌクレアーゼ（RNA）とアルカリホスファターゼ（ALP）の活性には注意が必要です。ALPは、腫瘍の他の徴候が現れる数ヶ月前から上昇している可能性があります。他の酵素活性の上昇、α2グロブリン値の上昇、赤沈値の上昇、貧血、白血球増多は、ステージIII～IVでより一般的に見られ、膵臓がんに特異的な症状ではありません。

最近、癌病変を認識する上で腫瘍マーカーが注目されるようになりました。

膵臓がんの診断における機器的方法の中で、従来のX線検査は最も簡便であり、多くの有用な技術を備えています。胃と十二指腸の多位X線検査では、これらの臓器の変位、陥凹、変形、十二指腸ループの拡張、壁への浸潤や潰瘍が明らかになります。しかし、この方法では膵臓がん（主に頭部）の進行期しか検出できません。

X線診断法は絶えず改良されています。30年以上前から、人工低血圧（0.1%硫酸アトロピン溶液2mlを静脈内に前投与した後、十二指腸プローブを通して十二指腸に血液を注入する）を用いた十二指腸造影が、膵頭部癌（およびその他のいくつかの疾患）の検出に用いられるようになりました。この検査では、造影剤を用いて弛緩および伸展した十二指腸壁の走行を非常に鮮明に追跡し、膵頭部の増大によって生じる内壁のわずかな陥凹や、内壁の二重輪郭を判別することが可能です。腫瘍が十二指腸壁に増殖すると、フロストバーグ症候群がしばしば認められます。進行した症例では、十二指腸の重度の狭窄が判明することもあります。体部癌または尾部癌が疑われる場合は、より複雑な検査法である脾門脈造影と選択的血管造影が行われますが、これは合併症を引き起こすこともあります。かつては、膵頭への圧迫や腫瘍の浸潤により総胆管末端部の狭窄が疑われる場合に、静脈性胆管造影が広く用いられていました。しかし、これらの従来の胆管造影法は閉塞性黄疸には効果がありません。そのため、閉塞の程度を判定するために経皮的肝胆道造影が用いられます。膵頭癌の場合、画像上に特徴的な断裂、すなわち膵内または十二指腸後部における総胆管の「断端」が認められますが、この方法は合併症を引き起こす可能性があります。そのため、非常に厳格な適応症にのみ用いられます。

腹腔動脈および脾動脈の選択的血管造影により、腫瘍の位置と範囲を特定し、その手術可能性を判断することができます。経験豊富な研究者によるこの複雑な検査の精度は89～90%に達します。血管造影における癌の兆候としては、無血管領域、血管浸潤（「高血流化」症状、「断端」症状など）の検出が挙げられます。これらの兆候は、主に腫瘍径が5cm以上に達した場合に検出されます。膵臓癌と偽腫瘍型の慢性膵炎との鑑別診断は困難であり、血管造影所見は症例の10%で重複します。血管造影は、約7%の症例で合併症を伴います。

しかし、膵臓の主管と組織を直接検査する可能性は年々高まり、検査機器も改良され、診断精度が大幅に向上しています。過去20〜15年で、超音波とCTの方法が開発され普及が進み、複雑で完全に安全とは言えない方法が実質的に置き換えられ、膵臓がんの診断精度が大幅に向上しました。これらの方法の助けを借りて、直径1.5〜2cm以上の膵臓の局所形成がほぼ100％の精度で検出されます（誤った結論はまれであり、症例のわずか数パーセントを占めます）。さらに正確なのはMRI法で、臓器内の直径わずか数ミリメートルの局所形成を検出できます。ただし、この検査のための機器は非常に高価であり、現在は最大規模の病院と診断センターでしか利用できません。

^放射性75 8e-メチオニンで膵臓をスキャンする方法。これは膵臓に比較的よく蓄積しますが、現在ではほとんど使用されていません。がんやその他の変化の場合の膵臓の局所的な欠陥は、超音波検査を使用して非常によく検出されます。超音波の大きな利点は、高い診断精度に加えて、患者に害を与えることなく繰り返し使用でき、必要に応じて病理学的プロセスを動的に評価できることです。つまり、複数回使用できます。超音波検査を使用すると、肝臓や他の臓器の腫瘍転移を検出することができます。超音波は、膵臓がんの予備診断と最終診断の両方に使用されます。超音波またはCTの制御下で、必要に応じて膵臓の穿刺生検が行われ、肝転移が疑われる場合は肝臓の生検が行われます。膵頭がんの場合、胃十二指腸鏡検査を行うことで、この病気を疑わせる間接的な兆候、例えば、膵頭を包む胃と十二指腸の後壁の変形、陥入、蠕動運動の障害などを確認することができます。この検査法は、結果の不正確さから、現在この病気の診断に特に用いられることはほとんどありません。しかし、診断が明確でないものの、漠然とした消化不良の訴えや上腹部の痛みがある患者を示唆的な診断検査で診察する場合、この検査によって膵頭の腫瘍病変が疑われる場合があり、医師は特別な標的検査の実施計画を立てることができます。場合によっては、最新の柔軟な十二指腸線維化鏡を用いて、特殊なカテーテルを通して造影剤を主管とその分枝に注入するERCP法が用いられます。後日撮影されたレントゲン写真では、一部の膵管の「破裂」（充満していない状態）や腫瘍浸潤巣が明らかになることもあります。ERCPは膵臓がんの診断において比較的精度の高い方法の一つであり、ほぼ90%の症例で正診率を証明しています。ERCPの実施時には、細胞診のための材料を採取することができます。膵管にカテーテルを挿入し、造影剤を注入することで、主膵管の主要通路の破壊を検出し、黄疸の閉塞部位を特定することができます。腫瘍がある場合、膵管には主に4つの変化が見られます。

1. 壊す;
2. 狭窄;
3. 「裸ダクト」;
4. 主管は変化せずに側管が破壊される。

さまざまな著者によれば、約 3% の症例で、研究に合併症 (急性膵炎の形であっても) が伴う可能性があります。

通常、腹腔鏡検査では膵臓を観察することはできず、診断は間接的な兆候に基づいて確定されます。

診断が最も困難な状況では、診断的開腹術に頼らざるを得ません。しかし、このような場合でも大きな困難が伴います。私たちが観察した患者の9%では、開腹手術中に腺癌が発見されませんでした。腫瘍塊を慎重に切除・分析する前に、解剖医も同様の困難に直面する可能性があります。

将来、癌診断を成功させるための重要な前提条件は、血清学的検査、すなわち癌胎児性膵抗原（α-フェトプロテインの測定）の導入です。α-フェトプロテインの測定のための標準的な方法は、現在、大規模な腫瘍学および消化器学の診断施設で既に導入され始めています。

近年、膵臓がんの検出を容易にする診断法が数多く登場していますが、医師は時に困難な立場に立たされます。最適な診断計画をどのように立てるか、膵臓の腫瘍が疑われる場合にどの機器や診断法を最初に使用すべきか、そして診断が不明瞭な場合にどの機器や診断法を後に使用すべきか、つまり、最短時間で正確な診断を確立し、同時に患者の安全性を最大限に確保するために、患者の臨床検査と機器検査の順序をどのように決定するかといった疑問が生じます（多くの侵襲的検査や放射線検査は、これらの検査を実施する医師の熟練度に関わらず、個々の症例で特定の合併症を引き起こす可能性があることを考慮すると）。

したがって、まず非侵襲的な診断方法を用いる必要があります。この点では、まず超音波検査、次にX線検査、CT検査、そして腺の外分泌機能の判定に注目する価値があります。血管造影検査、ERCP、腹腔鏡検査といった侵襲的で実施が複雑で患者にとって危険な検査方法は、通常、外科的介入が可能または必要であり、かつ重大な禁忌がない場合に実施されます。この原則は経験豊富な医師全員が遵守していますが、疾患の症状や経過の臨床的特徴、そして特定の診断方法の適用可能な地域的な可能性に応じて、診断方法の適用順序が多少変更される場合があります。

鑑別診断

膵臓がんは、前述の通り、極めて多様な臨床像を呈し、他の様々な疾患（胃がん、胆石症、胃潰瘍および十二指腸潰瘍穿孔、腰仙部神経根炎、ウイルス性肝炎（黄疸性） 、横隔膜下膿瘍など）と類似する症状を呈することがあります。そのため、膵臓がんの診断および鑑別診断は、しばしば極めて困難です。

肝下黄疸では、膵頭の腫瘍が胆管を圧迫して増殖しているのか、それとも胆管閉塞を引き起こしている胆石なのかを鑑別診断しなければならないことが最も多い。胆石症では、胆石による胆管閉塞と黄疸は重度の胆道疝痛の後に起こるが、これは膵臓癌では典型的ではないことを常に念頭に置くべきである。癌の超音波検査や CT 検査では、膵臓に 1 つまたは複数の圧迫病巣が明らかになることがある。典型的な鑑別診断の徴候はクールボアジエ症状である。これは通常、膵臓癌では陽性で、胆石による胆管閉塞では陰性である（胆嚢は通常、以前の長期の結石性胆嚢炎のために瘢痕状にしわが寄っているため）。この症状は、膵頭癌患者の27.8%で触診によって発見されます。超音波検査やCT検査といった最新の診断法を用いれば、胆嚢が実際に肥大しているかどうかは、どの症例においても検出または確認することができます（膵臓癌を発症するずっと前から、胆石症を患い、胆道疝痛や胆嚢炎を頻繁に悪化させていた場合、炎症性瘢痕形成過程によって胆嚢が萎縮している可能性があり、胆嚢管が石によって閉塞している場合は胆嚢管が断裂していることに留意する必要があります）。これらの検査により、胆嚢内の結石の存在、肝臓への腫瘍転移、その他の病理学的変化の有無も判断できます。

ほとんどの場合、BSDがんの主な症状は膵頭がんと同じですが、腸出血を引き起こすことがよくあります。診断は、標的腫瘍生検を伴う十二指腸線維化鏡検査によって確定されます。閉塞性黄疸は、肝管、総胆管（比較的まれですが、忘れてはならない）、または胆嚢の腫瘍の増殖に対する腫瘍の損傷によっても引き起こされる可能性があります。黄疸は、胆管の狭窄を伴う癒着プロセス（胆嚢摘出術、胃切除後など）、肝門部のリンパ節腫大による管の圧迫などの結果である可能性もあります。したがって、現代のかなり情報量の多い方法を使用して、胆汁流出障害の局在と原因を常に明らかにする必要があります。

膵臓の慢性炎症は、胆管の狭窄や圧迫を引き起こすこともあります。腫瘍の鑑別診断においては、慢性膵炎では胆管の変化がより多くみられること、胆管の嚢胞状拡張がみられること、そして胆管遠位部の狭窄は通常、胆管本体（CBD）から始まることを念頭に置く必要があります。

膵臓の局所病変は、他の臓器への悪性腫瘍の転移（比較的まれで、胃からの転移が多い）、良性腫瘍、膵臓の嚢胞（複数）、梅毒性ゴム腫、その他の疾患によって引き起こされる可能性があり、鑑別診断においてこれらも考慮する必要があります。上記の最新の検査方法を用いて患者を徹底的に検査することで、正確な診断が容易になります。

黄疸型膵臓がんの鑑別診断は、肝性黄疸と肝下性黄疸の典型的な兆候に基づいて行われます。必要な場合には、膵臓の超音波検査と CT 検査が行われます。疑いがある場合は、血清中の肝炎抗原とそれに対する抗体が検査されます。

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