慢性石灰沈着性胆嚢炎

慢性結石性胆嚢炎は胆嚢の最も一般的な病気であり、慢性胆嚢炎と結石がほぼ常に併発するのが特徴です。

これは、慢性結石性胆嚢炎と胆石形成の病因が完全に一致していることを説明しています。慢性炎症は急性胆嚢炎に先行する場合もありますが、通常は徐々に進行します。

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病理形態学

通常、胆嚢は縮小し、壁は肥厚し、時には石灰化し、内腔には胆汁パテと呼ばれる凝血を伴う濁った胆汁が溜まります。胆石は膀胱壁に緩く付着しているか、線維組織の過剰増殖した細胞で、通常はそのうちの1つが頸部に閉じ込められています。粘膜は潰瘍化し、瘢痕状に変化し、組織学的には壁の肥厚と停滞性腫脹、そしてリンパ浸潤が認められます。粘膜が完全に破壊される場合もあります。

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慢性結石性胆嚢炎の症状

この病気は特異的な症状がないため、診断が困難です。慢性胆嚢炎は、胆石の家族歴、黄疸の既往、多胎出産、肥満などから疑われます。急性胆嚢炎や胆石疝痛の発作が慢性胆嚢炎を示唆する場合もあります。

上腹部の膨満感と不快感は典型的で、脂肪分の多い食品の摂取に伴って現れることが多く、げっぷによって軽減されます。多くの患者が吐き気を訴えますが、総胆管結石がない場合、嘔吐はほとんど起こりません。右季肋部の持続的な疼痛に加えて、右肩甲骨周辺、胸骨後部、右肩への放散痛が認められます。食後の痛みはアルカリ剤で緩和できます。

特徴的な所見としては、胆嚢を触知した際に痛みがあることと、マーフィー徴候が陽性であることです。

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慢性結石性胆嚢炎の診断

体温、白血球数、ヘモグロビン値、赤沈値はすべて正常です。腹部単純X線写真では石灰化した胆石がみられる場合もありますが、線維化した厚壁胆嚢内の胆石を描出できる超音波検査が最適な画像診断法です。胆嚢が描出されない場合も、胆嚢疾患が疑われます。経口胆嚢造影検査では、通常、機能不全胆嚢が認められます。CT検査では胆石がみられる場合もありますが、慢性胆嚢炎の診断には適応となりません。

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鑑別診断

慢性胆嚢炎の主な症状は、脂肪不耐症、鼓腸、食後の不快感ですが、胆石症は無症状であることが多いため、症状は、たとえ胆石が確認されたとしても、必ずしも胆石の存在によって説明できるとは限りません。

不必要な手術を避けるため、胆嚢摘出術を計画する前に、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、食道ヘルニア、過敏性腸症候群、慢性尿路感染症、機能性ディスペプシアといった疾患の他の原因を除外する必要があります。また、手術前に患者の心理プロファイルを綿密に検査する必要があります。

若年および中年患者の10%に胆石症が存在することは、臨床的に明らかな胆石症の過剰診断の原因となっている可能性があります。同時に、超音波検査と経口胆嚢造影の感度は約95%であるため、胆嚢疾患が見逃されることもあります。

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慢性結石性胆嚢炎に対する胆嚢摘出術

胆嚢摘出術は、胆石症の臨床症状、特に反復性疼痛発作を伴う場合に適応となります。腹腔鏡下胆管結石除去術は技術的に困難で特殊な器具を必要とし、多くの外科医の能力を超えているため、胆管結石症が疑われる場合は、腹腔鏡下または従来の胆嚢摘出術を行う前に、内視鏡的胆道造影検査と乳頭括約筋切開術を行い、結石除去を行う必要があります。代替アプローチとしては、術中胆道造影検査、胆管再建術、結石除去、T字型ドレナージ挿入が挙げられます。

術後合併症の多くは感染によって引き起こされるため、胆汁の微生物学的検査が必要です。T字型ドレナージは平均2週間留置され、その後胆道造影検査が行われます。

合併症のない胆嚢摘出術後、血清ビリルビン値および血清トランスアミナーゼ活性が一時的にわずかに上昇することがあります。これらのパラメータが著しく上昇した場合は、未除去の総胆管結石または胆管損傷を示唆します。

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慢性結石性胆嚢炎の予後

慢性胆嚢炎の予後は良好ですが、特に肝疝痛などの症状が一度現れると、症状は持続し、2年以内の再発率は約40%です。病気の進行期に胆嚢がんが発生することは非常に稀です。

診断が不明確な場合、観察期間中に保存的治療が行われることがあります。これは、症状が漠然としている場合、胆嚢が機能している場合、および患者の全身状態により禁忌がある場合に特に重要です。

肥満の場合は、減量が推奨されます。胆嚢機能不全の場合は、低脂肪食が推奨されます。脂肪の熱処理は、その生成物の耐容性が低いため、避けるべきです。

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