胃癌の内視鏡的徴候

ウクライナでは、胃がんは腫瘍性疾患の中で男性では第2位、女性では第3位となっています。

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胃癌の局在

幽門前庭部では50～65%（小弯に沿って25～27%）、胃の円蓋部では最大2%、胃の上部3分の1では3.4%、中部3分の1では16%、下部3分の1では36%です。胃全体が損傷を受ける症例は14%です。

胃がんの分類

1. ポリープ状癌 (ボルマン I)。
2. 非浸潤性癌性潰瘍（皿状癌、ボルマンII型）。
3. 浸潤性癌性潰瘍（ボルマンIII型）。
4. びまん性浸潤癌（固形癌、ボルマンIV）。

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ポリープ状胃がん

胃腫瘍の3～18％を占めます。これは境界明瞭な外隆性腫瘍で、底が広く、円筒形または半球形で、大きさは通常1.0～8.0cmです。腫瘍表面は平滑、凹凸、または結節性です。色は灰緑色ですが、感染すると鮮やかな赤色になります。さまざまな形や大きさの潰瘍がよく見られます。好発部位は胃体部と幽門部で、大弯に最も多く発生し、前壁や後壁にはそれほど多くなく、小弯に発生することは非常にまれです。ポリープ状癌は単独で発生する場合が最も多いですが、多発する場合もあります（2％）。この部位の蠕動運動は見られず、胃の蠕動運動は一般に緩慢です。器具による触診では硬直が観察されます。生検では少量の出血が観察されます。

ポリープ状胃がんの特徴的な兆候

リンパ節が1つしかなく、浸潤がない場合、ポリープ状胃がんは良性腫瘍との鑑別が困難です。茎の基部に浸潤が見られる場合、腫瘍は基部から表面にかけて滑らかな移行部（「くびれ」）を形成し、ポリープの基部に先行して周縁に沿って尾根状の隆起が形成されます。ポリープは腐敗しやすいため、早期に表面にびらんや過形成巣が形成され、ポリープ組織の表面（結節状表面）から突出する小さなリンパ節が形成されます。生検では、出血の増加や組織の「断片化」が明らかになります。生検によって腫瘍の増殖の本質が確認されます。

正しい組織学的診断の確立を高めるには、疑わしい粘膜の複数箇所から生検を行うことをお勧めします。これは、胃腫瘍は通常、炎症組織に囲まれており、腫瘍の中心部で壊死がしばしば検出されるためです。悪性腫瘍の領域における粘膜の変化した領域で生検中に採取した組織の組織学的検査では、がん細胞が検出されないことがよくあります。例えば、悪性胃潰瘍の1箇所のみで生検を行った場合、正しい診断を確立する確率は70%ですが、8箇所で生検を行った場合、この確率は95～99%に上昇します。8箇所以上で生検を行った場合、正しい診断を確立する確率は上昇しません。また、より深層からの材料を採取するために、同じ場所から複数回（2～3回）生検を行うことも推奨されます。

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皿型胃がん

胃腫瘍の10～40%を占めます。発生部位は幽門部で、前壁に多く、湾曲が大きかったものの、後壁にはあまり多くありません。腫瘍は皿のような形をしています。大きさは2.0～10.0cmです。高く幅広で、底部が陥没した深い潰瘍のように見えます。底部は高さが一定ではなく、縁は凹凸があります。底部は不均一で凹凸があり、汚れた灰色から茶褐色の被膜で覆われ、縁に向かって隆起状に流れています。

周囲粘膜への浸潤は認められず、蠕動運動も認められない。器具による触診では、粘膜の縁は硬くなっている。生検では軽度の出血が認められる。

浸潤性癌性潰瘍

それは45〜60％を占めます。局在：胃の任意の部分の小弯。不明瞭で腐食した輪郭、不規則な形状の潰瘍のように見えます。サイズは2.0〜6.0 cmです。潰瘍の底はでこぼこしており、汚れた灰色のコーティングが施されています。周囲の炎症性の隆起は存在しないか、明確に表現されていません。後者の場合、炎症性の隆起は潰瘍全体を完全に囲むことはなく、そのでこぼこの底は周囲の粘膜に直接入り込んでいます。これが浸潤性潰瘍と皿状の癌の主な違いです。ひだは潰瘍に収束しますが、そこに到達する前に途切れます。粘膜の隆起は癌の浸潤のために凍結しています。ひだは硬く、幅が広く、低く、空気でまっすぐにならず、蠕動波は追跡されません。器械による触診では、縁は硬いです。生検中-少量の出血。

胃腫瘍の10～30%を占めます。粘膜下腫瘍の増殖では、このタイプの癌の内視鏡診断は非常に困難であり、病変部位の臓器壁の硬直、ほとんど知覚できない隆起の滑らかさ、粘膜の青白い色といった間接的な徴候に基づいて診断されます。粘膜が進行過程に関与すると、「悪性」隆起の典型的な内視鏡画像が出現します。患部はわずかに膨らみ、襞は動かず、凍りつき、空気でうまく伸びず、蠕動運動は減少または消失し、粘膜は「生気がなく」、灰色がかった色調を呈します。

びまん性浸潤性胃がん

患部は鮮やかなピンク色または赤色を呈し、粘膜内出血、びらん、さらには潰瘍が観察されることがあります。このような浸潤癌の内視鏡所見は、感染症の併発や炎症性浸潤の進行と関連している可能性があります。このような場合、特に胃の近位部では、浸潤癌と局所的な表在性胃炎や良性潰瘍との視覚的な鑑別が困難です。急性潰瘍は、炎症が治まれば治癒する可能性があります。このことを常に念頭に置き、すべての急性潰瘍に対して生検を実施する必要があります。

びまん性浸潤癌では、臓器壁の弾力性が低下し、胃腔が狭くなります。病変が広がるにつれて、胃は狭く硬直した管状になり、少量の空気の吸入でも逆流や痛みを伴います。

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胃がんの初期段階

日本内視鏡学会（1962年）は、早期胃癌の分類を提唱しました。早期胃癌は、転移範囲、所属リンパ節転移の有無、組織学的発生の有無を問わず、粘膜および粘膜下層に限局する癌と定義されています。この早期段階では、胃癌は最長8年間残存することがあり、その後は深部への浸潤が始まります。粘膜癌の術後5年生存率は100%、粘膜下層病変では最大83%です。

最も多くみられる部位は、胃の小弯と中央1/3（50%）です。内視鏡検査や生検による確定診断は非常に困難で、早期癌の可能性が疑われることしかできません。確定診断には、粘膜切除とその後の組織学的検査が必要です。

分類によると、早期胃がんには3つの種類があります。

1. タイプI-突出型（突出型）
2. タイプ II - 表面型（浅層型）、サブタイプに細分されます。
   1. 高架型、
   2. フラットタイプ、
   3. うつ病型、
3. タイプIII - 発掘型。

I型（突出性癌）には、0.5～2.0cmの大きさで不明瞭または短い茎、幅広い基底部、平坦または陥凹した頂点を有する、外隆性のポリープ状腫瘍が含まれます。腫瘍の色は通常、周囲の粘膜よりも明るく、これはある程度、出血や潰瘍によるものです。器具を用いた「触診」や生検の際に出血がみられます。腫瘍は通常、粘膜と共に、その下の組織に対して移動します。

サブタイプIIa（隆起性癌）は、粘膜表面から3～5mm隆起したプラトー状の表層形成物で、出血、壊死部、陥凹を伴うことがよくあります。このサブタイプはまれで（最大4%）、腫瘍の中央部は陥凹し、縁は隆起していることが多いです。腫瘍の色は周囲の粘膜の色とほとんど変わらないため、検出されない場合があります。より鮮明に観察するには、インジゴカルミン染色が必要です。

サブタイプIIb（扁平癌）は、粘膜が圧縮された円形の領域として現れ、粘膜に典型的な隆起を欠き、器具による触診では硬くなっています。病変の周囲は変色領域で縁取られます。このタイプは最もまれですが、これはおそらく診断の難しさによるものです。

サブタイプIIc（陥凹癌）は、粘膜下5mmに位置する、視覚的に明瞭な平坦なびらん部を特徴とし、その境界は凹凸があり明瞭です。病変は粘膜特有の光沢を欠き、虫食いのような外観を呈します。陥凹部には、島状や凹凸のある突起状の粘膜が残存しています。基底部はしばしば出血を呈しています。周囲の襞は「凍結」しており、放射線状に腫瘍に向かって収束しています。

タイプIII（深部がん）はまれな病型で、内視鏡検査では消化性潰瘍と区別がつきません。直径1～3cmの粘膜欠損で、不均一に肥厚した硬い縁が粘膜表面から突出し、底部は不均一で、深さは5mmを超えることもあります。このタイプは、単独の形態ではなく、他のタイプと併発して発見されることがほとんどです。

上記のほか、初期の癌にはポリープの初期癌や悪性慢性潰瘍などがあります。

粘膜に限局する早期癌の転移はまれです。それでも転移頻度は5～10%に達し、悪性腫瘍が粘膜下層に浸潤している場合は最大20%に達します。腫瘍の大きさは、転移頻度と疾患の予後を左右する重要な要素です。早期胃癌の病変の直径は通常2cmを超えません。しかし、それよりもかなり大きなサイズの病巣が報告されていることもあります。直径2cm未満の腫瘍は通常、手術可能です。

早期胃がんの視覚的診断、および良性ポリープや潰瘍との鑑別診断は、典型的な内視鏡所見がないため非常に困難です。正確かつ迅速な診断のためには、内視鏡検査（生検、クロモ胃鏡検査）による追加的な診断が必要です。

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