食道と胃の色内視鏡検査

クロモ内視鏡検査は、検査対象臓器の粘膜における病理学的表面変化が疑われる部位を、人体に安全な様々な染色剤を用いて染色する消化管内視鏡検査法です。内視鏡を用いた包括的な視覚検査と、標的生検材料の組織学的検査により、粘膜上皮における微小な病理学的変化を特定・鑑別することが可能です。クロモ内視鏡検査法は、内視鏡検査中に患者を検査する際に用いられる、消化管上皮構造を染色する方法として定義されることもあります。

食道や胃の内視鏡検査中に癌診断の効率を高め、良性病変と悪性病変の鑑別診断を行うために、さまざまな国の医師が、粘膜の状態の視覚的検査や、組織学的検査や細胞学的検査のためのより正確な材料を得るための複数の標的生検に加えて、いわゆる「生体」染色を使用し、患者を検査する追加の方法である色素内視鏡検査に頼るようになっています。

1966年という早い時期に、第1回世界消化器専門医会議において、胃内視鏡検査中に粘膜の病変と思われる部位にメチレンブルー色素を噴霧し、胃粘膜の変化を包括的に評価することで、患者検査における色素内視鏡の有用性を強調する報告書が発表されました。その後、食道および胃の色素内視鏡検査は、通常の内視鏡検査に加えて、消化管の他の臓器の検査にもますます利用されるようになりました。現在、消化管の色素内視鏡検査は、患者検査においてますます広く普及しています。

通常、色素内視鏡検査を実施する場合、特定の患者を検査する際にさまざまな染料を使用するための利用可能な機能と禁忌に応じて、ルゴール溶液、メチレンブルー、トルイジンブルー、コンゴーレッド、フェノールレッドなどが、食道や胃などの胃腸病変の診断に使用され、その中で吸収染料と試薬が区別されることがあります。

吸収性色素（ルゴール液、メチレンブルー、トルイジンブルー）は特殊な上皮細胞に捕捉され、消化管粘膜の病理学的に変化した領域を検出することができます。消化管の検査において造影剤（コンゴーレッド、フェノールレッド）を使用することで、多くの場合、消化管粘膜の病理学的に変化した領域と変化していない領域を区別することが可能になります。これらの色素は、拡大内視鏡検査で最もよく使用されます。反応性物質は、分泌物の特定の変異体を検出することを可能にし、これらの物質と化学反応を起こし、粘膜の色の変化を引き起こします。

食道クロモ内視鏡検査では、食道扁平上皮癌、遠位食道腺癌（いわゆる「バレット癌」）、リスク群（悪性貧血患者、耳鼻咽喉器官扁平上皮癌の既往歴のある患者、噴門アカラシア患者、食道化学熱傷患者、および胃の手術を受けた患者）における早期癌の検出が可能です。クロモ内視鏡検査は、内視鏡的粘膜切除術前の早期癌診断において、腫瘍の境界を正確に特定するためにも適応となります。このような場合、染色剤としてルゴール液を使用するのが最も適切です。ルゴール液（1～4%ヨウ化カリウム溶液10ml）は、食道粘膜の正常扁平上皮多層構造のグリコーゲンと反応し、その色を変化させます。正常なグリコーゲン含有細胞によるルゴール液の吸収は、グリコーゲンを含まないためこの色素で染色されない、正常組織と異形成細胞および腫瘍細胞の境界を区別するのに役立ちます。色素内視鏡検査を行う前に、検査対象臓器を水で洗い流して粘液を洗い流し、使用する溶液を粘膜に塗布することをお勧めします。

染色剤を塗布した後、変化のない非角質化上皮は2～3秒で黒、暗褐色、または緑褐色に変色します。変化のない粘膜の構造は「しわ」状になります。白斑病変の局在部位は染色すると暗褐色になります。5～10分後、粘膜の染色部位は（他の影響がない場合）薄くなります。食道扁平上皮の健康な細胞のみが染色され、顕著な炎症（食道炎）、異形成、および/または癌を伴う細胞は染色されないことに留意する必要があります。このため、ルゴール液による染色により、悪性上皮（染色なし）を背景に、変化のない粘膜扁平上皮（陽性染色）を識別できます。粘膜上皮の染色がみられないことは、重度の炎症、異形成、化生、および早期癌において、非角化上皮細胞におけるグリコーゲンの減少を示しています。バレット食道の腺上皮または上皮化生もルゴール液で染色されません。この方法により、バレット食道の内視鏡的検出の感度、特異度、および精度はそれぞれ89%、93%、91%向上します。

しかしながら、染色のみに基づいて炎症、異形成、癌の鑑別診断を行うことは不可能であることを覚えておく必要があります。したがって、染色法の後には、検査対象臓器に関わらず、粘膜の病変部位を特定した複数の標的生検が適応となります。

食道色素内視鏡検査の適応：バレット食道の疑い。バレット食道患者の追跡検査（異形成および癌の可能性のある病巣の検出を目的とします（主に高リスク群の患者：食道扁平上皮癌、既往歴のある耳鼻咽喉器官の扁平上皮癌、噴門アカラシア）。ルゴール液の使用禁忌：ヨウ素アレルギー反応、甲状腺機能亢進症。副作用：アレルギー反応、喉の炎症（灼熱感、チクチク感、痛み）。

メチレンブルーは、小腸および大腸粘膜の吸収上皮細胞、食道および胃の不完全および完全腸上皮化生（噴門型円柱上皮化生を除く）を青く染める色素です。この色素の主な適応症は、バレット食道の診断です。

メチレンブルーは、食道の平坦な多層上皮の変化のない部分を染色しませんが、活発に吸収される上皮内の異形成や癌を不均一に、あるいは不十分に染色します。通常、バレット食道の粘膜を染色すると、噴門型の円筒状上皮と腸上皮化生のモザイク像が明らかになります。バレット癌は主に腸上皮化生の局在部位で発生することを覚えておく必要があります。

メチレンブルーを用いたクロモ内視鏡検査で完全な結果を得るためには、メチレンブルー溶液を塗布する前に食道と胃の粘膜を「準備」する方法がいくつかあります。まず、胃から粘液を取り除く必要があります。粘液もメチレンブルーで染色される可能性があります。そのためには、内視鏡検査の2時間前に、1.5～2gの重曹を50mlの温水に溶かしたものを服用し、検査の1時間前に0.25%メチレンブルー水溶液50mlを服用することが推奨されます。その後、通常の方法で食道胃鏡検査（EGDS）を実施します。内視鏡検査を行う際には、食道と胃の粘膜の染色の有無を注意深く評価し、染色の強度、胃と食道の粘膜の染色領域の位置と境界を特定することをお勧めします。

色素内視鏡検査のために患者の胃粘膜を準備する別の方法としては、まずアセチルシステイン溶液を塗布して表層粘液を除去し、作用時間は2分とし、次にメチレンブルーの0.5%溶液を塗布する方法があります。別の方法としては、粘液溶解液を噴霧して胃粘液を洗い流し、余分な色素を除去した後、メチレンブルーを用いた色素内視鏡検査を効果的に行うことができます。

メチレンブルーの 0.5% 溶液を使用した内視鏡的色素検査法は、特に内視鏡医がこのような検査の準備をし、それぞれの症例における食道と胃の粘膜の病理学的変化の性質を特定して認識したいという強い願望を持っている場合には、非常に有益です。

食道クロモ内視鏡検査の準備として、粘液溶解薬（プロナーゼ）の代わりに、カテーテルを通してN-アセチルステイン10%溶液を20ml（食道5cmごとに）噴霧することができます。その後、0.5%メチレンブルー溶液を注入することをお勧めします。2分後、余分な染色液は50～120mlの水または生理食塩水で洗い流してください。粘膜染色は、青色または紫色が現れ、その後生理食塩水または水で余分な染色液を洗い流しても色が持続する場合に陽性と判断されます。その後、検査対象臓器の内視鏡検査と、粘膜の病変部位の標的生検が行われます。

粘膜染色のメカニズムの本質は、メチレンブルーが腫瘍組織のより広い細胞間チャネル（未染色粘膜と比較して）をかなり深くまで浸透することです。粘膜にメチレンブルーを噴霧すると、がん領域が青色に染色され、検査対象臓器の染色されていない粘膜を背景に、がん領域が明瞭に浮かび上がります。メチレンブルーは胃粘膜の腸上皮化生領域も染色できることを覚えておく必要があります。

食道粘膜のメチレンブルー染色により、食道の重層扁平上皮を背景に特殊な腸型円筒上皮が存在すると疑うこと（粘膜の染色が陽性である標的生検断片の組織学的検査の結果に基づく）、また標的生検断片の組織学的検査材料に基づいて異形成および/または早期癌を検出すること（食道粘膜上の特殊な円筒上皮の局在領域でメチレンブルーによる染色が弱く不均一であるか、または染色がない場合）が可能になる。

メチレンブルーは特殊な円柱上皮を選択的に染色するため、病変部が非常に短い患者でもバレット食道の診断が可能です。バレット食道では、細胞へのメチレンブルーの集積は局所的または拡散的（バレット食道粘膜の75～80%以上が青く染まる）に起こることがあります。バレット食道の病変部が長い（6cm以上）患者では、食道粘膜の大部分が通常拡散的に染まります。

バレット食道における内視鏡的粘膜線維化による視診では重度の異形成や内視鏡では検出できない腺癌は、食道粘膜に蓄積した青色の背景に染色の薄い領域を標的として採取した複数の標的生検材料を組織学的に検査することで検出できます。バレット食道粘膜の確実な形態学的特徴は、粘液を分泌する角柱細胞と杯細胞で覆われた陰窩または絨毛の形をした特殊な角柱上皮の存在です。この方法は、粘膜の染色にメチレンブルーとコンゴーレッドの溶液を併用することで、食道粘膜および胃粘膜の良性病変と悪性病変の鑑別に効果的です。

メチレンブルーは作用時間が 3 分で毒性のない化合物であるにもかかわらず、検査後 24 時間以内に青緑色の尿と便が現れる可能性 (副作用) について患者に警告することをお勧めします。

トルイジンブルーは、食道および胃の粘膜病変を有する患者の検査において、1%溶液として使用されます。色素内視鏡検査（トルイジンブルー1%水溶液による染色）を行う前に、病変が疑われる粘膜部位に、粘液溶解作用のある1%酢酸溶液を噴霧し、その後、余分な染料を洗い流します。

トルイジンブルーは、バレット食道の患者の検査において、食道粘膜の化生領域を検出するために使用されます。しかし、この染色液で食道粘膜を染色した場合、内視鏡検査では胃化生と腸化生を視覚的に区別することはできないことに留意する必要があります。粘膜の潰瘍周囲領域を青色で染色することで、良性潰瘍と潰瘍化した「潰瘍様」癌の鑑別に役立ちます。

コンゴーレッドはpH指示薬です。胃の色素内視鏡検査では、この色素は0.3～0.6%溶液として使用され、単独で使用することも、メチレンブルーと併用することもできます。これらの色素は、患者の検査時に順次使用されます。まず、胃粘膜をコンゴーレッドで染色し、粘膜萎縮部と「不規則な」粘膜隆起部を特定します。次に、粘膜をメチレンブルーで染色し、色素が蓄積する腸上皮化生を特定します。0.1%コンゴーレッド溶液と5%重炭酸ナトリウム溶液20mlを粘膜表面に塗布し、テトラガストリンを筋肉内投与します。15分後と30分後に（粘膜の色の変化がそれ以上止まった後）、胃粘膜の内視鏡検査を行います。早期胃がんは、上記の2つの染料で染まらない粘膜の「漂白された」領域と定義されます。

フェノールレッドは、胃クロモ内視鏡検査において0.1%溶液として使用されます。内視鏡検査では、フェノールレッド1.1%溶液と5%尿素を胃粘膜表面に均一に塗布し、塗布後2～4分で結果を判定します。この色素の臨床応用は、ヘリコバクター・ピロリ（HP）による胃粘膜汚染の検出です。これは、HPが産生するウレアーゼの上昇によってHPを判定する能力に基づいています。粘膜の色が黄色から赤色に変化した場合はHPの存在を示しますが、胃上皮化生領域では色の変化は見られません。

インジゴカルミンは、粘膜のひだの凹部に吸収されずに沈着する色素で、コントラストのある表面を形成します。これにより、変化した領域の不均一性の視認性が向上します。インジゴカルミンを用いた色素内視鏡検査の前に、粘膜を水で予備洗浄して粘液を除去し、次に検査対象臓器の粘膜に0.1～1％のインジゴカルミン溶液を塗布します。その後、粘膜の内視鏡検査を行い、必要に応じて標的生検を行います。生検の主な適応症は、早期胃癌の検出または疑い、セリアック病における十二指腸絨毛萎縮の検出、食道粘膜の病理学的変化の検出です。

いわゆる「ズーム内視鏡検査」（拡大内視鏡検査）は、特に粘膜染色後に、疑わしい部位の内視鏡的修正をより正確に行うために患者を診察する際に有用です。粘膜に酢酸を塗布（染色前）することで、粘膜のコントラストを高めることができます。

残念ながら、私たちの観察によると、クロモ内視鏡検査は、従来の内視鏡検査よりもヒトの消化管の状態について必ずしも多くの情報を提供してくれるわけではありません。したがって、検査対象の消化管粘膜の状態を視覚的に検査した後は、組織学的または細胞学的検査のための材料を採取するために、標的生検を行うことが推奨されます。内視鏡医がクロモ内視鏡検査に対してある程度「否定的」な態度をとるのは、追加の医療スタッフが必要となるため、患者の内視鏡検査時間が長くなるという点も一因です。

ユウ先生。 V.ヴァシリエフ。食道と胃の色素内視鏡検査 // International Medical Journal - No. 3 - 2012

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