うつ病

重度のうつ病は最も一般的な気分障害の 1 つであり、自殺につながる可能性があり、米国では死亡原因の第 9 位となっています。

重度のうつ病患者（大うつ病および双極性障害の枠組みにおけるうつ病患者を含む）の約15%が自殺していることが分かっています。また、心筋梗塞や脳卒中を発症した患者においては、うつ病は独立した障害リスク因子でもあります。大うつ病、または大うつ病の基準を満たさないうつ病症状（亜症候群性うつ病）の患者の生活の質（QOL）は、健常者や他の慢性疾患の患者と比較して著しく低下します。

情緒障害は、人々の苦悩や障害の主な原因の一つであり、深刻な医学的・社会的問題となっています。大うつ病だけでも年間430億ドルを超える経済的損失をもたらし、そのうち120億ドルは治療費、230億ドルは欠勤や生産性の低下に伴う損失、そして80億ドルは自殺による早期死亡による損失です。これらの患者の生活の質の低下に伴う損失も忘れてはなりません。その損失は計り知れません。情緒障害には、大うつ病、気分変調症、双極性障害（躁うつ病）、気分循環性障害、そして身体疾患や神経疾患に起因する情緒障害が含まれます。情緒障害は比較的高い有病率を誇り、すべての臨床医にとって喫緊の課題となっています。

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うつ病の症状

大うつ病の中核症状には、抑うつ気分、無快感症、食欲不振、睡眠障害、精神運動性の興奮または抑制、疲労、集中力の低下、優柔不断、そして死や自殺についての反復的な思考などがあります。これらの症状のうち少なくとも5つが2週間以上続く場合、うつ病と診断されます。さらに、死別、薬物、またはうつ病を引き起こす可能性のある他の病状など、これらの症状の他の原因を除外する必要があります。一般に考えられているのとは異なり、自殺行為は必ずしもうつ病の兆候ではありません。

ここ数年、うつ病の累積有病率（生涯でうつ病と診断される人の割合）は安定していますが、平均発症年齢は大幅に低下しています。うつ病は約50～55%の人が慢性化しており、発症時にはそれが唯一のうつ病エピソードであるかどうかを判断することは不可能です。2回目のエピソードが発生した場合、3回目のエピソードが発生する確率は65～75%、3回目のエピソード発生後には4回目のエピソードが発生する確率は85～95%です。通常、3回目のエピソード発生後、そして特に重症の場合は2回目のエピソード発生後にも、多くの医師は長期維持療法を処方する必要があると判断します。

大うつ病エピソードの診断基準

• 通常の状態からの逸脱を特徴とする以下の症状のうち5つ（またはそれ以上）が同時に2週間以上存在する。これらの症状のうち1つは以下のいずれかに該当する必要がある。

1. 気分が落ち込んだり、
2. 興味や喜びの喪失

注: 明らかに身体疾患や神経疾患、あるいは情動障害に関連しない妄想や幻覚によって引き起こされる症状は含めないでください。

• 患者自身（悲しみや空虚感など）または周囲の人々（患者の悲しそうな様子など）によって、ほとんど毎日、一日の大半にわたって感じられる憂鬱な気分。

注意: 子供や青少年は刺激を感じる場合があります。

• ほぼ毎日、一日の大半にわたって、すべてまたはほぼすべての活動に対する興味と喜びが著しく失われている（他者から報告または観察された）
• 顕著な体重減少（ダイエットによるものではない）または体重増加（たとえば、1 か月で 596 ポンドを超える体重の変化）、あるいはほぼ毎日の食欲の減少または増加。

注記：

小児の場合、予想される体重増加に対する体重増加の減少を考慮する必要があります。

• ほぼ毎日、不眠症または睡眠障害がみられる。精神運動性の焦燥または遅延がほぼ毎日みられる（落ち着きのなさや動作の遅さといった主観的な感覚だけでなく、他者から観察されるもの）。
• ほぼ毎日の疲労感やエネルギーの喪失
• 思考力や集中力の低下、またはほぼ毎日の優柔不断さ（主観的な感情や他人の観察によって認識される）
• 死についての反復的な思考（死への恐怖に限定されない）、自殺の具体的な計画がないままの反復的な自殺念慮、または自殺未遂や自殺を実行するための具体的な計画
• 症状は混合エピソードの基準を満たさない
• 症状は臨床的に重大な不快感を引き起こしたり、患者の社会生活、職業生活、その他の重要な分野に支障をきたしたりする。
• 症状は、外因性物質（例：中毒性物質または薬物）または一般的な疾患（例：甲状腺機能低下症）の直接的な生理学的影響によって引き起こされるものではない
• 症状は、重大な喪失に対する反応では説明できません。たとえば、愛する人を失った後、症状が 2 か月以上持続したり、顕著な機能障害、自分の無価値さに対する病的な信念、自殺念慮、精神病症状、または精神運動遅滞によって特徴付けられます。

特に一般診療においては、多くの患者がうつ病そのものや気分の落ち込みを訴えるのではなく、身体的な不調を伴う様々な症状を訴えます。この点において、身体的な訴えを呈する患者を診察する際には、常にうつ病の存在を念頭に置く必要があります。うつ病の症状は数日から数週間かけて徐々に進行するため、発症時期を正確に特定することは不可能です。患者本人よりも早く、友人、親戚、家族が体調不良に気づくことも少なくありません。

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憂鬱症の診断基準

大うつ病における大うつ病エピソード内または双極性I型またはII型障害における最近のうつ病エピソード内のメランコリーの診断基準

• 現在のエピソードのピーク時に以下の症状の少なくとも 1 つが存在している:
• すべてまたはほぼすべての活動に喜びを感じない
• 通常楽しいことすべてに無関心である（患者は何か良いことが起こっても、一時的であっても、気分が大幅に良くなることはない）
• 以下の症状のうち少なくとも 3 つが存在する:
• 抑うつ気分には特別な性質がある（例えば、抑うつ気分は、愛する人を失ったときに経験する感情とは異なるものとして経験される）
• うつ病の症状は朝に悪化することが多い
• 早朝覚醒（通常時間の少なくとも2時間前）
• 重度の精神運動遅滞、または逆に興奮
• 重度の食欲不振または体重減少
• 過度または不適切な罪悪感

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緊張病の診断基準

大うつ病エピソード、躁病エピソード、または大うつ病と双極性I型またはII型障害の混合エピソードにおける緊張病の診断基準

• 臨床像において以下の症状のうち少なくとも 2 つが優勢であること:
• 運動麻痺、カタレプシー（蝋様柔軟性の発現を伴う）または昏迷として現れる
• 過剰な運動活動（つまり、外部刺激に応じて変化しない、明らかに無目的な運動）
• 極端な否定主義（いかなる指示に対しても明らかに無動機で抵抗し、誰かがそれを変えようと試みても頑固な姿勢を維持する）または無関心
• 姿勢（不適切または奇妙な姿勢の自発的な採用）、定型的な動き、顕著な癖またはしかめっ面として現れる自発的な動きの特異性
• エコラリアまたはエコープラキシア

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非定型うつ病の診断基準

• 気分反応（すなわち、実際のまたは知覚された肯定的な出来事に対する気分の改善）
• 以下の症状のうち 2 つ以上:
• 体重の顕著な増加または食欲の増加
• 過眠症
• 腕や脚の重さや扱いにくさを感じる
• 他者からの拒絶に対する脆弱性（感情障害のエピソードに限定されない）が、患者の社会生活や職業生活の混乱につながる
• この症状は、同じエピソード中に憂鬱症または緊張病症状の基準を満たさない

これらの基準は、うつ病の場合はうつ病エピソードの最後の 2 週間、双極性 I 型障害または双極性 II 型障害の場合は最新のうつ病エピソードにおいて指定された症状が優勢であった場合、または気分変調症の場合は指定された症状が過去 2 年間において優勢であった場合に適用されます。

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うつ病の診断を患者にどのように伝えればよいでしょうか?

患者が初めてうつ病と診断された場合、話し合うべきことがいくつかあります。精神科医の診察を受けたことのない患者の多くは、自分が深刻な精神疾患を抱えているとは思っていません。健康状態が良くないことは理解しているものの、病気として認識しておらず、個々の症状を訴えることが多いのです。患者にとって最適な状態を作り出すためには、感情障害が患者とその家族や大切な人との関係にどのような影響を与えるかを理解することが重要です。患者自身、そして可能であれば親戚や大切な人たちには、うつ病は病気であり、性格の弱さの表れではないことを伝える必要があります。多くの家族は、愛する人にこのような恐ろしい変化が生じた原因を理解しておらず、努力すればすぐに良くなるだろうと期待しています。そのため、患者とその家族に病気の詳細を伝えることが重要です。さらに、患者を怖がらせることなく、処方される薬の副作用の可能性と、副作用が発生した場合の対処法について話し合うことも重要です。

大うつ病を診断する際に患者と話し合うべき重要な質問

• 病気の症状の特徴
• 一般的な病気としてのうつ病
• うつ病は病気であり、性格の弱さではない
• 神経栄養障害は抗うつ薬の高い有効性の前兆である
• 治療の主な副作用の特徴

うつ病の鑑別診断

うつ病の鑑別診断は、他の感情障害、特に気分変調症、そして最も重要な双極性感情障害（BAD）との鑑別診断を行う必要があります。うつ病患者の約10%が後にBADを発症するため、BADの有病率はうつ病の約10分の1となります。うつ病とBADの鑑別診断は、特に若年患者において重要です。さらに、統合失調感情障害、統合失調症、認知症、向精神薬（処方薬および違法薬物）への依存症、そして身体疾患や神経疾患に起因する症状との鑑別診断も重要です。

大うつ病の症状に加えて精神病症状がみられる場合は、抗うつ薬療法に加えて神経遮断薬または電気けいれん療法（ECT）を行う必要があります。食欲増進（しばしば高炭水化物食品や甘いものへの強い渇望を伴う）、眠気、手足の重だるさ、不安、日中の矛盾した気分変動、拒絶への不耐性といった非定型症状には、セロトニン作動性を高める薬やモノアミン酸化酵素阻害薬の処方が必要です。メランコリーは、ほとんどの活動を楽しめなくなり、以前は喜びをもたらしていたことに無関心になるという形で現れます。メランコリーの症状を持つ患者は、たとえ短時間であっても「元気になる」ことができません。大うつ病におけるメランコリーの他の症状としては、圧迫感、日中の気分変動（朝の抑うつ症状の増強を伴う）、早朝覚醒、精神運動発達遅滞または興奮、食欲不振または体重減少、過度の罪悪感などがあります。精神病症状を伴ううつ病では、妄想や幻覚は感情症状と一致する場合もあれば、逆に不一致（抑うつ動機と内容が一致しない）となる場合もあります。緊張病症状は、精神運動障害、否定主義、エコラリア、エコープラキシアを特徴とします。

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犯罪とうつ病の関連性

うつ病と犯罪の関係は、統合失調症と犯罪の関係ほど十分に理解されていません。英国国家統計局による刑務所における精神疾患の調査によると、統合失調症と妄想性障害は、情動障害よりも多く見られます。

うつ病と躁病は直接的に犯罪につながる可能性があります。感情障害の結果としてあらゆる種類の犯罪が引き起こされる可能性がありますが、よく知られている関連性がいくつかあります。

うつ病と殺人

重度のうつ病は、生きることの絶望感や人生の目的のなさ、そして死以外に道はないという思いに駆り立てることがあります。場合によっては、殺人に続いて自殺に至ることもあります。殺人後の自殺率は、研究によって大きく異なります。ウェスト氏によると、自殺のかなりの割合は、被験者の精神状態の異常と関連しており、うつ病が重要な役割を果たしているとのこと。

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うつ病と幼児殺害

このような場合、児童の殺害は妄想や幻覚に直接関連している可能性があります。一方、暴力行為は情動障害によるイライラの結果である可能性もあります。

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うつ病と窃盗

重度のうつ病の場合、窃盗につながる可能性のあるケースがいくつかあります。

• 盗むことは退行的な行為、つまり安らぎをもたらす行為になり得る。
• 窃盗は、対象の不幸に注意を向けさせるための試みである可能性があります。
• この行為は本当の窃盗ではなく、むしろ混乱した精神状態におけるぼんやりとした態度の表れである可能性がある。

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うつ病と放火

この関連性において、放火は絶望感や失望感から何かを破壊しようとする試みである可能性があり、あるいは、放火はその破壊的な効果を通じて、対象の緊張状態や不快感を軽減する可能性がある。

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うつ病、アルコール依存症、犯罪

長期にわたるアルコール乱用はうつ病につながる可能性があり、うつ病はアルコール乱用につながる可能性があります。アルコールとうつ病の組み合わせは、抑制力を奪い、性犯罪を含む犯罪につながる可能性があります。

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うつ病と爆発的な性格

人格障害を持つ人は、しばしば抑うつ状態にうまく対処できないことに気づきます。抑うつによる不快感から生じる緊張が、暴力的な感情の爆発や破壊的な行動につながることがあります。

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うつ病と10代の犯罪者

この関連性において、うつ病は隠れている可能性があります。外見的には、芝居がかった行動特性や、例えば頻繁な窃盗といった行動障害の兆候が現れることがあります。過去には、正常な行動歴があり、人格の逸脱は見られないことがほとんどです。

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犯罪によって軽減されるうつ病

一部の研究者は、暴力行為によって抑うつや緊張が緩和されるという現象に注目しています。抑うつの病歴は犯罪行為にまで遡り、その後、対象者の抑うつは消失します。臨床的な観点から見ると、これは人格障害を持つ被験者に最もよく見られます。

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躁状態と犯罪

躁病では、患者は幻覚や誇大妄想を伴う陶酔状態を経験し、それが犯罪につながることがあります。また、自身の状態に対する弱々しい批判と薬物乱用が相まって、躁病における社会規範に反する行動につながることもあります。

うつ病の医学的および法的側面

重度の気分障害は、精神疾患を理由とする抗弁および精神科医による勧告の根拠となります。重症例、特に躁病の場合、障害が重篤なため、被験者は裁判に参加できない可能性があります。殺人事件では、責任能力の軽減を主張することが適切であり、妄想や幻覚が認められる場合は、被験者はマクノートン・ルールに該当する可能性があります。どの病院が患者を受け入れるかは、暴力の程度、セラピストへの協力意欲、そして以前の犯罪を繰り返す意志によって決まります。