胃循環不全

食道は、噴門部、つまり胃食道移行部（胃食道移行部）から胃に入り込み、ここには下部食道括約筋、あるいは噴門括約筋（胃噴門とも呼ばれる）が存在します。この括約筋の機能不全は、胃噴門機能不全と定義されます。

疫学

胃腸科医は、健康な人の少なくとも 50% において、また胃食道逆流症と診断された患者の 75% において、胃の噴門の一時的な弛緩が酸逆流の主なメカニズムであると考えています (WHO によると、GERD の有病率は成人 10 万人あたり約 3,800 人)。

GERDは最も一般的な胃腸疾患の1つであり、西洋文化圏の成人の約20％が罹患しています。El-Seragらによる系統的レビューでは、米国におけるGERDの有病率は18.1％から27.8％と推定されています。[ 1 ]、[ 2 ] GERDの有病率は、男性の方が女性よりもわずかに高くなっています。[ 3 ] Eusebiらによる大規模なメタアナリシス研究では、GERD症状の累積有病率は、女性が男性よりもわずかに高いと推定されました（16.7％（95％CI 14.9％～18.6％）対15.4％（95％CI 13.5％～17.4％））。[ 4 ]

一方、アカラシア・ファルジアは、下部食道括約筋の機能のかなりまれな慢性疾患で、成人10万人あたり2.92人、小児10万人あたり0.11人の発生率で、男女比は約1:1です。[ 5 ]、[ 6 ]

原因 胃循環不全

胃噴門、下部食道括約筋 (LES) は、食道と胃の間の開口部を囲む筋肉の輪で、2 つの重要な機能があります。1 つは弛緩により食塊 (食物の風船) が胃に入るようにすること、もう 1 つは収縮によりこの開口部を閉じ、胃の内容物が逆行して食道に戻ること (胃食道逆流) を防ぐことです。

健康な人では、安静時には筋輪は閉じた状態（NPS閉鎖）で、嚥下とそれに伴う食道蠕動波の後にのみ、筋は反射的に弛緩します。しかし、食物塊が胃に入ると、噴門部はすぐに閉じます。

胃噴門機能不全は、食物を胃へ一方向に通過させる胃噴門閉鎖機構の障害です。嚥下運動がない状態で筋輪の弛緩を伴う筋緊張の低下を呈し、食道と胃の間の開口部が部分的または完全に開いた状態となります。消化器病学では、この病態は、下部食道括約筋の一過性弛緩、NSSの自発的弛緩、または弛緩性弛緩として定義されることが多いです。

さらに、下部食道括約筋不全の逆のタイプとして、噴門部アカラシアがあります。この症例では、括約筋の筋緊張が異常に高まり、反射的な弛緩が不可能なため、食道ジスキネジアと食物の滞留を引き起こします。この下部食道括約筋不全は、食道の神経支配障害と関連しています（ただし、自己免疫性疾患の可能性も考慮されます）。詳細は、噴門部アカラシアの原因に関する文献をご覧ください。

噴門の一時的な閉鎖不全を伴うNPSの異常な弛緩には、様々な原因があります。まず、専門家は、迷走神経（nervus vagus）と呼ばれる食道神経支配障害の迷走神経緊張型である可能性が高いと指摘しています。また、腸神経系の一部であるアウトゥールバッハ神経叢（筋間神経叢）の運動ニューロンの部分的な機能不全も考えられます。

このタイプの心不全は、次のような疾患や病態と関連しています。

• 胃下垂（胃の脱出）
• 胃酸過多を伴う胃炎を伴う腹部膨満。
• 食道裂孔ヘルニア（食道裂孔） -食道のずれヘルニアまたは軸ヘルニアで、胃が食道に脱出したり、胃食道脱出（噴門開口部に隣接する胃の内壁粘膜の小さな部分が脱出する）が発生します。

胃噴門ロゼット（胃食道移行部の粘膜襞）の機能不全は、胃酸の侵襲性作用から下部食道を保護する機能が低下することに起因する。このような病態は、噴門部または胃底部に主に局在する、高位（噴門下）の局所性びらん性胃炎または消化性潰瘍がある場合に観察されることがある。

危険因子

胃腸科医によると、噴門の一時的弛緩のリスク要因には以下が含まれます。

• 継続的な過食（胃の膨張につながる）
• 高脂肪摂取;
• 食品中の硝酸塩および亜硝酸塩の濃度の上昇。
• 太りすぎ;
• 喫煙および過度のアルコール摂取;
• 腹腔内の圧力の上昇（身体的過負荷によるものを含む）
• 機能性消化不良や胃不全麻痺（怠惰な胃症候群）などの胃内容排出の遅延。
• 糖尿病（胃腸神経障害を合併し、食道ジスキネジアを引き起こす可能性があります）。

また、噴門閉鎖障害は、多発性筋炎および皮膚筋炎、または全身性強皮症（結合組織疾患）の二次的な原因である可能性もあります。

さらに、定期的に使用される薬剤の副作用としてNPSトーンの低下を引き起こす可能性があるという医原性リスク要因があります：向精神薬、鎮静剤、睡眠薬、ニトログリセリン、高血圧症および不整脈薬（カルシウム拮抗薬の薬理学的グループに属する）、気管支拡張β2アドレナリン作動薬、抗潰瘍薬 - プロトンポンプ阻害薬。

病因

NPS 不全の発症は、胃の噴門領域の環状平滑筋の心筋細胞の反応とその自律神経支配による非常に複雑で、まだ完全には解明されていない病態生理学的メカニズムを伴います。

通常、食事をしていないときは、胃噴門は緊張性収縮の状態にあります。胃食道接合部の圧力が胃内圧または腹腔内圧に比べて低下することで、胃噴門が自然に弛緩することがあります。脂肪やアルコールの摂取に加えて、NPS 圧の低下と一時的な弛緩は、横隔膜脚の衰弱と協調運動障害によって起こります。横隔膜脚は下横隔膜筋膜の分割された延長部で、横隔膜の食道開口部 (食道裂孔) の部位に付着して胃噴門とともに収縮します。食道を固定している横隔膜食道靭帯が衰弱すると、噴門の圧力が低下することもあり、これは高齢者によく見られます。

食道壁の筋肉の内層には円形（内側）の層と縦方向（外側）の層があり、通常は蠕動運動中に同期して収縮します。

運動障害の結果、縦走筋層は輪状筋層とは独立して収縮し始め、その収縮は内筋層よりも長く強くなります。食道壁の筋層の非同期収縮は、食物摂取とは無関係に、胃括約筋の変位と自発的な弛緩を引き起こします。

NPS の神経支配に関しては、筋間神経叢の筋内抑制性運動ニューロンが活性化され、神経伝達物質の一酸化窒素が放出されます。一酸化窒素は心筋細胞の細胞膜を通過し、迷走神経の求心性信号により NPS の筋線維の弛緩を媒介します。

参照 -胃食道逆流症（GERD） - 病因

噴門アカラシアの病態について。これは、筋間神経叢の神経節ニューロンの損傷と減少によって引き起こされます。詳しくは、噴門アカラシアの原因に関する記事をご覧ください。

症状 胃循環不全

胃噴門の緊張が低下し、その閉鎖が不完全（外部嚥下）になると、最初の兆候は頻繁なげっぷ（空気または食物）の形で現れます。

その他の症状には、胸やけ（喉の焼けるような感じ、胸骨の焼けるような感じ）、唾液の分泌増加、乾いた咳などがあります。

NPSの一過性の自発的弛緩と胃内容物の逆行性移動により、胃噴門不全が生じ、胸骨後方に灼熱感を伴う胃痛が生じます。横向きや斜めの姿勢では、痛みが増強します。

下部食道括約筋の緊張が高まり、反射性弛緩が阻害されると、食物が詰まったような感覚（ほぼすべての患者が「喉に塊がある」と訴えます）、嚥下障害（飲み込みが困難で、未消化の食物が逆流する）などの症状が現れ始めます。資料に詳細が記載されています。

• 噴門アカラシアの症状
• 噴門アザラシアの種類

噴門括約筋の一時的弛緩には3つの段階があります。不完全な閉鎖（食道と胃の間の開口部が約30%開いたまま）をI段階と定義します。噴門口の50%が閉じていない状態をII段階、嚥下時以外では括約筋がほぼ完全に開いた状態をIII段階と定義します。

合併症とその結果

胃噴門機能不全の危険性とは？噴門アカラシアが長期間持続すると、栄養障害や著しい体重減少、遠位食道粘膜の損傷（停滞性食道炎）、食道拡張（壁の菲薄化を伴う）、憩室形成、誤嚥性肺炎を引き起こす可能性があります。また、食道扁平上皮癌のリスクも高まります。

心臓括約筋の一時的な弛緩の結果には次のようなものがあります:

• 胃食道逆流症（GERD）、
• 食道びらん、
• 逆流性食道炎またはびらん性食道炎、
• 消化性食道狭窄、
• 腸上皮化生 -バレット食道（粘膜細胞の悪性化の可能性が高い）。

診断 胃循環不全

胃噴門不全を検出するには、食道とその機能の検査が行われます。まず、患者の病歴と現在の訴えや症状の評価が必要です。

機器診断法として、造影食道造影（バリウムを使用したX線）、消化管超音波、食道内視鏡検査、EGDS（食道胃十二指腸鏡検査）、食道内圧測定法（食道内圧測定法）、食道pHインピーダンス測定法が使用されます。

臨床検査には、一般血液検査および生化学血液検査、ヘリコバクター・ピロリの呼気検査、胃液の酸性度の測定（胃内 pH 測定法を使用）が含まれます。

胃噴門機能不全の内視鏡的所見は、下部食道括約筋と食道の非対称性、および胃噴門部輪状層の筋線維の変位です。噴門アカラシアでは、食道の拡張と蛇行、粘膜の充血が顕著です。噴門部は、送気（食道内腔を広げるために二酸化炭素を食道に送り込む）を行っても閉鎖しますが、内視鏡を押し込むと食道と胃の間の開口部が開きます。

鑑別診断は、胸やけや嚥下困難の他の原因を除外するために行われます。

参照：噴門アカラシアの診断

処理 胃循環不全

下部食道括約筋の緊張を増強または低下させる選択的な薬剤はありません。噴門括約筋の一時的弛緩の場合、主な薬剤は消化管蠕動促進薬（胃腸の蠕動運動を刺激する薬理学的グループに属します。メトクロプラミド（他の商品名：メタモール、セルカル、ガストロシル、レグラン）、イトプリド、イトメッド、ガナトン）、ドンペリドン（ペリドン、モチリウムなど）、モタプリド（モシドMT）、ベタネコールです。

胸焼けには、アルマゲル、レニー、ホスファルゲル、マーロックスなどの制酸剤を服用してください。また、胸焼けの緩和には、カモミール（花）、甘草（根）、ペパーミントとレモンバームの葉、セイヨウオトギリソウ、薬用ブナ草などのハーブ療法も効果的です。

括約筋の反射弛緩障害を伴う胃噴門機能不全の場合、強心薬（末梢血管拡張薬）硝酸イソソルビド（他の商品名：イゾジニット、イソミック、ニトロソルビド、カルディケット、ディコール）が使用されます。

詳細は出版物をご覧ください:

• 噴門アカラシアの治療
• 胃食道逆流症（GERD） - 治療

胃噴門不全に手術は可能ですか？はい、どちらのタイプの噴門不全にも外科的介入は可能です。ヘラー法に基づく腹腔鏡下胃食道接合部筋層切開術はアカラシアに対して実施可能ですが、胃食道接合部の弛緩および一過性弛緩に対する外科的治療には、ニッセン噴門形成術が用いられます。この手術では、胃の底を食道に巻き付けてカフを作成し、胃食道逆流を予防します。

こちらもお読みください -胃食道逆流症（GERD） - 外科的治療

原則として、胃噴門機能不全の食事療法 - 最適なメニュー（症状を悪化させる可能性のある食品を除外）、日中の正しい食事療法（朝食、昼食、夕食に何を食べるのが良いか）は、胸焼けの食事療法または原則的に逆流性食道炎の食事療法に類似したものに基づいています。

胃噴門は筋性括約筋ですが、胃脱出にNPSの機能不全が関連している場合は、治療的運動療法が効果的です。その場合は、胃脱出に対する運動療法を行うことが推奨されます。

防止

胃噴門機能不全の予防には特別な方法はありません。一般的な推奨事項としては、健康的なライフスタイル、合理的な食事、体重管理の原則を遵守することが挙げられます。詳細は「アカラシアの予防」の記事をご覧ください。

予測

臓器の機能不全の場合、その予後は機能不全の程度、他の器官系への影響、症状の強さ、そして治療結果に直接関係します。下部食道括約筋の機能不全は、消化器系と胃腸管に悪影響を及ぼし、健康状態全体を著しく悪化させます。

胃噴門不全と軍隊：兵役適性を判断するための公式承認された疾病、症状、身体障害のリストには、そのような診断名は記載されていません。しかし、兵役適性は個別に判断され、食道炎や胃食道逆流症が機能障害につながらない場合は、徴兵対象者は適性度が限られているとみなされます。

文学

イヴァシュキン、バーモント州消化器科。全国ガイド/編VT Ivashkin著、TL ラピナ - モスクワ：GEOTAR-Media、2018年 - 464分