小児のDIC

DIC 症候群は、出血性症候群および出血の最も一般的な原因の 1 つであり、病気の新生児の 8 ～ 15% に認められます。

DIC症候群は、様々な病態の発症において重要な役割を果たします。この非特異的な一般的な生体反応は、血栓形成物質が血流に侵入し、止血を活性化することで生じます。この反応は、微小循環床の急激な障害を伴います。DIC症候群における出血は、持続性が特徴です。

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原因 小児のDIC

小児におけるDIC症候群の発症の原因は次のとおりです。

• 重度のウイルスおよび細菌感染症（特にグラム陰性菌および混合微生物叢によって引き起こされるもの）
• 低体温;
• 低酸素症/窒息;
• アシドーシス;
• ショック、急性低血圧;
• 外傷および破壊的な臓器障害（重度の溶血、白血球溶解、重篤な外傷、火傷、実質臓器の破壊、壊死）。

新生児における DIC 症候群の発症メカニズムは、ほとんどの場合、心血管虚脱またはショックであり、続いて血管内皮の活性化と損傷が起こり、血管の発現の増加、血液中への組織因子の放出、インターロイキン 1、6、8、血小板活性化因子、腫瘍壊死因子の量の増加につながります。

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病因

病因因子による血液凝固系の過剰な活性化は、小血管の広範な血栓形成につながり、結果として実質臓器の微小循環閉塞、虚血、血漿凝固因子および血小板の蓄積の枯渇を引き起こします。凝固系の過剰な活性化は線溶を誘発し、出血を悪化させます。凝固因子の枯渇、血小板減少、二次的な線溶抑制の発現、多量の出血、そして血液凝固能の完全消失が生じる可能性があります。したがって、小児におけるDIC症候群の病因には、以下の関連性が認められます。

• 「タンパク質分解バースト」 - 血液中のトロンビンとプラスミンの過剰な形成、キニンの血管作動性作用。
• 全身性内皮障害（アシドーシス、内毒素症、外毒素症など）
• 内因性および外因性凝固経路の両方の活性化に関連する凝固亢進。
• DIC の初期段階では、可溶性フィブリン-フィブリノーゲン複合体の形成、フィブリン微小血栓の発生、そしてその後の毛細血管のレオロジー的閉塞（血液粘度の上昇、血液スラッジ、血栓）により微小循環が遮断されます。
• 低酸素症および細胞破壊、中枢神経系、腎臓、肺、肝臓、心臓の機能不全、多臓器不全。
• 血液凝固促進因子（第 I 因子、第 II 因子、第 V 因子、第 VIII 因子、第 XIII 因子、フォン ヴィレブランド因子）および天然抗凝固因子（活性セリンプロテアーゼの阻害剤（アンチトロンビン III、タンパク質 C、B など））の両方の血中濃度の低下を伴う消費性凝固障害および血小板減少症。
• FDPの著しい増加、フィブリノーゲンの分解、第V因子、第VIII因子、第XII因子、第XI因子、第XIII因子、フォン・ヴィレブランド因子のタンパク質分解、血小板膜糖タンパク質の変化を伴う病的な線溶により、一次止血と二次止血の両方が阻害され、血栓症と出血の増加が同時に発生します。新生児がDIC症候群を発症しやすい理由は、網内系が中間血液凝固産物を除去する能力が低いこと、肝臓が必要に応じて凝血促進因子と抗凝固因子の合成を十分に促進できないこと、小血管への適切な灌流を維持するのが困難であること、DIC症候群につながるほとんどの誘因に対する脆弱性と容易な損傷によって説明されます。

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症状 小児のDIC

臨床的には、小児における DIC 症候群の発症は 3 つの段階に分けられます。

1. 第一段階は過凝固期です。臨床像は基礎疾患の症状が主体となり、さらに微小循環障害の徴候が加わります。具体的には、皮膚の霜降り、末梢チアノーゼ、うっ血斑、低体温、肝臓・脾臓の中等度の腫大、頻脈、血圧低下、頻呼吸、利尿作用の低下などが挙げられます。
2. 第二段階は、結核性凝固障害および血小板症の段階です。点状出血や注射部位からの出血、皮膚や粘膜の蒼白が見られ、急性肺循環不全、急性腎不全、脳浮腫、心筋障害といった形で重要臓器の機能が低下します。同時に、脳出血、肺出血、消化管出血などの出血も起こります。
3. 回復期。第二段階で致命的な結果に至らなかった場合、DIC症候群は第三段階である回復期に移行します。この段階では、出血が止まり、罹患臓器の機能が徐々に回復します。

小児のDIC症候群は重篤な疾患の重篤な合併症であり、症例の30～50%が死亡に至ります。

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診断 小児のDIC

凝固亢進期には、検査パラメータに次のような変化が典型的に見られます。

• 凝固時間と出血時間は正常またはわずかに短縮します。
• 血小板数は正常範囲内
• PVが短縮されました。
• Thu は短縮形です。
• フィブリノーゲンレベルが上昇している;
• PDFが増加しました。
• エタノール検査陽性。

消費段階の特徴として、次の実験パラメータが挙げられます。

• 血液凝固時間と出血時間が長くなります。
• 血小板数が減少する;
• PV が短縮または正常になります。
• PTTが増加しました。
• フィブリノーゲンレベルが低下します。
• PDFが増加しました。
• エタノール検査は強く陽性です。
• 貧血と血液塗抹標本における断片化した赤血球の出現。

第 3 段階では、検査パラメータは正常に戻ります。

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処理 小児のDIC

治療措置の性質と範囲は段階によって異なります。

凝固亢進期

基礎疾患の適切な治療に最大の注意を払う必要があります。新鮮凍結血漿（血漿凝固因子およびアンチトロンビンIIIの供与体）を10～20 ml/kgの速度で静脈内点滴で投与する輸液療法と、新生児の生理学的必要量に応じて決定される量の10％ブドウ糖溶液の投与により、BCCを補充する必要があります。また、抗血小板薬ペントキシフィリン（トレンタル）を5％ブドウ糖溶液に溶解した2％溶液を0.1～0.2 ml（1日2～4回、点滴でゆっくりと投与）処方します。適応症に応じて、プロテアーゼ阻害剤アプロチニンを25,000～50,000 IU（1日2～4回）をゆっくりと静脈内投与します。微小循環遮断の場合は、モノアミン酸化酵素阻害剤ドパミン（5～10 mcg/kg×分）を静脈内点滴で投与します。

消費段階

血液凝固第VIII因子の輸血は12時間ごとに必要であり、必要に応じて赤血球塊および血小板濃縮液の輸血も必要となります。酸素療法、アシドーシスの是正、患児の加温、循環血液量の補充、およびヘパリン療法が必要です。ヘパリンナトリウムは（血液凝固時間を管理しながら）4～6時間ごとに静脈内または8時間ごとに皮下投与されます。投与量は初期用量10～25単位/(kg x 日)で、必要に応じて50～150単位/(kg x 日)まで増量されます。

ヘパリンナトリウムは、血液凝固第VIII因子の輸血と、点滴またはマイクロジェットによる静脈内投与によるアンチトロンビンIII（ヘパリン作用の補因子）の濃度回復後にのみ処方されます。ヘパリン療法の中止は、血小板阻害薬（ピラセタム、ニコチン酸、ジピリダモールなど）を処方し、ヘパリン投与量を徐々に減らすことによってのみ可能です。

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回復期

障害された臓器や器官系の機能を回復させることを目的とした症候群治療が必要です。血栓溶解薬は、主に大血管の血栓症において、極めてまれに使用されます。