膵臓がん - 症状

膵臓がんの症状は多様で、腫瘍の位置、種類、大きさ、周辺臓器との関係、病期（ステージ）、転移の有無などによって大きく異なります。膵臓がんの初期段階の症状は、体重減少、食欲不振、消化不良、脱力感、仕事能力の低下など、かなり漠然としており、その頻度は様々です。さらに言えば、これらの症状はどれも完全には消えず、徐々に増加し、新たな症状が現れます。この症状の「不確実性」のため、患者は最初の兆候が現れてから2～3か月以上（40%）経ってから、そして多くの場合6か月後、あるいは12か月後、平均4.5か月後に医師の診察を受けます。残念ながら、比較的最近まで、この疾患を正確に機器や臨床検査で診断する方法も存在しませんでした（超音波検査やCT検査などが開発され、利用可能になったのはわずか20～15年前のことでした）。そのため、一部の患者が比較的早期に医療支援を訴えたにもかかわらず（ただし臨床症状は不明瞭）、腫瘍性疾患が疑われる場合、医師は膵臓腫瘍の存在を確認できるような検査を実施する機会がありませんでした。

彼らが利用できるのは間接的で情報量の少ない方法、たとえばレントゲンで脊椎と胃の距離の拡大、膵頭肥大による十二指腸の圧迫徴候（フロストバーグ症状）、赤沈値の上昇などを確認することだけだった。このため、外来または入院検査の段階では、検査を繰り返す必要があり、患者を長期間にわたって観察する必要があり、数週間以上かかることもあった。その結果、根治手術は患者の10～25％にしか実施できなかった。しかし、ほとんどの場合、患者にとって最も気がかりな症状であり、医師の診察を受けるきっかけとなるのは（ただし、これらはもはやこの病気の初期症状ではない！）、上腹部の痛み、食欲不振、体重減少による悪液質の変化、消化不良、全身倦怠感、体力低下、体温上昇である。

後期には、患者はほぼ必ずと言っていいほど食欲不振に陥り、これは膵臓無食欲症と呼ばれることもあります。食欲不振と倦怠感はいずれも早期に現れる症状であり、持続的かつ進行性です。このタイプの癌では、2～3ヶ月で10～20kg以上の大幅な体重減少がほぼ必ず起こります。消化不良症状（吐き気、嘔吐、下痢）はよく見られますが、これは消化管の病変では避けられないものです。10～15%の症例で起こる脂肪便と脂肪便には注意が必要です。重度の発熱はまれにしか見られません。

膵臓がんの腹痛は非常に一般的（70～80%）ですが、いくつかの特殊性があります。膵臓頭がんの場合、痛みは右季肋部に集中することが最も多く、消化性潰瘍、胆嚢炎、胆石症の発作による痛みに似ていることがあります。痛みは鈍く、時には焼けつくような、激しい性質で、腹部の奥に感じられます（頭部損傷の場合は右に放散し、膵臓尾部がんの場合は左に放散することがあります）。痛みは通常、食物摂取や他の状況とは関連がなく、昼夜を問わず患者から消えることはありません（夜間痛）。膵臓体部および膵尾部のがんの場合、痛みはさらに特徴的で、病気の最も初期かつ主要な症状として前面に出てくることが多く、非常に痛み、耐えられないことがよくあります。がんのこの局在における痛みは、心窩部または腹部の左上象限に観察され、しばしばガードルのような特徴を呈するが、まれに腰部に局在する。痛みはしばしば脊椎（下部胸椎および上部腰椎）、左肩甲骨、肩、および胸骨下部に放散する。これらの痛みは、膵臓の後ろにある腹腔神経叢の神経幹への圧迫または腫瘍の成長に関連しており、すなわち太陽痛であり、しばしば腹部のすべての領域に放散する。仰向けの姿勢では、腹腔神経叢への腫瘍の圧力増加に応じて痛みが増加することが多い。したがって、膵臓がんの患者は、座ったり、少し前にかがんだり、足を曲げて腹ばいまたは横向きに横たわったりするなど、強制的な姿勢を取ることが多い。これらの姿勢では、膵臓とその前にある内臓、腹腔神経叢と神経幹の前腹壁の圧力が減少するため、痛みはいくぶん弱まります。

膵頭部に限局した癌の場合、腫瘍による総胆管の圧迫と浸潤、または頻度は低いが腫瘍転移による肝門部のリンパ節腫大による肝管の圧迫により、肝臓の若干の腫大と陽性のクールボアジエ症状（胆汁で過度に伸展した、触知可能な無痛性の胆嚢）を伴う機械的（肝下性）黄疸が特徴的である。黄疸の出現は、胆石症疝痛の発作の後に起こるのではなく、徐々に現れ、最初は気づかないうちに、患者および他の人の注意を引くようになる。一旦発生すると、黄疸は急速に増大し、患者の皮膚は徐々に緑がかった色、緑がかった灰色、または濃いオリーブ色になる（皮膚およびその他の組織を着色するビリルビンがビリベルジンに変換されるため）。高ビリルビン血症は260～340μmol/l（15～20mg%）以上に達します。血液および組織における胆汁酸の滞留と蓄積により、特徴的な3つの症状が現れます。激しい皮膚のかゆみ（患者は絶えず皮膚を掻きむしる）、相対的徐脈、中枢神経系の炎症症状（易刺激性、興奮性亢進、怒りっぽさ、睡眠障害、時には幻覚）です。胆汁が腸管に入らないため、便は変色し、粘土質の灰白色を呈します。臨床検査では、ステルコビリン（胆汁酸）が存在しないことが示されます。しかし、抱合型（直接型）水溶性ビリルビンが尿とともに大量に排泄され始め、尿は茶色（昔の作家の比喩的な表現では「黒ビールの色」）になり、明るい黄色の泡が立ちます。その後、二次的な障害（胆汁うっ滞性肝炎）の結果として、出血性素因や肝不全の症状が現れることがよくあります。

したがって、この非常に重要で、視覚的に、患者、その周囲の人々、および医師の診断上の注意をすぐに引き付ける兆候に焦点を当てることで、黄疸性および無黄疸性の 2 つの主な臨床形態を区別することが可能です。

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膵臓がんのさまざまな症状

既に述べたように、黄疸型は膵頭癌に典型的に見られ、胆管を圧迫します。しかし、腫瘍が小さく、胆管の外側に位置する場合、黄疸は現れないこともあります。一方、膵体部および尾部の腫瘍が膵頭にまで増殖し、黄疸を引き起こすことがあります。通常、黄疸が現れる前から、患者の体重はいくらか減少していることが認められます。

腺癌の無黄疸型は、黄疸型よりもやや頻度が低く（10～40%と様々な研究者による）、主に腫瘍が膵臓体部および膵尾部に限局している場合に多く見られます。患者によっては、主に日中および夜間に上腹部の痛みを感じる場合もあれば、前述のように持続的な背部痛を感じる場合もあります。

膵臓がんには、純粋に悪液質性の形態もあります。この場合、患者は痛みを感じず、疲れてベッドに横たわり、食事を拒否し、すべてのことに無関心になります。

非常に稀ですが、初期段階から精神病質の症状（抑うつ、無関心、不安、せん妄）が顕著に現れるケースもあり、そのような患者は精神科病院に入院することもあります。多くの場合、この疾患の他の症状に先行して、抑うつ症状の兆候が現れることがあります。高次神経活動障害症候群や摂食中枢の抑制は、腫瘍随伴反応の一つに起因すると考えられていますが、残念ながらそのメカニズムはまだ解明されていません。膵臓がんでは、「膵脳症」の兆候が現れることがあります。具体的には、患者の攻撃性、興奮と抑うつの交互作用、幻視や幻聴の出現などが挙げられます。これらの心因性症状は、重度の癌性疼痛のために患者に投与される麻薬によっても引き起こされることがあります。

客観的検査では、上腹部の深部に腫瘍が触知されることがあります。腫瘍は密集しており、動きません。最終段階では、固形腫瘍塊が検出されます。このような腫瘍塊だけでは、病変の原発部位を正確に特定することはできず、胃、結腸、胆嚢などの周辺臓器の広範な癒着や腫瘍との鑑別も困難です。開腹手術においても大きな困難が伴います。私たちが観察した患者の9%では、開腹手術後に腺癌が認められませんでした。腫瘍塊を慎重に解剖・分析する前に、解剖医も同様の困難に直面する可能性があります。

黄疸では、胆汁うっ滞により肝臓が腫大し、肝臓に塊が見られる場合は転移の証拠となります。洋ナシ形の胆嚢腫大（クルボアジエ症状、症例の30～40%以上）がしばしば認められ、この症状は膵臓がんと胆石症の鑑別に役立ちます。

膵臓体尾部の癌の場合、主な症状として激しい痛み、食欲不振、体重減少に加えて、喉の渇きや多尿（膵島機能不全による - 腫瘍が膵島に浸潤する）が観察されることがあります。場合によっては、腫瘍が触知できることもあります。これらの腫瘍の局在では黄疸は典型的ではなく、発生する場合は、腫瘍が膵臓全体またはほぼ全体に浸潤するプロセスの最終段階で発生します。しかし、多くの著者が指摘しているように、さまざまな臓器の血管の血栓症が頻繁に発生し、場合によっては多発性血栓症が発生します。この場合、血液凝固系に非常に大きな変化が観察され、播種性血管内凝固症候群（DIC症候群）、静脈血栓症を発症する可能性があります。後者は、膵臓体部の癌で特に頻繁に観察されます（患者の56.2％）。主に下肢に発生する移動性静脈血栓症は、他の症状がない場合、特に膵臓の悪性腫瘍との関連で「警戒すべき」ものです。腫瘍細胞がトロンボプラスチンを放出し、それが代償的に線溶を亢進させると考えられています。このように、生理的止血機構はバランスを回復しますが、そのバランスは病的なレベルであり、軽微な刺激によって容易に乱されます。「癌性静脈血栓症」の特徴的な症状は、抗凝固療法に対する抵抗性です。

一部の患者では、骨への腫瘍の転移の結果として、自然骨折が発生します。

脾腫は、癌性腫瘍が脾臓または門脈を侵したり、圧迫されたり、血栓を形成したりすることで発生します。腫瘍による脾動脈の圧迫の兆候として、臍の左上あたりで血管雑音が聞こえることがあります。

静脈血栓症と血栓塞栓症は膵臓がんにおいて非常によく見られます。腹水は腫瘍の晩期症状です。

研究によると、膵臓がんには様々な腫瘍随伴症状が見られます。場合によっては、これらの非特異的な症状が膵臓がんの明らかな症状の出現に先行することもあります。