胃がん

胃がんの原因は様々ですが、ヘリコバクター・ピロリ菌が重要な役割を果たしています。胃がんの症状には、膨満感、閉塞、出血などがありますが、病気の進行期に現れる傾向があります。診断は内視鏡検査で行われ、その後、CT検査と超音波内視鏡検査によって病期分類が行われます。胃がんの治療は主に外科手術であり、化学療法は一時的な緩和しか得られません。局所病変を除き、長期生存率は低いです。

米国では、毎年約21,000人が胃がんに罹患し、約12,000人が死亡しています。胃腺がんは悪性胃腫瘍の95%を占め、限局性胃リンパ腫や平滑筋肉腫はそれほど多くありません。胃がんは世界で2番目に多いがんですが、その発生率は国によって大きく異なり、日本、チリ、アイスランドでは極めて高い発生率を示しています。米国では、ここ数十年で発生率は減少しており、がんによる死亡原因の第7位となっています。米国では、胃がんは黒人、ヒスパニック、インド系の人々でより多く見られます。胃がんの発生率は年齢とともに増加し、患者の75%以上が50歳以上です。

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胃がんの原因は何ですか?

胃がんの主な原因は、H. pylori感染です。自己免疫性萎縮性胃炎や様々な遺伝性疾患もリスク因子となります。

胃ポリープは胃癌の前駆症状である可能性があります。NSAIDsを服用している患者ではポリープに炎症が生じる可能性があり、プロトンポンプ阻害薬を服用している患者では胃底に陥凹したポリープがよく見られます。腺腫性ポリープ、特に多発性の場合は、まれではあるものの確実に悪性化する可能性があります。腺腫性ポリープが直径2cmを超える場合や絨毛構造を呈している場合は、悪性化の可能性が特に高くなります。検査では悪性化を検出できないため、内視鏡検査で発見されたポリープはすべて切除する必要があります。十二指腸潰瘍のある患者では、胃癌の発生率は一般的に低下します。

胃腺癌は肉眼的外観に基づいて分類できます。

1. 突出 - 腫瘍はポリープ状またはキノコの形をしています (ポリープ状癌)。
2. 浸潤性 - 潰瘍の形をした腫瘍（皿状の癌）。
3. 表面転移 - 腫瘍が粘膜に沿って広がるか、胃の壁に表面的に浸潤します（潰瘍浸潤癌）。
4. 形成性胃腸炎（形成性胃腸炎） - 腫瘍が線維性反応を伴って胃の壁に浸潤し、「皮膚でできた血管」の形で胃の硬直を引き起こします。
5. 混合型 - 腫瘍は 2 つ以上の他のタイプの症状を呈しており、この分類が最も大きいです。

ポリープ状腫瘍は、胃がんの症状が早期に現れるため、一般的な種類の腫瘍よりも予後が良好です。

胃がんの症状

胃がんの初期症状は通常は漠然としており、消化性潰瘍を疑わせる消化不良でよくみられます。患者も医師もこれらの症状を無視し、潰瘍に応じて治療することが多いです。腫瘍が幽門部に及んでいる場合や、胃粘膜形成不全症により二次的に胃が硬くなると、早期満腹感（少量の食物を食べた後に満腹感を感じる）の症状が後に現れることがあります。胃噴門部のがんが食道を塞ぐと、嚥下障害が生じることがあります。体重減少と衰弱が特徴的で、通常は食事制限が原因です。吐血や黒色便はまれですが、二次性貧血は潜在性出血の結果です。胃がんの最初の兆候が転移（例、黄疸、腹水、骨折）である場合もあります。

身体所見は軽微であるか、便潜血反応のみとなる場合もあります。進行例では、心窩部腫瘤、臍部リンパ節、左鎖骨上リンパ節、左腋窩リンパ節、肝腫大、卵巣または直腸の腫瘤などが認められます。肺病変、中枢神経系病変、骨病変がみられる場合もあります。

胃がんの診断

胃がんの鑑別診断には通常、消化性潰瘍とその合併症が含まれます。

胃癌が疑われる患者は、内視鏡検査に加え、複数の生検と粘膜擦過細胞診を行うべきです。粘膜に限定した生検では、粘膜下層の腫瘍組織を見逃してしまうことがあります。透視検査、特に二重造影剤を用いた透視検査では病変が描出される場合がありますが、その後の内視鏡検査の必要性がなくなるわけではありません。

癌と診断された患者は、腫瘍の広がりを確認するために胸部CTと腹部CTを撮影する必要があります。CTで転移が否定された場合は、腫瘍の深達度と所属リンパ節転移を確認するために超音波内視鏡検査を実施する必要があります。得られたデータに基づいて、治療法と予後が決定されます。

貧血、水分補給、恒常性、肝転移の可能性を評価するために、血算、電解質、肝機能検査を含む基本的な血液検査を実施する必要があります。癌胎児性抗原（CEA）は手術前後に測定する必要があります。

スクリーニング内視鏡検査は、高リスク集団（例：日本）で用いられていますが、米国では推奨されていません。治療後の患者に対するフォローアップスクリーニングは、胸部、腹部、骨盤部の内視鏡検査とCT検査で構成されます。術後にCEAg値が低下した場合は、フォローアップにCEAg値のモニタリングを含める必要があります。CEAg値の上昇は再発を示唆します。

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胃がんの治療

治療の範囲の選択は、腫瘍の進行度と患者の希望（積極的な治療を控える患者もいる）に応じて異なります。

胃がんの外科治療は、胃の大部分または全てと所属リンパ節の切除を伴い、病変が胃に限局し、場合によっては所属リンパ節にも転移している患者（患者の50%未満）に適応となります。手術後の追加化学療法、または化学療法と放射線療法の併用療法の有効性は疑問視されています。

進行した局所病変の局所切除により、平均生存期間は 10 か月となります (切除しない場合は 3 ～ 4 か月)。

転移または広範囲のリンパ節転移がある場合、外科的治療は不可能となり、最大でも緩和療法のみが処方されることになります。

しかし、腫瘍の真の広がりは、手術が行われるまで分からないことがよくあります。患者の生活の質を改善できる場合は、姑息手術を行うべきであり、通常は幽門閉塞に対する胃腸吻合術が含まれます。手術が不可能な患者では、多剤併用化学療法レジメン（5-フルオロウラシル、ドキソルビシン、マイトマイシン、シスプラチン、またはロイコボリンの様々な組み合わせ）によって一時的な緩和が得られ、最大5年間の生存期間延長が期待できます。放射線療法の効果は限られています。

胃がんの予後はどのようなものですか？

胃がんの予後は様々です。病期によって異なりますが、ほとんどの患者が進行期であるため、すべての患者において予後が必ずしも良好というわけではありません（5年生存率：5～15%未満）。腫瘍が粘膜または粘膜下層に限局している場合、5年生存率は80%に達します。所属リンパ節への損傷を伴う腫瘍の場合、生存率は20～40%です。病変が広範囲に及んでいる場合、1年以内にほぼ確実に死に至ります。胃リンパ腫の場合は、予後はより良好です。