急性肝不全

体の大きさの増大、触診、黄疸、中毒、私たちは体の機能状態を判断することはできません痛みのポイント数にその優し：肝疾患の臨床徴候は、さまざまな違いはありません。しかし、これらの症状は存在しない可能性があり、急性肝不全は依然としてあり、標的化された実験室および機器試験によってのみ確立することができ、その多くは容易にアクセス可能となり、ほとんどの臨床検査室で日常的である。肝障害の病因論的問題を解決するための有益な助けとなるのは、ウイルス性肝炎のマーカーの同定であり、そのスペクトルは過去20年間に著しく拡大している。

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重大な急性肝障害

主要な肝機能不全 - 原発性、内在性、真性（肝臓、肝性ジストロフィー） - は急性肝機能不全の古典的な形態であり、臨床的にも臨床的にも明確に定義されています。この形態の機能不全は、感染または毒性の結果としての正常な肝臓要素の破壊または置換のいずれかに基づく。機能する肝臓の重量は、肝細胞の急性または亜急性壊死のために急激に減少する。急性肝炎の場合、この変種は急性急性肝不全と呼ばれる。それは通常、ウイルス性肝炎、急速進行性の肝硬変、中毒、腫瘍を迅速に患者を死に至らしめる悪性形態で発症する。

10の基本的な肝機能があります。それらの機能不全は、すべてのタイプの代謝、VEO、胆汁形成および胆汁分泌の変化、血液組成および特性の変化、中毒およびCNS損傷の増加として現れる。

形態学的には、重篤ジストロフィーによる死亡の剖検は、通常、大規模かつ従順な壊死を伴う。

小急性肝不全

低急性肝不全、またはgepatodepressiya、子供の多くの深刻な病気（中毒、腸の感染症、肺炎、髄膜炎、敗血症など）で観察された、しかし、めったに診断されていません。tsentridolkovymi壊死 - しかし、剖検は、しばしば「ガチョウ」肝臓の形態学的に顕在化タンパク質と脂肪ジストロフィー、少なくともを見つける子どもたちの基礎疾患で死亡しています。これらの患者におけるGepatogennaya脳症は臨床像に存在しないか、または（より頻繁に）、観察された毒性、意識障害や神経活動を説明し、基礎疾患、他の臓器やシステムの機能の欠如、の症状を優勢。この急性肝不全は、多くの場合、OPA症候群の一部ですが、身体上の他の毒性、低酸素の影響の量に占めるシェアは、原則として、考慮されません。この場合の血液分析では、肝機能低下の指標および肝血流の分流の変化が優勢である。

上に挙げたものに加えて、急性肝機能不全の臨床的および実験的変異体も強調されている：ショック、ポータルおよび偽（電解質）不全。

「ショック」より頻繁に肝臓、循環または急性肝不全、外因性の性質や血行動態の障害によって引き起こされる - 自然に衝撃の様々な形で開発し、血液の流れ、長時間の虚血の集中。ショックでは、血液は血管吻合の短縮経路を通過し、肝臓細胞の大部分をバイパスする。（1日を超える）長期冷え性は、水および酵素tsentridolkovymi脂肪浸潤および壊死のための細胞膜の透過性の急激な増加と肝臓細胞病変を開発することができます。

または全体の焦点皮質壊死 - ショックにおける肝臓および腎臓の主な形態学的パターンは稀肝臓における壊死tsentridolkovyh外観および壊死、尿細管上皮細胞（腎機能の濃度を低下させる）（劇的グルタミン酸血液中のレベルを増加させる）です。患者は、乏尿が観察されたより高い金利が肝臓や急性肝不全のhepatodepressive症候群をバイパスにPKO、高窒素血症の増加を低減しています。

現像不良ポータルまたはポータル・肝不全（portosistemnayaentsefalopatiya、昏睡）、による末期の肝硬変でプライマリまたは癌の門脈圧亢進にその背景を「オフ」の肝臓の血流やシャントが果たした大きな役割で。臨床的には、この急性肝不全は、黄疸の症状は通常、意識、振戦（パーキンソン病）の比較的浅い乱れと脳症の現象によって支配されていません。昏睡患者の期間中に深く穏やかな睡眠の人々（gipnargiya）が似ています。

偽の急性肝機能不全は、しばしば低カリウム血症と関連し、肝機能の低下を増強する。臨床的には、それは前の形態に似ており、さらに、小児は腸の麻痺を有し、中毒を悪化させる。血漿中のカリウム濃度は1.8〜2.9mmol / lに低下する。可能性のあるアルカロシス。アルカロイドの背景に対して、アンモニアは細胞に容易に浸透するので、より毒性が高い。

急性肝機能障害の症状

急性肝不全の主な臨床症状。

神経精神障害の増加：

• 意図的な震え、年長の子供の手書きの変更、震えの拍手、
• 歯車のような筋肉の剛性、高い（最初の）腱反射;
• 興奮の発作、方向転換、逆行性記憶喪失を伴う意識の消失、間代性痙攣。

1. 次のタイプの「コーヒー敷地」において、嘔吐が繰り返される。
2. 皮膚発疹、消費凝固障害の背景に出血、凝固因子の欠乏の形で出血性症候群。
3. 黄疸は、重篤なウイルス性肝炎の症状に必須の症状であり、その重篤度は中毒の重症度に対応するが、小児では黄疸がより少なく表される。
4. 肝臓の臭いは、メチオニン代謝の侵害およびメチルメルカプタン、メチオニンスルホキシドの蓄積によって引き起こされる。
5. 急性肝不全の末期に体温は通常上昇する。多くの場合、肝臓組織の破壊において多数の発熱物質が放出されることによる解熱薬の作用に敏感である。
6. 体の大きさを減らす、その質量（任意の症状）。
7. 浮腫、腹水 - 亜急性で、尿素、クレアチニン、体液貯留（による代謝ホルモンの二次性高アルドステロン症）の濃度を増加させながら乏尿。

列挙された症状の中で、最も重要な臨床的意義は、肝臓原性脳症であり、その程度は急性肝機能不全の重篤度に対応する。NI Nisevich、VF Uchaikin（1982）は、前駆細胞、前幹細胞、および昏睡状態の第2段階を区別する。いくつかの作品では、プリコーマは2つのサブステージ（前駆体と実際にプレコム）に分かれています。

肝臓における病理学的過程が遅れれば、大量の出血、細菌感染により引き起こされる肝外成分の役割は、脳症の発症を増加させる。脳症のgepatogennoyの病因は重要な役割に脳浮腫の開発、その低酸素症、アシドーシス、毒性代謝物への暴露、腸内細菌とその代謝物のエンドトキシンを果たしています。

急性肝不全はどう診断されていますか？

急性肝不全の診断と重症度を明らかにするには、以下を含む広範な検査指標を使用すべきである：

1. プロトロンビン指数の低下（<30％、さらには<10％）、他の凝血促進剤の血中濃度の低下。
2. 血液検査：白血球増加症、好中球増加、ESR <2 mm / h。
3. ビリルビンの濃度の増加は、主にその間接的な非結合画分に起因する。
4. 細胞質、ミトコンドリア、リソソーム酵素の活性は低下する。肝変性症の開始時には数十倍と数百倍に急激に増加し、数時間で急速に（時には）減少し、時には正常になる。
5. ほとんどの患者において、特に昏睡状態の期間中に、アンモニア血症が観察される。
6. 肝硬変患者の40％に重度の低血糖症が認められる。
7. ナトリウム含量が減少し、浸透圧が増加すると、末期の代謝性アシドーシスは呼吸性アルカロシスに置き換えることができる。

肝胆道系の敗北の6つの基本的な実験室症候群を区別することが認められている：

1. 細胞溶解症候群;
2. 肝鬱病症候群;
3. 間葉系炎症性症候群;
4. 胆汁うっ滞症候群;
5. ポートカバールシャントの症候群、または「シャットダウン」。
6. 再生および腫瘍増殖の症候群。

急性肝不全の定義における直接的かつ高い診断値は、肝機能低下症候群および門脈分路症候群を有する。上に列挙した他の症候群は、肝臓の間質および実質（様々な起源）の敗北を反映する。それにもかかわらず、実際にそれらの存在は、動的に発達する脳症および血栓出血性症候群を、肝臓病変で高度の確率で関連付けることを可能にする。

細胞溶解症候群は、肝細胞の構造の障害により生じるものであり、肝炎の診断において主要なものである。細胞内物質および特に酵素に対する細胞膜の透過性の増加によって特徴付けられる。膜の増加した透過性は細胞内の酵素の細胞外空間への「流出（washout）」を促進し、その後、それらは全身血流に入り、血液中のそれらの濃度を増加させる。典型的な状況における細胞溶解は細胞壊死と同一ではないことを強調することが重要である（臨床慣習では「壊死」という用語を使用する）。細胞が完全に破壊されて酵素が産生されなくなるので、巨大な壊死の高さで血液中の活性が急激に低下します。同時に、細胞溶解指標は、肝細胞への直接的な損傷の主な指標である。

細胞溶解の最も一般的で有益なマーカーは、アミノトランスフェラーゼ活性（ALT、ACTなど）の測定である。基準の上限を超えると、中等度または小規模の高発汗症の1.5〜5倍、平均発作の高発汗症では6〜10倍、大度では10倍以上である。急性肝不全の発症には、血液中の酵素活性（100倍以上）およびその急速な低下（時には正常時）の急激かつ有意な増加が先行する。

De Ritis係数（ACT / ALT> 1.0）をある程度決定することで、肝障害の深さを決定するのに役立ちます（ノーマルでは0.9です）。これは、ACTが細胞内酵素であり、ALTが細胞質であるという事実に起因する。外膜に近い肝細胞に位置し、後者が損傷した場合に血流中に流出しやすくなる。

正常な酵素パラメーターでは、肝臓への急性損傷、その慢性疾患の悪化は起こりそうもない。肝切除症候群の下では、肝細胞の機能的（主として合成）能力の抑制および総生化学的活性の低下が理解される。

肝機能低下症候群のマーカーは、機能的（負荷）試験、合成および代謝機能の指標、機能する肝臓の質量の測定である。

負荷試験 - ブロムスルファレノバヤ（Rosenthal-White test）とvofaverdinovaya（indocyanovaya） - は肝臓の吸収排泄機能を反映しており、通常はその中の慢性過程で使用されます。

合成機能は、血液中の濃度によって決定される：

• 血液凝固促進剤および血液凝固阻止成分：フィブリノーゲン、プロトロンビン、プロアセルセリン、抗血友病因子（因子VII、VIII、IX、X）;
• アルブミンおよびフィブロネクチン、補体、a） - 抗トリプシン、セルロプラスミン、偽（疑似）コリンエステラーゼを含むが、これらに限定されない。

放射性核種シンチグラフィーまたはコンピュータ断層撮影法を用いて機能する肝臓の質量の測定もまた使用される。

間葉性炎症性症候群は、肝臓の間葉 - 間質要素の損傷、ならびに体液性免疫のパラメーターの変化によって引き起こされる。この症候群を評価するために、沈降反応、グロブリンの含有量、ハプトグロビンおよび急性期の炎症の他のタンパク質、ならびに結合組織置換製品を使用する。

沈降性試料（チモールおよびスルーミック）は、異常タンパク質血症の存在を反映する。チロルバヤのサンプルは肝硬変患者の軽度および中等度のウイルス性肝炎の最初の5日間で陽性であり、皮下（閉塞）黄疸を有する患者の大半（95％）で正常であった。これは、比較的正常な量のアルブミンを有するγ-グロブリンおよび他の大きな急性期炎症タンパク質（C反応性タンパク質-SRB）の血液量の増加を反映する。硫化アッセイは、肝硬変の遠く離れた形態、慢性肝炎の悪化および急性肝不全（1ml未満）の最大値を有する。それはアルブミンレベルの有意な減少を反映する。

急性肝炎におけるグロブリンの含有量は、原則として増加し、特にIgM; 慢性肝炎および肝硬変において、IgAの濃度もまた増加する。血中IgAの急激な低下は、肝炎、胆汁うっ滞（テストステロン、プロゲステロン、アワリンなどの治療において）の胆汁うっ滞様式の発達を促進する。胆汁に入るIgAの欠乏は、最小の胆管における炎症過程の好ましくない過程をもたらし、胆汁ミセルの形成の破壊に寄与する。患者の血液中のハプトグロビン、セロムコイドおよびα2マクログロブリンのレベルは、疾患の急性期に増加する。

肝炎および肝硬変累算交換結合組織製品と患者の血液中に、ヒドロキシプロリン（コラーゲンの代謝物、プロセスの線維形成を反映する）およびプロコラーゲン-3ペプチド（肝臓で主に見出さは門脈路における炎症性変化、門脈周囲ゾーンと相関します）。最大限に、その内容は急性ウイルス性肝炎で増加する; ウイルス性肝炎重力の割合は、尿中のウロン酸の排泄を増加させます。

コレステロール症候群は、胆汁分泌の一次または二次障害によって特徴付けられる。この症候群には黄疸や黄疸があります。

古典的なicesticフォームの胆汁うっ滞の特徴は次のとおりです。

• 黄疸およびかゆみ;
• 主に共役型のための高ビリルビン血症（Endrashikuによる直接試験）;
• 胆汁うっ滞の指標 - アルカリホスファターゼ（2〜5単位の基準）、5-ヌクレオチダーゼ、ロイシンアミノペプチダーゼ、
• 胆汁酸、コレステロール、ベータ - リポタンパク質などの脂質含量の増加

胆汁酸、アルカリ性ホスファターゼなどの血液濃度が血液中で測定されると、黄疸胆汁うっ滞（胆汁性胆汁うっ滞の症状）が診断されます。

肝臓シャントの指標。これらは通常門脈から門脈系を経て肝臓に入り、そこで不活性化される物質です。ポートコバールの血の分流によって、それらは活発な循環に現れる。血漿中のそれらの濃度が高いほど、シャントが大きくなる。肝臓シャントのマーカーは次のとおりです。

• アンモニアおよびその誘導体;
• フェノール;
• アミノ酸 - チロシン、フェニルアラニン、トリプトファン;
• 短鎖脂肪酸。

通常、血液中のアンモニア濃度は70μmol/ lまでです。塩化アンモニウムを含む試料を実施することが可能である。アンモニアは中枢神経系に対して、特に代謝性アルカリ症の背景に対して顕著な毒性作用を有する。

フェノール（50μmol/ lまでの血中の正常な濃度）は、腸起源の微生物の影響下で腸内で産生される脳に対する顕著な毒性作用を特徴とする。S. Brunerらの意見では、（1983）、人工肝臓の作成に取り組んできたフェノールは、肝細胞性脳症の良いモデルである毒性の高い物質と考えることができます。

芳香族アミノ酸は、チラミンとオクトパミンに変わり、偽神経伝達物質として作用し、受容体からドーパミンとノルエピネフリンを置換する。芳香族アミノ酸のある程度のアンタゴニストは、ロイシン、イソロイシン、バリンのような分岐構造を有するアミノ酸である。後者は、糖新生の過程、特に脳細胞において体内で利用される。通常、バリン+ロイシン+イソロイシン/フェニルアラニン+チロシン= 3-3.5の比である。ポート肝障害では、通常1.0未満です。そのようなアミノ酸プロファイルは、シャント脳症の特徴と考えられる。トリプトファンはインドールとスカトールを形成し、これもまた脳症に寄与する。

酪酸（ブタン - - C4）、吉草酸（ペンタン - C5）、カプロン酸（ヘキサン - C6）、カプリル酸（オクタン - C8） - 短鎖を有する脂肪酸は、脳、特に酪酸および吉草酸に対して非常に有毒です。

再生および腫瘍増殖の指標はα-フェトプロテイン（AFP）血清であると考えられる。その主な供給源は肝細胞である。AFPの濃度が高いほど（> 500ng / ml）、一般的な胆管癌である癌腫の可能性が高くなる。50〜100ng / mlに増加させると、急性肝炎および肝硬変を伴って観察される再生過程を含む他の疾患を示す可能性がある。通常、AFPは事実上欠席している。

急性肝不全の治療

大型の急性肝機能不全（肝障害）を有する患者の治療の基礎は、多くの方向を含む病原性療法である。

昏睡高の患者の栄養は、プローブを介して、または非経腸的に、通常の年齢要件の50〜75％の量で行われる。エネルギー需要は、炭水化物（主にグルコース）と30％脂肪によって70％が満たされます。タンパク質の量は、標準と比較して半減する。嘔吐 "コーヒー敷地"または胃出血の存在下で経腸栄養が取り消され、非経口栄養が処方される。芳香族アミノ酸（フェニルアラニン、チロシン、等） - この場合には、分枝鎖アミノ酸（バリン、ロイシン、等）小さいの高い相対含量を有するアミノ酸（「Geptamil」）の混合物を用いることが望ましいです。タンパク質要求量を計算する場合、1日当たり1g / kgを超えてはならない。

解毒は、IT、血漿交換、血液濾過、アミノ酸透析の助けを借りて提供される。PlasmapheresisまたはOPZは大量に - 少なくとも1日あたり1.0-1.5 BCCで実施されるべきである。腎不全（肝性昏睡患者の50〜70％）の存在下では、SCIは血液透析またはアミノ酸透析と組み合わせられる。低流量血液ろ過は、重度の中毒を治療する現代の方法であり、効果が達成されるまで長期間実施される。この手順では、限外濾過液を40〜60リットルまで除去するので、注入された溶液の容量および組成の連続的なコンピュータ監視が必要である。治療の開始時に、重度の浣腸（例えば、腸の洗浄）を、重炭酸ナトリウムまたはリンガーの2％溶液および胃洗浄液の導入と共に使用することが重要である。

JAGは、毎日1.0〜1.5 FPの量で行われる。頻繁に嘔吐する可能性があるDVOでは、容量補正が行われます。代謝性アシドーシスを補正するために、4.2％重炭酸ナトリウム溶液を1日目に2ml / kgの速度で滴下し、次いでCBSパラメータの制御下に投与する。体液が遅れると利尿薬が処方されます（lasix、mannitol、veroshpiron）。

DIC症候群および胃出血は、昏睡状態にある患者の70％で観察される。ICEが、凝固塊（好ましくは低分子量ヘパリン、0.1〜0.3mlの用量で1日1〜2回）の制御下で、100〜200U / kg /日の割合でヘパリンを指定するのを防ぐ。胃の出血を防止するためにはシメチジン（5ミリグラム/ kgで、3~4回日）またはファモチジン（kvamatel）静脈内、制酸剤（Almagelum、fosfolyugel）内部を適用しました。胃出血の発症により、ヘパリンの用量は50単位/ kgに減少するか、または一時的に取り消され、ジシノン、カルシウム製剤、ビタミンK、FFP、寒冷沈降物が注入される。

急性肝不全のkontrikalaのAntiproteoliticheskoe治療は静脈等価分数用量（1から2000までの用量で1日あたりIU / kg）の輸血又はgordoksa、トラジロールおよびタンパク質分解の他の阻害剤を提供しました。

10％アルブミン溶液、濃縮血漿、及び利尿剤 - - （患者の40％で観察された）脳浮腫は、タンパク質製剤を投与されたときにフロセミド（3 mg /日につきkgまで）、マンニトール（1 kg体重子静脈内当たりの乾燥物質1gの点滴、乳児はほとんど使用されない）。OPechN患者における二次性高アルドステロン症の存在は、少なくとも7~10日間3-5 MG /（日あたりキログラム）の用量で、aldactone veroshpironaそれらを割り当てるための基礎です。有効デキサメタゾン静脈分数0.5〜1.5ミリグラム/（kgの日）の用量で投与することができます。

血液循環の安定化は、ドパミン投与（2〜5μg/ kg /分）またはドブトレク（2〜5μg/ kg /分）によって行われる。低血圧では、1日当たり15μg/ kgまで増量されるか、または使用される薬物はノルエピネフリン（0.1〜0.5μg/ kg /分）の滴加と組み合わされる。

急性肝不全の抗炎症治療

国内の著者は、4-6 KGW技術静脈内にショートコースで5〜10 mg /日の用量で投与プレドニゾロンをお勧めします（通常は3〜5日または昏睡から子供まで）効果を得るために、生体リズムを除外する。そのような患者のプレドニゾンの導入に対する外国の著者は留保されている。しかし、ウイルス性肝炎患者で肝性昏睡の発症機序の近代的な理論による肝細胞の能動的破壊が高度免疫状態autoaggressionある起こす、ということを忘れてはなりません。血中の急性肝不全の高さで、同時に患者の血液からの抗原の同時除去（HBe抗原、HBs抗原）とB型肝炎ウイルスサブユニットに対する抗体のすべての種類がある場合にその結果、免疫抑制剤の任命は、抗ウイルス抗体のとき、いわゆる「パレード」正当化されます。

機械的な換気と酸素療法によって、昏睡状態の患者の呼吸に対する支援が提供されるべきである2。

腸除染は、アミノグリコシドの経口投与によって達成される：カナマイシン20mgの日/ kg）を、ゲンタマイシンで一日あたり6〜10mg / kgの用量で（4回用量を経口的に）。抗生物質の非経口投与が可能である。

鎮静と抗けいれん療法（小児の不安と痙攣を伴う）は、尿中に排泄される薬物（セドキシン）を用いて行われ、治療中の用量を注意深く滴定する。

解熱治療は、通常、鎮痛薬が急性肝不全を増進することができるので、子供の身体を冷却する物理的方法に限定される。

小および他の形態の急性肝不全を有する患者は、基礎疾患のために治療される。肝臓の機能の喪失または低下（ほとんどの場合、解毒、合成および胆汁排泄）は、補償される：

• 置換療法の手段（必要に応じて、FFP、アルブミン、凝固因子、ビタミンKを入力する）;
• タンパク質合成を刺激する薬剤は、 - 、グルクロニル（フェノバルビタール）、エネルギー代謝（グルコースおよびカリウムATP kokarboksilazu、ピリドキサールリン酸、等とインスリン）の刺激を活性化剤、アミノ酸混合物、同化ホルモンを導入しました。
• （フラミン、ソルビトール、キシリトール、硫酸マグネシウムなど）および鎮痙（ノースパ）療法を含むが、これらに限定されない。
• 不活性化アンモニア（グルタミン酸）、フェノールおよび他のタンパク質誘導体交換（血漿、hemosorption）、肝血流量（mikrotsirkulyanty、disaggregants、reoprotektory）及び血液酸素（酸素療法、貧血の補正とヘモグロビンの改善された酸素結合能）の向上。私たちは、急性肝不全のリサイクル生体異物（ほとんどの治療法）が大幅に乱れるので、これらの患者の治療は、多剤を防止厳選病原性医薬品を、必要であることを強調する。

急性肝不全のような病気にかかった子供は、小児科医および神経科医で少なくとも6ヶ月観察されるべきである。通常、6-12ヶ月以上（肝胆道系の機能状態に応じて）、表番号5を指定します。胆道保護剤、鎮痙剤、肝保護剤、マルチビタミン製剤、口腔水分茶のコースが示されています。あなたが子供の中枢神経系障害を保存すると、長いコースの治療が行わ脳内代謝や血液循環を改善することを目的としている、いくつかのケースでは、抗けいれん療法を処方マッサージ、体操、長期期間のスパトリートメントを示しています。ウイルス性B型肝炎および/またはD型肝炎の背景に対して発症した肝炎、肝炎の慢性形態はほとんどない。しかし、次の6~12ヶ月で、そのような子供たちはまた、省電力モードと線維組織を減少、肝臓の機能状態を向上させる手段、胆汁の分泌を改善する必要があります。

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