腹水：原因、症状、診断、治療

腹水は、腹腔内に自由水が蓄積する状態です。ほとんどの場合、原因は門脈圧亢進症です。腹水の主な症状は、腹部の容積増加です。

診断は身体診察、超音波検査、またはCT検査に基づいて行われます。腹水の治療には、安静、ナトリウム制限食、利尿薬、治療的腹水穿刺などがあります。腹水は感染を起こす可能性があり（特発性細菌性腹膜炎）、多くの場合、痛みと発熱を伴います。腹水の診断には、腹水の検査と培養検査が行われます。腹水の治療は抗菌療法に基づいています。

腹水の原因は何ですか?

腹水は通常、肝硬変に至る慢性肝疾患に起因する門脈圧亢進（90%超）の症状です。腹水の他の原因はそれほど一般的ではなく、慢性肝炎、肝硬変を伴わない重症アルコール性肝炎、肝静脈閉塞（バッド・キアリ症候群）などがあります。門脈血栓症は、肝臓の肝細胞構造が影響を受けない限り、通常は腹水を引き起こしません。

腹水の肝外原因としては、全身性疾患（例：心不全、ネフローゼ症候群、重度の低アルブミン血症、収縮性心膜炎）に伴う全身性体液貯留や、腹腔内疾患（例：癌腫症、細菌性腹膜炎、手術後またはその他の医療処置後の胆汁漏出）などが挙げられます。まれな原因としては、腎透析、膵炎、全身性エリテマトーデス、内分泌疾患（例：粘液水腫）などが挙げられます。

腹水の病態生理学

腹水の発生機序は複雑で、完全には解明されていません。既知の因子としては、門脈スターリング圧の変動（低アルブミン血症と門脈圧の上昇による膠質浸透圧の低下）、腎性ナトリウム貯留（正常尿中ナトリウム濃度 5 mEq/L 未満）、そしておそらく肝リンパ球形成の増加などが挙げられます。

腎臓におけるナトリウム貯留に影響を与えるメカニズムとしては、レニン-アンジオテンシン-アルドステロン系の活性化、交感神経緊張の亢進、皮質を通過する血液の腎内シャント、一酸化窒素産生の増加、抗利尿ホルモン、キニン、プロスタグランジン、心房性ナトリウム利尿ペプチドの産生および代謝の変化などが挙げられます。内臓動脈血流の拡張が誘因となる可能性はありますが、これらの障害の意義やそれらの関連性については十分に解明されていません。

特発性細菌性腹膜炎（SBP）は、明らかな感染源のない腹水の感染に関連しています。特発性細菌性腹膜炎は通常、肝硬変性腹水に発生し、特にアルコール依存症患者に多く、しばしば致死的です。重篤な合併症や死に至ることもあります。特発性細菌性腹膜炎は、グラム陰性細菌の大腸菌（Escherichia coli）と肺炎桿菌（Klebsiella pneumoniae）、そしてグラム陽性細菌の肺炎球菌（Streptococcus pneumoniae）によって引き起こされることが多く、通常、腹水から培養される菌は1種類のみです。

腹水の症状

少量の腹水では症状は現れません。中程度の腹水では、腹部容積と体重が増加します。多量の腹水では、痛みを伴わない非特異的な腹部のびまん性緊張がみられます。腹水が横隔膜を圧迫すると、息切れが起こることがあります。特発性細菌性腹膜炎の症状には、腹部不快感や発熱が伴うことがあります。

腹水の客観的所見としては、腹部打診時の濁音の変化や波動などが挙げられます。1500mL未満の腹水は、身体診察では検出されない場合があります。大量の腹水は、腹壁の緊張や臍の突出を引き起こします。肝疾患または腹膜病変がある場合、腹水は通常、末梢浮腫とは無関係であるか、または不釣り合いに増加します。全身性疾患（例：心不全）では、末梢浮腫がより顕著になります。

特発性細菌性腹膜炎の症状には、発熱、倦怠感、脳症、肝不全の悪化、原因不明の臨床症状の悪化などがあります。腹水貯留の腹膜徴候（例：腹部圧痛、Shchetkin-Blumberg徴候）が現れる場合もありますが、腹水の存在によって識別できない場合があります。

腹水の診断

腹水が多量に貯留している場合は身体診察で診断できますが、機器検査の方がより有用な情報となります。超音波検査やCT検査では、身体診察に比べてはるかに少量の腹水（100～200ml）でも検出可能です。腹水のある患者に腹痛、発熱、または原因不明の容態悪化がみられる場合、特発性細菌性腹膜炎が疑われます。

腹水が新たに生じた場合、原因が不明な場合、または特発性細菌性腹膜炎が疑われる場合は、診断用色素を用いた腹腔穿刺が適応となります。約 50～100 mL の腹水を採取し、肉眼的評価、タンパク質含有量、細胞数と分化、細胞診、培養、さらに臨床的に適応があれば、Ziehl-Neelsen 染色やアミラーゼ試験を行います。炎症や感染による腹水とは異なり、門脈圧亢進症による腹水は透明で麦わら色をしており、タンパク質濃度は低く (通常は 3 g/dL 未満だが 4 g/dL を超えることもある)、多形核白血球数は少なく (250 個/μL 未満)、血清アルブミン濃度と腹水アルブミン濃度の差として定義される血清腹水アルブミン濃度勾配は高くなります (より有用な情報です)。勾配が 1.1 g/dL を超える場合は、腹水の原因として門脈圧亢進症が最も可能性が高いことを示します。腹水の濁度が高く、多形核白血球（PMN）数が500/μLを超える場合は感染症を示唆しますが、出血性腹水は通常、腫瘍または結核の兆候です。乳糜性腹水はまれで、通常はリンパ腫に関連しています。

特発性細菌性腹膜炎の臨床診断は困難な場合があり、その確定には徹底的な検査と腹腔穿刺による診断が必須であり、腹水の細菌培養も必要となります。血液の細菌培養も適応となります。培養前に腹水を血液培養に接種すると、感度が約70%向上します。特発性細菌性腹膜炎は通常、単一の微生物によって引き起こされるため、細菌培養で混合菌叢が検出された場合、管腔臓器の穿孔または検査材料の汚染が示唆される可能性があります。

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腹水の治療

門脈圧亢進症による腹水の治療は、安静とナトリウム制限食（20～40 mEq/日）が基本ですが、安全性は最も低いです。厳格なナトリウム制限を行っても数日以内に十分な利尿効果が得られない場合は、利尿薬を使用する必要があります。スピロノラクトン（平均50～200 mgを1日2回経口投与）が通常は効果的です。スピロノラクトンが無効な場合は、ループ利尿薬（例、フロセミド20～160 mgを通常1日1回経口投与、または平均20～80 mgを1日2回）を追加することができます。スピロノラクトンはカリウム貯留を引き起こし、フロセミドは過剰なカリウム排泄を引き起こす可能性があるため、これらの薬剤を併用することで、高カリウム血症や低カリウム血症のリスクをほとんど伴わずに最適な利尿効果が得られる場合が多くあります。水分制限は有益ですが、血清Na値が130 mEq/L未満の場合にのみ有効です。体重と尿中ナトリウムの変化は治療の効果を反映します。腹水蓄積がこれ以上激しくなることはないため、1日あたり約0.5kgの減量が最適である。利尿作用が強すぎると、特に末梢浮腫がない場合、血管内液量が減少する。これは腎機能障害や電解質異常（例：低カリウム血症）を引き起こし、門脈系脳症の発症を加速させる可能性がある。持続性腹水は通常、食事中のナトリウム制限が不十分であることが原因である。

代替療法として、治療的腹腔穿刺があります。腹水が血管床から流出するのを防ぐため、低塩アルブミン（1回あたり約40g）を静脈内投与すれば、1日4Lの腹水除去は安全です。治療的腹腔穿刺は入院期間を短縮し、電解質異常や腎機能障害のリスクは比較的低くなりますが、患者は利尿薬の継続投与を必要とし、腹水は腹腔穿刺を行わない場合よりもはるかに早く再発する可能性があります。

自己腹水注入法（例：LeVeen腹膜静脈シャント）は合併症を伴うことが多く、現在では一般的には使用されていません。経頸静脈肝内門脈大循環シャント術（TIPS）は門脈圧を低下させ、他の治療法に反応しない腹水を効果的に解消することができますが、大きなリスクを伴い、門脈大循環性脳症や肝細胞機能の低下などの合併症を引き起こす可能性があります。

特発性細菌性腹膜炎が疑われ、腹水濃度が500PMN/μLを超える場合は、腹水濃度が250PMN/μL未満になるまで、セフォタキシム2gを4～8時間ごとに静脈内投与する（グラム染色および培養）などの抗菌薬を少なくとも5日間投与する必要があります。抗菌薬は生存率を高めます。特発性細菌性腹膜炎は患者の70%で1年以内に再発するため、抗菌薬による予防が適応となります。最も広く使用されているのはキノロン系薬剤（例、ノルフロキサシン400mg/日、経口投与）です。腹水および静脈瘤出血のある患者に対する予防的抗菌薬投与は、特発性細菌性腹膜炎のリスクを低減します。