肝転移
最後に見直したもの： 23.04.2024
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原発腫瘍が門脈または他の肺循環静脈から排出されるかどうかにかかわらず、肝臓は腫瘍の血行性転移の最も一般的な局在である。
肝転移は多くの種類の癌、特に胃腸管、乳房、肺および膵臓に由来する癌に特徴的です。初期症状は通常、非特異的です（体重の減少、腹部の右上四分円の不快感など）が、原発がんの症状として現れることもあります。肝転移は、体重減少、肝肥大、および肝転移のリスクが高い原発腫瘍の存在下の患者に発生する可能性があります。診断は通常、器械の研究方法、最も頻繁には造影剤を用いた超音波またはスパイラルCTによって確認されます。治療は通常、緩和化学療法を含みます。
病因
隣接臓器の悪性腫瘍、リンパ管を介した逆行性転移、および血管に沿って広がることによる肝浸潤は比較的まれです。
門脈塞栓は、門脈臓器の悪性腫瘍から肝臓に入ります。時には、子宮および卵巣、腎臓、前立腺または膀胱の原発腫瘍が隣接する組織に影響を及ぼし、そこからの血液が門脈系に流れ込み、それが肝臓への塞栓性転移を引き起こし得る。しかし、これらの臓器からの肝転移は極めてまれです。
写真は肝転移と同じであるため、頻繁に発生すると思われる肝動脈を介した転移性播種は組織学的に確立することが困難である。
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マクロ写真
肝障害の程度は異なる場合があります。顕微鏡で1〜2結節または転移が「詰まった」かなり拡大した肝臓のみを検出することが可能です。多くの場合、肝臓の質量は5000 gに達し、転移の影響を受けた肝臓の質量が21,500 gである場合が報告されています。腫瘍の粘稠度は、腫瘍細胞と線維性間質の体積の比率によって異なります。時には、腫瘍の中心部の軟化、その壊死および出血性浸潤がある。転移性リンパ節の中枢壊死 - 不十分な血液供給の結果。それは肝臓の表面に衝突の出現をもたらします。肝炎はしばしば末梢性転移結節上に発症する。結節は静脈充血のゾーンに囲まれることがあります。多くの場合、門脈の浸潤があります。動脈は悪性組織に囲まれていることがありますが、腫瘍血栓の影響を受けることはめったにありません。
腫瘍細胞は、血管周囲のリンパ管に沿ってそして門脈の枝に沿って肝臓の広い領域の関与により急速に転移する。
血管造影の結果は、肝細胞癌とは異なり、肝転移への動脈血供給はほとんど発現されていないことを示唆している。これは胃腸管の原発腫瘍の転移に特に特徴的である。
組織学的検査
肝転移は、原発腫瘍と同じ組織構造をとることがあります。しかし、これはルールではありません。原発巣は高分化型腫瘍であることが多いのに対し、その肝臓転移は非常に低分化であり得るため、組織学的検査によってそれらの起源を確定することは不可能である。
症状 肝転移
早期肝転移は無症候性である可能性があります。最初に、非特異的な徴候が最も頻繁に現れます（例えば、体重の減少、拒食症、発熱）。肝臓は肥大し、密度が高く、痛みを伴うことがあります。容易に触診可能な結節を伴う重度の肝腫大は進行性病変を示す。レアが、典型的な症状は、肝臓とplevritopodobnaya胸痛上腹部の摩擦ノイズが含まれる彼の右側に痛みを。特に膵臓癌の場合には、脾腫が発症することがあります。腹膜病変を伴う腫瘍の解剖は腹水症を引き起こす可能性があるが、腫瘍が胆道閉塞を引き起こさない場合、黄疸は通常存在しないかわずかにしか発現されない。末期段階では、進行性黄疸および肝性脳症が死の前兆です。
臨床像は肝転移の症状と原発腫瘍の症状からなる場合があります。
患者は素因、疲労感および体重減少を訴える。上腹部の充満感と重さの感覚は、肝臓の大きさの増加によるものです。時には急性または発作性の腹痛が可能であり、それは胆道疝痛を模倣する。発熱や発汗が可能です。
著しい体重減少の場合、患者は疲れ果てたように見え、腹部の増加が認められる。肝臓は通常の大きさであるかもしれません、しかし時々それはその輪郭が上腹部に見られるほど大きく成長します。転移性結節は緻密な質感を持ち、時には表面に臍帯応力がかかる。それらの上には摩擦の騒音が聞こえます。血液供給が不十分なため、動脈ノイズはありません。門脈の通常の開存性でも、しばしば脾腫大があります。黄疸は軽度または欠席です。激しい黄疸は大きい胆管への侵入を示します。
前腹壁の下肢および静脈瘤の浮腫は、肝臓の影響を受けた下大静脈の圧迫を示します。
鎖骨上リンパ節が右側に影響を受ける可能性があります。
胸水は、他の局所症状とともに、肺転移または肺の原発性肺の存在を示すことがあります。
腹水症の発症は、腹膜の経過、場合によっては門脈血栓症への関与を反映しています。出血は、門脈血栓症および門脈圧亢進症の結果として発症する可能性があります。乳がん、結腸がん、または小細胞肺がんの肝転移のまれな合併症は、閉塞性黄疸の発症です。
転移は、真の肝肥大の最も一般的な原因です。
低血糖は肝転移のまれな症状です。原発腫瘍は通常肉腫です。まれなケースでは、大量の腫瘍浸潤と肝実質の梗塞が劇症肝不全につながることがあります。
小腸および気管支の悪性カルチノイド腫瘍が血管運動障害および気管支狭窄を伴う場合、肝臓には常に複数の転移が検出されます。
糞便の変色は、胆管の完全閉塞によってのみ起こります。消化管における原発腫瘍の局在化により、便潜血検査は陽性となり得る。
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診断 肝転移
肝転移が疑われる場合は、機能的な肝検査が通常行われますが、ほとんどの場合、これらはこの病状に特異的ではありません。アルカリホスファターゼ、ガンマ - グルタミルトランスペプチダーゼの早期の増加、そして時には - 他の酵素よりもはるかに大きい程度に - ＬＤＰ、アミノトランスフェラーゼのレベルは変動する。機器による研究は非常に敏感で特異的です。超音波は通常有益ですが、コントラストのあるスパイラルCTスキャンはより正確な結果を提供する可能性が高くなります。MRIは比較的正確です。
肝生検は確定診断となり、他の研究の情報量が不十分な場合、または必要に応じて治療法の選択のための組織学的検証（例えば肝転移細胞の種類）が行われます。超音波またはＣＴスキャンの制御下で生検を実施することが好ましい。
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生化学的指標
大きな肝臓でも、その機能は維持されるかもしれません。比較的小さな肝内胆管の圧迫は黄疸を伴わないかもしれません。同時に胆汁の流出は妨げられていない管を通ることができます。血清ビリルビンレベルが2 mg％（34 µmol / l）を超えると、肝臓の門部付近にある大きな胆管の開存性が侵害されていることを示します。
肝転移の生化学的基準には、アルカリホスファターゼまたはLDHの活性増加が含まれます。おそらく血清トランスアミナーゼの活性の増加。血清中のビリルビンの濃度、ならびにアルカリホスファターゼ、ＬＤＨおよびトランスアミナーゼの活性が正常範囲内である場合、転移が存在しない可能性は９８％である。
血清アルブミン濃度は正常またはわずかに低下しています。血清グロブリンのレベルは、時には著しく増加することがあります。電気泳動は、α2 -またはγ - グロブリンの増加を明らかにし得る。
血清中の何人かの患者は癌胎児性抗原を検出します。
タンパク質含有量は腹水中で増加し、時には癌胎児性抗原が存在する。ＬＤＨ活性は血清中のそれより３倍高い。
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血液学的変化
好中球性白血球増加症はごく一般的であり、白血球数が40〜50•10 9 / Lに増加することもあります。軽い貧血が可能です。
肝生検
肝臓生検の診断的意義は、それが超音波、CT、または腹腔鏡検査による視覚的制御下で行われるときに増加する。腫瘍組織は特徴的な白色と緩い質感を有する。腫瘍組織の列を取得することが不可能な場合は、血栓または破砕物の腫瘍細胞の有無を調べる必要があります。たとえ腫瘍細胞が吸引できなかったとしても、浮腫性門脈管内の増殖性および異常な胆管および好中球の同定、ならびに類洞の限局性拡張は隣接領域における転移の存在を示唆する。
薬物の組織学的検査は、原発腫瘍の局在を、特に転移の重度の未分化症において確認することを常に可能にするわけではない。吸引液の細胞学的検査および生検によって得られた調製物の指紋は、この方法の診断的価値をいくらか高めることができる。
組織化学的染色は、細胞学的検査および得られた組織試料の小さいサイズにとって特に重要である。肝細胞とは反応するが、胆管の上皮や肝臓の非実質細胞とは反応しないモノクローナル抗体、特にHEPPARIは、原発性肝癌を転移性と区別することを可能にします。
肝生検中に転移を検出する可能性は、有意な腫瘍量、大きな肝臓サイズ、および触知可能な結節の存在とともに高くなります。
X線検査
腹部のサーベイラジオグラフィーは肝臓のサイズの増加を明らかにします。ダイヤフラムは持ち上がることができ、不均一な輪郭を有することができる。原発性癌または血管腫の石灰化、ならびに結腸癌、乳房、甲状腺および気管支の転移はめったに観察されない。
胸部X線検査では、肺への同時転移が明らかになります。
バリウムを使用した上部消化管のX線造影検査により、食道の静脈瘤、左側への胃の変位、およびより小さな湾曲の剛性が可視化されます。検鏡検査は、肝角および横行結腸の降下を明らかにする。
スキャンする
スキャンでは、通常、直径2 cmを超える病変が明らかになりますが、肝切除の可能性を評価し、患者を監視するために必要な腫瘍結節の大きさ、その数および位置を確定することが重要です。
超音波は、多額の費用を必要としない単純で効果的な診断方法です。超音波転移はエコー病巣のように見える。術中超音波検査は肝転移の診断に特に有効です。
高血圧では、転移は放射線の吸収が少ない病巣です。結腸からの転移は、通常、環状の形態で周辺部の周囲に造影剤の蓄積を伴う大きな無血管中心を有する。癌のために結腸切除を受けた患者の約29％がCTにおいて肝臓への潜在的転移を有する。造影剤の蓄積が遅れると、転移の検出頻度が増加する。ＣＴはまた、造影剤ヨードリピルと共に使用される。
T1モードのMRIは、結腸癌の肝臓への転移を検出するための最良の方法です。Ｔ２強調画像は、肝臓組織の転移病巣に隣接する浮腫を明らかにする。
酸化鉄またはガドリニウムの導入を伴うＭＲＩはより高い感度を有する。二重カラードップラー超音波は、肝硬変および門脈圧亢進症におけるよりも門脈におけるより顕著でない停滞を明らかにする。
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診断上の問題
原発腫瘍と診断され、肝臓への転移が疑われる患者では、臨床データに基づいて転移の存在を確認することは通常不可能である。転移性肝障害の可能性は、血清ビリルビンレベル、血清トランスアミナーゼ活性およびアルカリホスファターゼの増加によって示されます。診断を確定するために、誤嚥肝生検、スキャニングおよび腹腔鏡検査が行われる。
原則として純粋に科学的な関心事である別の診断上の問題は、診断された転移性肝障害における原発腫瘍の未知の局在化である。原発腫瘍は、乳がん、甲状腺がん、肺がんです。便潜血検査の陽性結果は、消化管における腫瘍の局在を示しています。遠隔皮膚腫瘍の病歴および母斑の存在に関する指示は黒色腫を示唆する。膵臓癌が疑われるため、内視鏡的逆行性胆管膵管造影法の必要性が決定される。通常、肝臓の穿刺生検の結果は原発腫瘍の局在を決定することができます。しかし、生検では扁平上皮細胞、スキロズニー細胞、円柱状細胞、または未分化細胞しか明らかにならないことがありますが、主な焦点の位置は不明のままです。
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処理 肝転移
治療法は転移の程度によって異なります。結腸直腸癌における単一または複数の転移については、切除は患者の寿命を延ばすことができる。原発腫瘍の特徴に応じて、一般的な化学療法は腫瘍を減少させ、寿命を延ばすことができますが、回復にはつながりません。動脈内化学療法は時に、より少ないまたはより少ない重度の全身性有害事象で同じ結果を達成する。肝臓の放射線療法は時々一般的な転移の痛みを和らげますが、延命はしません。一般的な病気は致命的なので、この場合の最善の策は患者の姑息的治療であり、家族への援助です。
治療結果は満足のいくものではありません。未治療の予後がより良好な患者（例えば、肝臓への転移を伴う直腸癌の患者）では、それは特定の治療で改善する。公表された結果の大部分は、制御されていない研究で得られた。それにもかかわらず、治療は病人とその親戚の希望を奪わないようにすべての場合に行われるべきです。最も少ない副作用で腫瘍増殖を遅らせる可能性が最も高い治療法を選択してください。
併用療法は、メトトレキサートおよびロムスチンと組み合わせて5-フルオロウラシルおよびミトキサントロンを用いて行われる。それは重篤な副作用を伴い、そして対照研究からの結果はありません。治療の最良の結果は乳癌転移において観察される。
転移は放射線療法に耐性があります。カルチノイド症候群では、外科的介入が必要とされ、これは高リスクと関連しています。同時に、転移性結節は容易に殻で覆われます。明らかに、肝動脈の枝の腫瘍節に栄養補給することがより好ましい。他の腫瘍の転移では、ゼラチン状の泡による動脈の塞栓形成もまた試みられる。
肝動脈への化学療法の導入
肝臓の原発性腫瘍および続発性腫瘍には、主に肝動脈から血液が供給されますが、門脈もこの役割を果たします。細胞増殖抑制剤は、肝動脈のカテーテル挿入によって腫瘍を標的にすることができる。カテーテルは通常肝動脈に設置され、胃十二指腸動脈を通して導入されます。胆嚢を取り除きます。化学療法薬として、フロクスリジンが通常使用され、その80〜95％が最初の肝臓通過時に吸収されます。それは2週間にわたって毎月徐々に植え込み型注入器を用いて投与される。
この治療は、患者の20％において腫瘍の退縮を導き、そして50％において病状を軽減する。大腸癌および直腸癌では、このような治療による平均余命は、対照群の8ヶ月と比較して26ヶ月に増加した。ある研究によると、局所化学療法の結果は全身療法の結果よりも優れていた。別の研究では、肝動脈を介した化学療法の導入により、69人中35人の患者で改善が達成され、9人では状態は変化せず、25人では腫瘍の進行があった。
合併症には、敗血症およびカテーテル機能不全、消化性潰瘍、化学的胆嚢炎および肝炎、ならびに硬化性胆管炎が含まれた。
肝動脈を通る薬物の灌流は、肝切除後の追加の治療方法として使用することができます。
凍結療法と細胞増殖抑制剤の肝動脈を介した局所灌流との組み合わせについてのメッセージがあります。
超音波誘導下で間質レーザー光凝固も行った。ＣＴスキャンは、腫瘍体積の５０％の減少を明らかにした。
結腸癌転移の除去
転移性腫瘍はゆっくりと成長し、単一になることがあり、それらのほとんどは被膜下に局在しています。肝臓の患部の切除は、5〜10％の患者に行われます。手術の前に、肝臓スキャンが行われます。CTは動脈ポログラフィー中に高感度を示す。術中超音波も必要です。肝切除は4回以下の転移があり、他の臓器への損傷および重篤な付随疾患がない場合に適応となる。手術中に4人に1人の患者は推定切除量を増やす必要があり、8人に1人はそれを放棄する必要があります。通常、肺葉切除術または分節切除術を行います。
切除された転移を有する607人の患者を含む多施設研究では、肝臓転移の再発が患者の43％で観察され、そして肺への転移の再発が観察された - 31％で。36％の患者で再発が最初の1年の間に検出されました。再発の徴候がなければ、25％の患者が5年間の期間を経験しました。他の研究では、10年生存率は21％と非常に高かった。患者の血清中の癌胎児性抗原の濃度が２００ｎｇ ／ ｍｌを超えない場合、切除限界は腫瘍から１ｃｍ以上であり、切除された肝臓組織の質量は１０００ｇ未満であり、再発の徴候のない５年生存率は５０％を超えた。切除が十分な距離で腫瘍から後退することに失敗した場合、および転移が両方の葉に局在している場合に、再発のリスクの増加が注目される。150人の患者を対象とした研究では、肝臓切除術（患者の46％）が平均37カ月までの平均余命の増加を認め、「非根治的」切除（患者の12％）後、平均余命は21.2カ月、切除不能腫瘍（患者の42％）は - - 16.5ヶ月
ただし、肝転移の外科的治療の有効性の最終的な評価のために、対照研究が必要です。
肝移植
転移性癌における肝移植後の2年生存率はわずか6％です。
原発腫瘍も切除された場合、膵臓内分泌腫瘍および肝転移のある患者への肝移植がより有効であることが証明された。