横隔膜下膿瘍。

組織の破壊と化膿性溶解を伴う内部感染性炎症が横隔膜下膿瘍に分類される場合、これは膿瘍（膿がカプセル状に集まったもの）が腹腔の肋骨下領域、つまり胸腔と腹腔を分ける横隔膜と、肝臓、脾臓、胃、横行結腸などの腹部臓器の上部との間の空間にあることを意味します。

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疫学

統計によると、83%以上の症例で横隔膜下膿瘍の形成は腹部臓器の急性疾患に直接関連しており、3分の2の症例ではこれらの疾患に対する外科的介入の結果です。

患者の20～30％では、穿孔した化膿性虫垂の除去後に横隔膜下膿瘍が形成されます。50％では胃、十二指腸、胆嚢、胆管に関連する手術後に形成されます。約26％では膵臓の化膿性炎症を伴います。

5% 未満の症例では、素因となる状況なしに横隔膜下膿瘍が発生します。

右側横隔膜下膿瘍は左側横隔膜下膿瘍よりも 3 ～ 5 倍多く診断されます。両側の化膿病巣の割合は症例の 4 ～ 5% を超えません。

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原因 横隔膜下膿瘍。

臨床外科によると、横隔膜下膿瘍の原因はほとんどの場合、胃潰瘍または十二指腸潰瘍の穿孔、急性虫垂炎穿孔、嚢胞または胆嚢の摘出（胆嚢摘出術）、胆管結石の除去（総胆管切石術）または胆管再建、脾臓摘出（脾臓摘出術）または肝切除などの手術に関連しています。横隔膜下膿瘍の形成は、これらの手術の極めて危険な合併症です。

また、横隔膜下膿瘍は、胸腹部部位の複合損傷、すなわち胆嚢、胆管、または膵臓の急性炎症（化膿性膵炎）によって引き起こされることもあります。この部位の膿瘍は、肝内化膿性膿瘍またはアメーバ性膿瘍、あるいは化膿性エキノコックス嚢胞の破綻によって発生することがあります。まれに、腎傍炎または全身性敗血症によって化膿性過程が引き起こされることもあります。

横隔膜下膿瘍は、通常、腹腔内に前部膿瘍、上部膿瘍、後部膿瘍、胃前部膿瘍、肝上部膿瘍、または脾周囲膿瘍の形で形成されます。また、正中膿瘍、右側膿瘍、左側膿瘍（多くの場合、右側膿瘍、つまり肝臓上部）に発生することもあります。

腹膜後部の膿瘍の位置は、横隔膜の下から下部骨盤臓器に至るまでの範囲を占める後腹膜腔の組織であることが注目されます。このような後腹膜横隔膜下膿瘍は、虫垂、膵臓、副腎、腎臓、または腸の化膿性炎症中にリンパ液または血液の流れによって感染がここに到達することで発生します。

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危険因子

術後横隔膜下膿瘍の発生、および手術中のその他の感染性合併症のリスク因子としては、糖尿病または重度の腎機能障害の存在、大量出血、幼少期および高齢、そして全身免疫を低下させるグルココルチコステロイドまたは細胞増殖抑制薬の使用などが挙げられます。慢性症候群は、過去に抗生物質を服用していた患者でより多く見られます。

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病因

横隔膜下膿瘍の形成の病因は、炎症を起こした臓器内に存在する好気性細菌と嫌気性細菌（ブドウ球菌属、連鎖球菌属、大腸菌、緑膿菌、クレブシエラ属、バクテロイデス・フラギリスなど）の組み合わせによって引き起こされる炎症反応、および細菌汚染（院内感染微生物による手術部位の感染）です。

細菌侵入部位（死細胞と白血球を含む化膿腔の周囲）でのマクロファージやその他の免疫担当細胞の活性化の結果として、結合組織カプセルが形成され、化膿領域が健康な組織から分離され、常に化膿性滲出液が補充されます。

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症状 横隔膜下膿瘍。

医師は、横隔膜下膿瘍の症状は膿性滲出液を伴う腔内炎症過程に典型的であると指摘していますが、その重症度は病因となる疾患の経過や化膿の局在によって異なります。また、この病態の臨床的特徴は、重篤な急性疾患から、断続的な発熱、食欲不振、体重減少、貧血、非特異的な症状を伴う潜行性の慢性疾患まで多岐にわたります。

最初の兆候は倦怠感と全身の衰弱です。その後すぐに、日中の体温が急激に上昇し（最高38.5～40℃）、夜間に若干低下します。つまり、悪寒と夜間多汗を伴う長期的な発熱です。

横隔膜下膿瘍の症状には、肋骨弓下、第8～11肋骨上（腹部触診時 - 右上腹部の筋肉の緊張と痛み）、肩と肩甲骨下に放散する痛み（深呼吸で痛みが増す）、咳、頻繁で浅い呼吸（吸気時に心窩部が沈み込むことが多い）、しゃっくり、げっぷ、口臭、吐き気、嘔吐などがあります。多くの患者は、無理やり半座位をとらざるを得ません。

血液検査では、白血球数の増加（白血球増多症）と赤血球沈降速度（ESR）の上昇が認められます。X線検査では、約80%の患者に胸水が認められ、3分の1の患者では胸水上に気泡が認められます。

合併症とその結果

横隔膜下膿瘍の病態と合併症：横隔膜を貫通する化膿性嚢の穿孔、膿性滲出液の肺および胸腔（肺膿瘍、膿胸、反応性胸膜炎）、腹腔または心膜（心膜）、さらには腸管腔への浸出。治療が行われない場合、または誤診された場合、横隔膜下膿瘍は腹膜炎、敗血症、敗血症性ショック、そして死に至ることがあります。

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診断 横隔膜下膿瘍。

横隔膜下膿瘍を適時に診断するために、外科手術には次のような原則があります。原因不明の発熱があり、腹部手術を受けた患者（たとえ手術が数か月前に行われたものであっても）は、主に横隔膜下の慢性腹腔内膿瘍の疑いがあるはずです。

検査には、血液検査、機器診断（X 線検査（2 つの投影）、超音波検査、腹腔および横隔膜領域のコンピューター断層撮影）が必ず含まれます。

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差動診断

化膿は腹腔内の胸腔内に局在するため、鑑別診断は非常に重要です。既存の診断基準（血液組成と機器による観察に基づく）は、この種の化膿性炎症過程の正確な診断に役立ちます。

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処理 横隔膜下膿瘍。

横隔膜下膿瘍の治療は外科的治療であり、病院で実施されます。

経胸腔的（経胸膜的）または経腹的（経横隔膜的）に横隔膜下膿瘍を切開し、膿瘍腔から膿を吸引除去します。その後、消毒薬を用いて膿瘍腔を洗浄し、創傷を縫合してドレーンを設置します。

その後も薬物治療は継続され、ここでの主な薬剤は抗生物質です。まず、セファロスポリン系の薬剤が非経口投与されます。セフォタキシム、セファゾリン、セフトリアキソンなどです。これらは筋肉内または静脈内（点滴）で投与され、8時間ごとに0.25～0.5g（重症の場合は1～2g）が投与されます。

フルクロキサシリン、トリメトプリム-スルファメトキサゾール（ビセプトール、バクトリム、コトリモキサゾール、セプトリム、その他の商品名）、クリンダマイシン（ダラシン、クリンダシン、クリジミン）も使用されます。

抗生物質リンコサミドであるクリンダマイシンは、1日2.5～2.8gの注射剤で処方されます。禁忌として挙げられているのは、腸炎または大腸炎の存在のみです。しかし、他の抗菌薬と同様に、この薬剤も副作用（血液の変化、蕁麻疹、血圧低下、腹痛、吐き気、下痢、腸内細菌叢の異常）を引き起こす可能性があります。

防止

現在、外科的介入後の横隔膜下膿瘍の発生の予防は、手術開始の1～2時間前と手術後1日目に抗生物質を投与することによって行われています。

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予測

横隔膜下領域の腹腔内膿瘍の予後は、平均統計死亡率が10～20%と、専門医が複数の要因を考慮して決定します。患者の生命の安全にとって重要な条件は、横隔膜下膿瘍を適切な時期に開腹し、その後適切な治療を受けることです。

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