鉄欠乏性貧血

鉄欠乏症は貧血の最も一般的な原因であり、通常は失血が原因です。鉄欠乏性貧血は通常、非特異的な症状を呈します。

赤血球は小球性で低色素性となり、血清フェリチン値と鉄値の低下、血清トランスフェリン値の上昇に反映されるように、貯蔵鉄が減少しています。鉄欠乏性貧血と診断された場合、失血が疑われます。治療は、貯蔵鉄の回復と失血の抑制を目的としています。

体内の鉄は、活性代謝と貯蔵プールに分配されます。体内の総鉄貯蔵量は、健康な男性で約3.5g、女性で約2.5gです。この差は、体格、アンドロゲンレベルの低下、そして月経や妊娠中の鉄喪失による女性における鉄貯蔵量の不足に関係しています。人体における鉄の分布は、ヘモグロビン：2100mg、ミオグロビン：200mg、組織酵素（ヘムおよび非ヘム）：150mg、鉄輸送系：3mgです。貯蔵鉄は、細胞および血漿中にフェリチン（700mg）として、また細胞内にヘモジデリン（300mg）として存在します。

鉄の吸収は十二指腸と上部空腸で起こります。鉄の吸収は、鉄分子の種類と摂取した食品の成分によって決まります。鉄の吸収は、食品がヘム鉄（肉類）の形で鉄を含んでいる場合に最もよく行われます。非ヘム鉄は、鉄の状態を低下させるため、胃液を介して食品成分から放出されます。非ヘム鉄の吸収は、他の食品成分（例：茶タンニン、ふすま）や一部の抗生物質（例：テトラサイクリン）によって低下します。アスコルビン酸は、通常の食品中で非ヘム鉄の吸収を高める唯一の成分です。

平均的な食事には、食品1kcalあたり6mgの元素鉄が含まれており、十分な鉄の恒常性を保っています。食事で摂取する鉄15mgのうち、成人ではわずか1mgしか吸収されません。これは、皮膚や腸管細胞の剥離による毎日の鉄損失量にほぼ相当します。鉄欠乏症では吸収が増加し、正確なメカニズムは不明ですが、貯蔵鉄が回復するまでは1日あたり6mgまで吸収が増加します。小児は成人よりも鉄の必要量が高く、それを補うために吸収が増加します。

腸粘膜細胞から鉄は、肝臓で合成される鉄輸送タンパク質であるトランスフェリンへと運ばれます。トランスフェリンは、細胞（腸管、マクロファージ）から赤芽球、胎盤細胞、肝細胞上の特定の受容体へと鉄を輸送します。ヘムを合成するために、トランスフェリンは鉄を赤芽球ミトコンドリアへ輸送します。ミトコンドリアは鉄をプロトポルフィリンに取り込み、プロトポルフィリンはプロトポルフィリンをヘムに変換します。その後、トランスフェリン（血漿中での半減期は8日）は再利用のために放出されます。鉄欠乏症ではトランスフェリンの合成が増加しますが、あらゆる種類の慢性疾患では減少します。

赤血球生成に使われなかった鉄は、トランスフェリンによって貯蔵プールへと輸送されます。貯蔵プールには2つの形態があります。最も重要なのはフェリチン（鉄の核を取り囲む異種タンパク質群）で、肝臓（肝細胞内）、骨髄、脾臓（マクロファージ内）、赤血球、血漿に局在する可溶性の活性画分です。フェリチンに貯蔵された鉄は、体内ですぐに利用できます。血清中のフェリチン濃度はその貯蔵量と相関しています（貯蔵プール内の鉄量は1 ng/mL = 8 mg）。体内の2つ目の鉄貯蔵プールはヘモシデリンで、比較的不溶性で、主に肝臓（クッファー細胞内）と骨髄（マクロファージ内）に集中しています。

鉄の吸収には限界があるため、体はそれを保存し、再利用します。トランスフェリンは、単核細胞によって貪食された古い赤血球から利用可能な鉄を結合し、再利用します。このメカニズムにより、1日に必要な鉄の約97%（約25mg）が供給されます。加齢とともに、体内の鉄プールは、鉄の排出が遅くなるため、増加する傾向があります。

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鉄欠乏性貧血の原因

鉄は吸収率が低いため、ほとんどの人は1日の必要量を満たすだけの鉄しか吸収できません。そのため、たとえ少量の鉄の損失、必要量の増加、あるいは摂取量の減少でも、鉄欠乏症につながります。

鉄欠乏症の最も一般的な原因は失血です。男性の場合、出血源は通常目に見えず、消化管に多く見られます。閉経前女性では、鉄欠乏症の最も一般的な原因は月経時の出血（1日平均0.5mgの鉄）です。男女ともに、溶血時に放出される鉄の量がハプトグロビン結合能を超える場合、慢性血管内溶血も失血の原因となる可能性があります。ビタミンC欠乏は、毛細血管の脆弱性、溶血、出血の増加を通じて鉄欠乏性貧血の一因となる可能性があります。

鉄分の必要量の増加も鉄欠乏症の一因となる可能性があります。2歳から思春期にかけては、身体の急速な成長に伴って大量の鉄分が必要となり、食物からの鉄分補給では不足することがよくあります。妊娠中は、月経がないにもかかわらず、胎児の鉄摂取量によって母体の鉄分必要量が増加します（平均0.5～0.8 mg/日 - 「妊娠中の貧血」も参照）。授乳中も鉄分の必要量が増加します（平均0.4 mg/日）。

胃切除や上部小腸の吸収不良症候群により、鉄の吸収が低下することがあります。まれに、食品以外の食品（粘土、デンプン、氷）の摂取によって吸収が低下することもあります。

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鉄欠乏性貧血の症状

鉄欠乏症は段階的に進行します。第一段階では、鉄の消費量が摂取量を上回り、骨髄中の鉄貯蔵量が徐々に不足していきます。貯蔵量が減少するにつれて、それを補うために食物からの鉄吸収が増加します。そして、次の段階に進むにつれて、鉄欠乏症が著しくなり、赤血球の合成が阻害されます。最終的に、貧血の症状と徴候が現れます。

鉄欠乏症が重度かつ長期にわたると、鉄を含む細胞酵素の機能不全を引き起こす可能性があります。この機能不全は、貧血そのものとは別に、衰弱や活力の低下につながる可能性があります。

重度の鉄欠乏症は、通常の貧血症状に加えて、いくつかの異常な症状を引き起こすことがあります。患者は、食べられないもの（例：氷、土、ペンキ）を渇望することがあります。重度の鉄欠乏症の他の症状としては、舌炎、口唇炎、陥凹爪（弯曲爪）、そしてまれに輪状食道膜による嚥下困難などがあります。

鉄欠乏性貧血の診断

慢性的な失血や小球性貧血のある患者、特に食欲不振のある患者では、鉄欠乏性貧血が疑われます。このような患者では、血算検査を実施し、血清鉄、鉄結合能、血清フェリチンを測定する必要があります。

鉄と鉄結合能（またはトランスフェリン）は、その関係が重要であるため、通常は一緒に測定されます。さまざまな検査があり、正常範囲は使用する分析法によって異なります。通常、血清鉄の正常範囲は、男性で75～150 mcg/dL（13～27 μmol/L）、女性で60～140 mcg/dL（11～25 μmol/L）です。総鉄結合能は250～450 mcg/dL（45～81 μmol/L）です。血清鉄濃度は、鉄欠乏症や多くの慢性疾患では低く、溶血性疾患や鉄過剰症候群では高くなります。経口鉄剤を服用している患者は、鉄欠乏症であるにもかかわらず血清鉄値が正常となることがありますが、その場合は評価のために24～48時間鉄の摂取を控えるべきです。鉄結合能は鉄欠乏症とともに増加します。

血清フェリチン濃度は総鉄貯蔵量と密接に関連しています。ほとんどの検査室における正常範囲は30～300 ng/mLで、平均は男性で88 ng/mL、女性で49 ng/mLです。低濃度（12 ng/mL未満）は鉄欠乏症に特異的です。しかし、フェリチン値は肝障害（例：肝炎）や一部の腫瘍（特に急性白血病、ホジキンリンパ腫、消化管腫瘍）によって上昇することがあります。

血清トランスフェリン受容体は、活発に増殖可能な赤血球前駆細胞の量を反映する指標であり、感度と特異性に優れています。正常範囲は3.0～8.5μg/mlです。鉄欠乏症の初期段階および赤血球産生の増加に伴い、この指標は上昇します。

鉄欠乏性赤血球生成の最も感度が高く、特異的な基準は骨髄内に鉄貯蔵がないことですが、この目的で骨髄穿刺が行われることはほとんどありません。

鉄欠乏性貧血は、他の小球性貧血と区別する必要があります。

小球性貧血の患者において、検査結果から鉄欠乏症が除外された場合、慢性疾患性貧血、構造ヘモグロビン異常、および遺伝性赤血球膜症の可能性が考えられます。臨床的特徴、ヘモグロビン検査（例：ヘモグロビン電気泳動およびHbA2）、および遺伝子検査（例：α型サラセミア）は、これらの病態の鑑別に役立ちます。

臨床検査は、鉄欠乏性貧血のステージを決定するのに役立ちます。ステージ 1 は骨髄鉄貯蔵量の減少を特徴とします。ヘモグロビンと血清鉄は正常のままですが、血清フェリチン濃度は 20 ng/mL 未満減少します。鉄吸収の代償的増加により、鉄結合能 (トランスフェリン レベル) が増加します。ステージ 2 は赤血球産生障害を特徴とします。トランスフェリン レベルは上昇しますが、血清鉄濃度とトランスフェリン飽和度は低下します。血清鉄が 50 μg/dL (< 9 μmol/L) 未満に減少し、トランスフェリン飽和度が 16% 未満になると、赤血球産生が障害されます。血清フェリチン受容体濃度は増加します (> 8.5 mg/L)。ステージ 3 は、赤血球数と赤血球指数が正常な貧血を特徴とします。ステージ 4 は、低色素症と小赤血球症を特徴とします。ステージ 5 では、鉄欠乏症は組織レベルの変化を通じて現れ、対応する症状や訴えとして現れます。

鉄欠乏性貧血の診断には、出血源の特定が必要です。明らかな出血源（例：月経過多の女性）がある患者は、通常、それ以上の検査は必要ありません。男性および閉経後女性では、明らかな出血徴候がない場合は、まず消化管を検査する必要があります。なぜなら、この部位に潜んでいる悪性腫瘍の唯一の症状が貧血である可能性があるからです。まれに、慢性の鼻出血や泌尿生殖器出血の重要性を過小評価する患者がいますが、消化管検査の結果が正常であれば、これらの出血も考慮に入れるべきです。

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鉄欠乏性貧血の治療

貧血の原因を特定せずに鉄剤療法を行うのは誤った方法です。軽度の貧血の場合でも、失血の原因を調べることが必要です。

鉄剤は、二価鉄の様々な塩（硫酸第一鉄、グルコン酸塩、フマル酸塩）または三価鉄糖の形で、食前30分に経口投与されます（食物および制酸剤は鉄の吸収を低下させます）。典型的な開始用量は、元素鉄60mg（例：硫酸第一鉄325mg）を1日1～2回です。用量が多くても吸収されませんが、副作用（最もよく見られるのは便秘）を引き起こす可能性があります。アスコルビン酸の錠剤（500mg）またはオレンジジュースを鉄剤と一緒に摂取すると、胃への副作用なしに鉄剤の吸収が向上します。非経口鉄剤は経口剤と同じ治療効果がありますが、アナフィラキシーショック、血清病、血栓性静脈炎、疼痛などの副作用が起こる可能性があります。これらは、経口鉄剤を服用できない、または服用できない患者、あるいは血管疾患、特に毛細血管疾患（例：先天性出血性毛細血管拡張症）により大量の出血を患う患者のための予備薬です。非経口鉄剤の投与量は血液専門医が決定します。ヘモグロビン値が正常化した後も、鉄貯蔵量を補充するために、経口または非経口鉄剤による鉄療法は6ヶ月以上継続する必要があります。

治療の効果は、赤血球数が正常化するまで、ヘモグロビン値を連続的に測定することで評価します。最初の2週間はヘモグロビン値の増加はわずかですが、その後は正常化まで毎週0.7～1gずつ増加します。貧血は2ヶ月以内に正常化するはずです。治療に対する反応が不十分な場合は、出血の継続、感染症または腫瘍の存在、鉄摂取不足、あるいはごくまれに鉄剤を経口摂取した場合の吸収不良が疑われます。