播種性血管内凝固症候群（DIC）：原因、症状、診断、治療

播種性血管内凝固症候群（DIC、消費性凝固障害、脱フィブリン症候群）は、循環血液中に顕著なトロンビンおよびフィブリンの生成を伴う疾患です。この過程で、血小板凝集の増加と凝固因子の消費が起こります。ゆっくりと進行するDIC（数週間または数ヶ月）は、主に静脈血栓症および塞栓症の症状を引き起こします。突然発症するDIC（数時間または数日）は、主に出血として現れます。重度の突然発症DICは、血小板減少症、PTTおよびPTの延長、フィブリン分解産物の上昇、およびフィブリノーゲンの減少がある場合に診断されます。治療には、DICの根本原因の是正、重度の出血を抑制するための血小板、凝固因子（新鮮凍結血漿）、およびフィブリノーゲン（クリオプレシピテート）の補充が含まれます。ヘパリンは、静脈血栓塞栓症を発症した（または発症するリスクがある）ゆっくりと進行する DIC 患者の凝固亢進に対する治療（予防）として使用されます。

原因 DIC

DICは通常、組織因子が血液中に放出され、凝固カスケードを開始することで発生します。DICは以下の臨床状況で発生します。

• 胎盤早期剥離などの産科合併症、生理食塩水による薬物中絶、
• 子宮内胎児死亡、羊水塞栓症。組織因子活性を有する胎盤組織の母体血流への侵入。
• 感染症、特にグラム陰性微生物による感染症。グラム陰性菌のエンドトキシンは、食細胞、内皮細胞、組織細胞において組織因子活性を生じます。
• 腫瘍、特に膵臓および前立腺の粘液産生腺癌、前骨髄球性白血病は組織因子活性を露出および放出します。
• 虚血性組織損傷および組織因子の放出をもたらすあらゆる原因によって引き起こされるショック。

DIC のあまり一般的でない原因としては、頭部外傷、火傷、凍傷、銃創による重度の組織損傷、組織因子活性（プラスミノーゲン活性化因子）を持つ前立腺物質が循環系に放出される前立腺手術の合併症、ヘビに噛まれて酵素が血流に入り、1 つ以上の凝固因子を活性化してトロンビンを生成するか、フィブリノーゲンをフィブリンに直接変換すること、重度の血管内溶血、血管壁の損傷や血液うっ滞領域に関連する大動脈瘤または海綿状血管腫（カザバッハ・メリット症候群）などがあります。

緩徐に進行するDICは、主に静脈血栓塞栓症（例：深部静脈血栓症、肺塞栓症）の臨床像を呈し、僧帽弁疣贅（ゆうぞう）を呈する場合もありますが、重篤な出血症状を呈することは稀です。一方、重篤で突発的に発症するDICでは、血小板減少症、血漿凝固因子およびフィブリノーゲン濃度の低下により出血が生じます。臓器への出血と微小血管血栓症が併発すると、出血性組織壊死を引き起こす可能性があります。

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症状 DIC

DIC がゆっくりと進行すると、静脈血栓症や肺塞栓症などの症状が現れる場合があります。

重症で突然発症するDICでは、皮膚穿刺部位（例：静脈穿刺または動脈穿刺）からの持続的な出血、非経口注射部位の出血、そして重度の消化管出血が生じる可能性があります。線溶系によるフィブリン線維の緩やかな破壊は、赤血球の機械的破壊と軽度の血管内溶血につながる可能性があります。微小血管血栓症および出血性壊死は、臓器機能不全および多臓器不全につながることがあります。

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診断 DIC

原因不明の出血または静脈血栓塞栓症を呈する患者では、DICが疑われます。このような場合、血小板数、PT、PTT、フィブリノーゲン値、血漿Dダイマー（フィブリンの沈着と分解を示す）などの検査が行われます。

緩徐進行性DICでは、軽度の血小板減少症、プロトロンビン時間（通常はINRで示される）およびPTTが正常またはわずかに延長、フィブリノーゲン合成が正常または中等度に低下、血漿Dダイマー値が上昇します。様々な疾患が急性期マーカーとしてフィブリノーゲン合成を刺激するため、連続2回の測定でフィブリノーゲン値の低下を検出することは、DICの診断に役立つ可能性があります。

重度で急激に発症する DIC は、より深刻な血小板減少症、PT および PTT のより顕著な増加、血漿フィブリノーゲン濃度の急速な低下、および血漿 D ダイマー値の上昇を引き起こします。

第VIII因子濃度は、重症急性DICと、同様の凝固異常を引き起こす可能性のある広範囲肝壊死との鑑別に有用となる場合があります。肝壊死では第VIII因子濃度が上昇する可能性がありますが、これは第VIII因子が肝細胞で産生され、破壊された際に放出されるためです。一方、DICでは、トロンビン誘導性の活性化プロテインCの生成が第VIII因子のタンパク質分解を引き起こすため、第VIII因子濃度は低下します。

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処理 DIC

根本原因の迅速な是正が最優先です（例：グラム陰性菌敗血症の疑いがある場合には広域スペクトル抗生物質、胎盤早期剥離に対する子宮摘出術）。効果的な治療により、DICは速やかに治まります。重度の出血を伴う場合は、適切な補充療法が必要です。具体的には、血小板減少症の改善には血小板凝集塊、フィブリノーゲンおよび第VIII因子の補充にはクリオプレシピテート、その他の凝固因子および天然抗凝固因子（アンチトロンビン、プロテインC、プロテインS）の濃度を高めるには新鮮凍結血漿を使用します。重症で急速に進行するDICに対するアンチトロンビン濃縮液または活性化プロテインCの輸液の有効性は現在研究中です。

ヘパリンは通常、DICには適応とならないが、子宮内胎児死亡、および血小板、フィブリノーゲン、および凝固因子レベルの進行性低下を伴うDICが確立している症例では適応となる。このような状況では、子宮摘出前にDICを抑制し、フィブリノーゲンおよび血小板レベルを上昇させ、凝固因子の急速な消費を抑制するために、ヘパリンを数日間投与する。