成人のDIC

DIC症候群（播種性血管内凝固症候群）は、抗原抗体反応の関与により発症し、すべての因子の形成の枯渇と破壊を伴い毛細血管および小血管に血栓形成を伴う消費性凝固障害です。

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原因 成人のDIC

DIC症候群は多くの疾患で発症する可能性があります。この場合、エンドトキシン、羊水、赤血球間質または溶血物、カテコールアミン、血液量減少、血流低下、低酸素症などが発症の原因となる可能性があります。DIC症候群は、出血に加えて、血管性低血圧や多臓器不全として現れることがあります。

DIC症候群は、様々な病態を併発します。例えば、あらゆる形態のショック、中毒症候群の発症を伴う疾患（主にほぼすべての血液凝固因子を産生する肝臓の損傷に起因する）、血液凝固、血流低下、タンパク質製剤（特に血液およびその成分）の大量輸血などです。これらの病態はすべて、造血障害、血液凝固、網内系および免疫系の活性化といった病因因子を伴います。同時に、抗原抗体反応の関与により、毛細血管や小血管に血栓が形成されます。この過程で、特に肝臓機能不全の場合、肝臓では産生されない膨大な量の血液凝固因子が消費されます。そのため、大血管では逆に、低凝固と無フィブリノーゲン血症による出血傾向が観察されます。これは、フィブリノーゲンがより大きく損なわれ、凝固像に基づくDIC症候群の臨床診断における鑑別基準となるためです。フィブリノーゲンの総量は減少し（プロトロンビンを含む他の因子も減少します）、部分トロンビン時間、トロンビン時間、プロトロンビン時間、およびフィブリノーゲン崩壊産物の増加が観察されます。

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病因

血液の凝集状態の維持は、生物学的血液凝固システムを構成する 3 つの機能的に異なるシステムによって保証されます。

1. 凝固 - 血栓を形成する;
2. 抗凝固剤（抗凝固剤） - 血栓の形成を防ぐ;
3. 線溶作用 - すでに形成された血栓を溶解する。

これらすべての要素は動的平衡状態にあります。

血液凝固には、一次性の血管血小板止血（VPH）と二次性の酵素凝固（ECG）止血の 2 つの主なメカニズムがあります。

STHは微小循環レベルで行われ、止血システムにおいて重要な役割を果たします。その主な段階は以下のとおりです。

• 血小板の接着（損傷した血管内皮への付着）
• 血小板凝集（くっつくこと）
• 生物学的に活性な物質（BAS、主にセロトニンとトロンボキサン）が放出され、一次止血血栓の形成を引き起こします。

STH の活性化は、血管収縮、アシドーシス、血流低下、血液粘度上昇、カテコラミン、トロンビン、ADP などによって促進され、フィブリノーゲン分解産物、サリチル酸、ブタジオン、クランチル、パパベリン、ユーフィリン、低分子量デキストランによって阻害されます。

FCG は、血漿 (ローマ数字で表示) と血小板 (アラビア数字で表示) の血液凝固因子の相互作用を通じて、主に静脈と動脈で行われます。

血液凝固プロセスは、トロンボプラスチン、トロンビン、フィブリンの形成という3つの段階から構成されます。血液凝固プロセスは、血管内皮細胞の損傷、血管収縮、ハーゲマン因子の活性化から始まります。STH刺激、一次止血血栓の形成、そして組織トロンボプラスチンの形成（第1段階、5～8分持続）が起こります。残りの2つの段階は急速に（数秒で）進行します。第2段階の最後に形成されたトロンビンは、フィブリノーゲンをフィブリンに変換します。緩いフィブリン塊が形成されてから約20分後、その収縮（圧縮）が始まり、2.5～3時間で完全に完了します。

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抗凝固システム

主な抗凝固剤には、AT III、ヘパリン、タンパク質C、タンパク質Bなどがあります。AT IIIは、血漿の抗凝固活性の80％を担っています。2番目に重要なのはヘパリン（肝臓の肥満細胞、血管内皮細胞、RES細胞で形成）で、AT IIIを活性化することでトロンビン形成を阻害し、血液トロンボプラスチンの合成を阻害し、同時に血小板からのセロトニンの放出を防ぎ、フィブリノーゲンからフィブリンへの変換を阻害します。少量では線溶を活性化し、多量では阻害します。ヘパリンの低分子画分が最も活性が高いです。タンパク質CとBもビタミンKの関与により肝臓で合成され、ビタミンVとVIIIの阻害剤であり、AT IIIとともにトロンビン形成を阻害します。

二次抗凝固因子は血液凝固過程において生成されます。これらの特性を持つ物質は、フィブリン分解産物（FDP、線溶を活性化する）、AT I、メタ因子Vなどです。

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線溶系

フィブリノリジン（プラスミン）は、組織化されたフィブリンおよびフィブリノーゲンを溶解する活性タンパク質分解酵素です。細胞および血漿活性化因子の作用により、プロフィブリノリジン（プラスミノーゲン）から生成されます。線溶阻害因子には、抗プラスミン、抗トリプシンI、α2マクログロブリンのほか、血小板、アルブミン、胸膜滲出液、精子などがあります。

DIC 症候群では、抗凝固作用と線溶作用による止血システムが急速に枯渇します。

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症状 成人のDIC

DIC症候群は、赤血球うっ滞により、あらゆる臓器および組織において機能的に活性な毛細血管が急激に減少することで引き起こされ、血液型低酸素症候群および非代償性代謝性アシドーシスの形成を伴います。呼吸窮迫症候群の発症により肺の毛細血管血流はより悪化し、ガッサー症候群（溶血性尿毒症性）の発症により腎臓の毛細血管血流はより悪化します。これらの臓器では、動静脈シャントが開き、ガス交換が著しく阻害され、腎臓では皮質壊死が進行します。集中治療室で適切な治療を受けた場合でも、死亡率は60%を超えます。

DIC症候群の症状は、血液中の有形成分、血液凝固、血液およびリンパ床の血栓症、そしてそれらに起因する虚血性および鬱血性現象によって引き起こされます。最大の危険は、毛細血管透過交換（酸素化、代謝産物の流入と排出）を担う末端微小循環結合部における、全身性びまん性血栓症です。重症度が極めて高い場合、臓器微小循環の閉塞は、急性心不全（ARF）、急性心不全（ARF）、脳機能不全（昏睡）、異化症候群として現れます。小児における副腎出血は、難治性の虚脱という臨床症状を伴う急性副腎機能不全を引き起こします。

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ステージ

DIC症候群には4つの段階があります。

• I - 凝固亢進;
• II 消費性凝固障害では、血小板および血栓内の凝固物質の消費が進行し、線溶が活性化されます。
• III - 重度の低凝固、活性線溶、無フィブリノーゲン血症。
• IV - 回復期または残留血栓および閉塞の段階。

DIC 症候群の経過は急性、亜急性、慢性となる可能性があり、劇症型と区別する人もいます。

初期段階であるステージIでは、血液循環の集中が観察されます。皮膚は充血または蒼白となり、爪と粘膜のチアノーゼが認められます。ステージIIでは、皮膚は蒼白になり、冷たく、大理石模様を呈します。紫斑が現れます。女児では月経が早期に始まります。

ステージIIIでは、上記の変化が最も顕著になります。皮膚は霜降り状になり、冷たく、青白くチアノーゼ状になり、浮腫がみられます。紫斑と、腸管、鼻腔、その他の臓器からの出血が顕著になります。動脈性低血圧、低体温、無尿、代謝性アシドーシスが観察されます。「血涙」や「血汗」などの症状が現れる患者は、予後不良の兆候とみなされます。

ステージIVでは、効果的な治療により紫斑は徐々に消失します。防御機構により、血栓の再開通、血栓の溶解、フィブリンの除去が行われます。ステージIVの主な症状としては、無力症候群、自律神経血管性ジストニア、メタボリックシンドローム（MT）の減少を伴うジストロフィー、ビタミン欠乏症、そして腎臓、肝臓、脳など様々な「ショック」臓器の機能変化が挙げられます。これらの臓器は、血栓症、ジストロフィー、脂肪浸潤によって最も大きなダメージを受けます。

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フォーム

DIC症候群の雷および急性型は、敗血症、広範囲外傷、ショックを伴う火傷で観察されます。中毒の増加、脳および肺浮腫、急性心不全、心肺不全、腎臓不全、肝腎不全の臨床像が優勢です。このプロセスは常に、組織出血の増加、多量の出血を伴います。亜急性および慢性の血栓形成は通常、DIC症候群のステージIおよびIIが優勢で発生し、多くの場合、実験室診断方法によってのみ検出されます。過凝固の可能性と血栓形成の実際の状態の存在は、1μlあたり500万を超える赤血球増多、160g / lを超えるヘモグロビンレベル、急激なESRの上昇、高いヘマトクリット値、高フィブリノーゲン血症の存在、酸塩基平衡の重大な変化によって間接的に示される可能性があります。

診断 成人のDIC

DIC 症候群の進行した症状の臨床検査による診断は、いくつかの陽性検査に基づく必要があります。

1. 血小板増多症 + 血液凝固時間延長（BCT） + 凝固検査陽性（PCT） + 低フィブリノーゲン血症 + AT III欠乏症;
2. 血小板減少症 + 活性化部分トロンボプラスチン時間（APTT）の延長 + トロンビン試験の延長 + AT III値の低下 + フィブリン分解産物（FDP）値の上昇。低フィブリノーゲン血症および他の血液凝固因子濃度の低下がない場合でも、DICを除外するものではない。

DIC 症候群の段階に応じて、臨床検査は次のように異なります。

• ステージ I: 出血時間、ICS、APTT の短縮 + 高フィブリノーゲン血症 + 高血小板症 + 自発的血小板凝集 + FDP の増加 + PCT 陽性。
• ステージ II: 血小板減少症 + 血小板凝集能および PTI の低下 + トロンビン試験の延長 + PDF のさらなる増加 + 顕著な PCT + 正常なフィブリノーゲン + AT III およびプロテイン C のレベルの低下。
• ステージ III: 血液凝固時間の急激な延長 + 低フィブリノーゲン血症または無フィブリノーゲン血症 + 重度の血小板減少症 + すべての血液凝固因子の減少 + AT III 欠乏 + PCT 陰性。

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処理 成人のDIC

DIC 症候群の治療は通常、集中治療室で行われ、既存の血栓の除去、新たな血栓の発生の予防、血液循環と止血の回復を目的としています。

抗菌療法およびその他の病因療法。一部の抗生物質（リストマイシン、アミノグリコシド）は血小板凝集を促進する一方、他の抗生物質（アンピシリン、カルベニシリン、セファロスポリン）は血小板凝集を弱めることに留意する必要があります。

ショック状態の患者の迅速な回復、その他の循環障害の除去、血液量減少、IT による代謝および電解質障害の修正。

抗血小板薬、抗凝固薬、線溶薬、補充療法の処方。

DICのステージIでは、ヘパリンが治療効果を有します。1日100～300単位/kg（4～6回注射、または1時間あたり15～20単位/kgの速度で点滴）を投与します。皮内投与も可能です。中分子ヘパリンは血小板血管の止血を阻害せず、主に血栓形成を阻害するため、血管壁の損傷（敗血症性ショック）の場合は、フラキシパリン（0.1～0.3 mLを1日1～2回投与）、カルシパリンなどの低分子ヘパリンを使用する方が適切です。

抗血小板薬（クランチル、トレンタール、ユーフィリン）、弱い線溶薬（ニコチン酸、コンプラミン）、および血液レオロジーを改善する薬剤（レオポリグルシン）の使用が推奨され、BCC（アルブミン）が回復します。近年、少量のアセチルサリチル酸（1～3 mg / kg、1日1回）の脱凝集作用が確立されています。血栓溶解薬（ストレプターゼ、カビキナーゼなど）は小児科ではほとんど使用されませんが、実験室および機器による方法を用いて厳密に管理された血管の血栓形成遮断により、血栓症および虚血の瞬間から最初の4時間以内に投与することが正当化されます。

DIC症候群のステージIIでは、凝固像の動的モニタリングが必要です（凝固速度は10〜20分以内である必要があります）。血漿凝固因子およびAT IIIの欠乏は、その濃縮物、FFP、クリオプレシピテートの輸血によって解消できます。STHの活性を低下させるために、ジシノン、ドキシウム、凝集防止剤（キュランチル、アンギナ、パルミジン）が使用されます。最大の困難はDIC症候群のステージIIIで発生します。最初に、FFPが大量に投与されます（1日30 ml / kg以上）。クリオプレシピテートを分割し、次にビタミンを含むグルコース溶液、ソーダ溶液を輸血すると有用です。近年、OPDは12〜24時間後に手順を繰り返して、最大III OCPの容量で実行されることがよくあります。幼児で（LDZ）を実行する場合、1人のドナーからの血漿を使用することが可能です。

赤血球量は、ヘモグロビン濃度が80g/l未満、赤血球数が2.5～10⁻² ^/ l未満の場合に補充療法として処方されます。血小板懸濁液は、血中濃度が30×10⁻²/l未満になった場合に使用されます（点滴で1日2～6回）。GCS（プレドニゾロン換算で1日10～30mg/kg）の投与が適応となります（メチプレドによるパルス療法またはプレドニゾロンによるパルス療法）。

原則として、このような患者は直ちに人工呼吸器に移行します。タンパク質分解阻害剤（コントリカル：500～1000 ATE/kg、パントリピン：5000～10,000 ATE/kg、トラシロール、ゴルドックス：10,000～20,000 ATE/kg）を1日2～3回、または持続的に点滴静注することが推奨されます。

ACCは局所的（胸膜内）にのみ使用されます。局所止血には、トロンビン、ジシノン、アンドロキソン、ドキシウムを含むドレッシング材、フィブリンフィルム、止血スポンジが使用されます。

DIC症候群のステージIVでは、抗血小板薬に加えて血管保護薬（スチュゲロン、プロデクチン、コンプラミン（テオニコル）など）を投与し、微小循環を回復させます。また、ヌートロピル系薬剤（アミナロン、ピラセタムなど）も使用されます。

したがって、DIC症候群の治療は通常、明らかな臨床症状（出血および血栓性臓器不全）がある場合にのみ積極的に実施されます。その他の場合には、基礎疾患の治療、肺の換気機能の改善、中枢および末梢の血行動態の状態の改善に注意を払う必要があります。