自然流産（流産）

自然流産とは、胎児が生存可能な妊娠期間に達する前に妊娠が自然に終了することです。

WHO の定義によると、中絶とは妊娠 22 週までの妊娠週数に相当する、体重 500 g までの胎芽または胎児の自然な排出または摘出を指します。

疫学

全体として、臨床的に診断された妊娠の10%から20%は早期流産に終わります。[ 1 ],[ 2 ] しかし、この統計は自然流産の真の発生率を過小評価している可能性が高いです。なぜなら、多くの流産は診断されずに残され、その結果生じた出血が後期重症月経と誤認されるからです。毎日の血清β-hCG測定を用いて妊娠をモニタリングした研究では、発生率は約38%と推定されています。[ 3 ] さらに、妊娠初期の出血を伴う妊娠の12%から57%は流産に終わります。[ 4 ]

20～30歳の女性における早期流産率はわずか9～17％であるのに対し、45歳では75～80％に上ります。流産歴があると再発性流産のリスクも高まり、流産を繰り返すごとにリスクは高まります。例えば、将来の妊娠における流産リスクは、1回の流産後は約20％、2回連続で流産した場合は28％、3回以上連続で流産した場合は43％です。[ 5 ]さらに、妊娠初期の膣出血は妊娠の25％で発生し、流産リスクの上昇と関連しています。[ 6 ],[ 7 ]

原因 流産

散発性早期流産の約 50% は染色体異常が原因で、8 ～ 11 週の期間では染色体異常の割合は 41 ～ 50% であり、16 ～ 19 週の期間では 30% まで減少します。

早期自然流産における最も一般的な染色体病理は、常染色体トリソミー（52％）、モノソミーX（19％）、倍数性（22％）であり、その他の形態は7％を占めています。[ 8 ]

80%の症例では、卵子はまず死滅し、その後排出されます。散発性早期流産の原因としては、解剖学的因子、内分泌因子、感染性因子、免疫性因子などが挙げられますが、これらは主に習慣性流産の原因です。[ 9 ]、[ 10 ]

自然流産の原因は非常に多様で、多くの場合、一つではなく複数の要因が妊娠の中断につながります。一般的な考え方にもかかわらず、これらの要因は以下のように分類できます。

• 妊娠初期（妊娠12週未満）の流産は通常、染色体異常が原因で、最も多いのはターナー症候群（45,X0）です。
• 子宮病理学;
• 受精卵の病理（胚または卵黄嚢のない胎嚢）
• 免疫疾患; [ 11 ]
• 内分泌病理学;
• 感染因子;
• 身体疾患（糖尿病）および中毒;
• 精神的な要因。
• 妊娠後期（妊娠12～20週）の流産は、通常、子宮の器質的病変（ミュラー管癒合異常、子宮筋腫）または子宮頸管（峡部子宮頸管無力症）によって引き起こされます。

自然流産に寄与する子宮の病理には、頸管異常（中隔子宮、鞍型子宮、双角子宮）、子宮腔癒着（アッシャーマン症候群）、峡部頸管機能不全、子宮低形成、子宮筋腫などがあります。

染色体装置の異常は、妊娠初期の流産に最もよくつながりますが、染色体の構造的障害または量的異常と関連しています。

近年、流産における免疫因子の役割に関する問題が精力的に議論されています。この問題に関する文献データは矛盾していますが、習慣性流産の女性では細胞性免疫と体液性免疫が低下していることは疑いの余地がありません。多くの研究者は、流産の病因における組織適合抗原の役割を強調しています。母親と父親のHLA抗原の一致は、流産数の増加につながります。夫のリンパ球に対するリンパ球傷害性抗体を持たない妊婦は、流産の頻度が高くなります。

内分泌病変は、臓器機能に重大な変化をもたらし、しばしば不妊症を引き起こします。自然流産は、潜在性のホルモン異常を持つ女性によく見られます。まず、これは黄体機能不全として現れる卵巣機能低下症、そして副腎および卵巣のアンドロゲン産生低下症に当てはまります。この場合、自然流産は自然妊娠と薬剤誘発妊娠の両方で起こり得ます。

流産の一般的な原因は、母体への感染です。この病因群には、細菌叢、マイコプラズマ、クラミジア、トキソプラズマ、リステリア、ウイルス、真菌などによって引き起こされる、一般的な急性および慢性感染症と生殖器系の局所病変が含まれます。

他の素因を背景に引き金として作用することが多い心因的要因の役割を排除することはできません。

上記のいずれの原因も、最終的には子宮収縮活動の亢進、受精卵の子宮壁からの剥離、そして排出につながります。妊娠初期および中期初期（胎盤が完全に形成される前）には、受精卵は羊膜を破ることなく分離し、子宮から排出されます。その後、胎盤が形成されると、陣痛のように妊娠が終了します。子宮頸管が開き、羊水が排出され、胎児が娩出され、そして胎盤が出てきます。

流産の危険因子

• 母体年齢は、健康な女性における自然流産の主な危険因子の一つです。20～30歳の女性では9～17%、35歳では20%、40歳では40%、45歳では80%です。このデータは、100万件の妊娠の結果の分析に基づいて得られました。
• 出産回数: 過去に 2 回以上妊娠した女性は、一度も出産したことのない女性よりも流産のリスクが高く、このリスクは年齢とは関係ありません。
• 自然流産の既往歴。自然流産のリスクは、流産回数が増えるにつれて増加します。過去に自然流産を1回経験した女性の場合、リスクは18～20%ですが、2回経験すると30%、3回経験すると43%に達します。比較として、前回の妊娠が順調に終了した女性の流産リスクは5%です。
• 喫煙。1日に10本以上の喫煙は、妊娠初期の自然流産のリスクを高めます。これらのデータは、正常な染色体セットを持つ妊娠初期の自然流産を分析する際に最も示唆的です。
• 妊娠前後期における非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）の使用。プロスタグランジン合成阻害が着床率に悪影響を及ぼすというエビデンスがあります。妊娠前後期および妊娠初期に非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）を使用した場合、流産率は25%であったのに対し、NSAIDsを服用していない女性では15%でした。この傾向はアセトアミノフェンでは確認されませんでした。
• 発熱（高体温）。体温が37.7℃を超えると、早期自然流産の頻度が増加します。
• 侵襲的な出生前診断技術を含む外傷（絨毛穿刺、羊水穿刺、臍帯穿刺の場合、リスクは 3～5%）。
• カフェイン摂取。1日100mg以上のカフェイン（コーヒー4～5杯分）を摂取すると、早期流産のリスクが大幅に増加し、この傾向は正常核型の胎児でも持続します。[ 12 ]

流産の発症に関わるその他の要因

• 催奇形性物質（感染性物質、毒性物質、催奇形性作用のある薬物）への曝露。
• 葉酸欠乏症 - 血清中の葉酸濃度が 2.19 ng/ml (4.9 nmol/l) 未満の場合、妊娠 6 週から 12 週までの自然流産のリスクが大幅に増加し、胎児の異常核型の形成頻度が高くなります。
• ホルモン異常や血栓性疾患は、散発性流産よりも習慣性流産を引き起こす可能性が高くなります。米国疾病予防治療学会によると、生殖補助医療は自然流産のリスクを高めることはありません。

特定の慢性疾患は、妊婦を早期流産に陥らせやすくする可能性があり、肥満、糖尿病、高プロラクチン血症、セリアック病、甲状腺疾患、自己免疫疾患、特に抗リン脂質抗体症候群などが含まれます。[ 13 ] さらに、梅毒、パルボウイルスB19、ジカウイルス、サイトメガロウイルス感染症など、特定の感染症は早期流産のリスク増加と関連しています。 [ 14 ] 子宮の構造的異常（例、先天性ミュラー管奇形、平滑筋腫、子宮内癒着）および子宮内避妊器具を使用した子宮内妊娠も、早期流産のリスクを高めます。健康の社会的決定要因（例、人種差別、住宅または食料の不安定さ、または暴力の脅威とともに暮らすこと）に起因する慢性ストレスも、流産のリスク増加と関連しています。最後に、ヒ素、鉛、有機溶剤などの環境汚染物質も早期妊娠喪失と関連付けられています。

症状 流産

自然流産（流産）の症状は、性器からの血の混じった分泌物、月経の遅れによる下腹部と腰の痛みなどの患者の訴えで表されます。

臨床症状に応じて、切迫自然流産、進行中の流産（不完全または完全）、非生存妊娠、および感染性流産に区別されます。

• 膣出血（少量または多量、持続性または断続性）。出血が流産の兆候であるかどうかを判断するのは難しい場合がありますが、同時に痛みがある場合は、流産のリスクが高くなります。
• 下腹部、腰部、または骨盤内臓器に痛みが現れます。
• 流産した組織の膣分泌物。

切迫流産の症状

切迫流産は、下腹部と腰部にしつこい痛みが見られ、時には性器から少量の血性分泌物が出ることがあります。子宮の緊張は高まり、子宮頸管は短縮しておらず、内子宮口は閉じており、子宮体は妊娠週数と一致しています。超音波検査では胎児心拍が記録されます。

中絶が始まった場合の症状

中絶が始まると、膣の痛みと血性の分泌物がより顕著になり、子宮頸管がわずかに開きます。絨毛膜（胎盤）の剥離とその大きさ、絨毛膜（胎盤）の位または低い位置、子宮第二角の発育異常による出血、多胎妊娠による片方の卵子の死産など、以下の産科合併症を診断する必要があります。

中絶が進行している兆候

中絶手術では、子宮筋層の規則的な収縮が認められ、子宮の大きさは妊娠週数よりも小さく、妊娠後期には羊水が漏れることがあります。内子宮口と外子宮口は開き、卵子の成分は子宮頸管または膣内にあります。血性の分泌物は様々な程度で、しばしば多量に分泌されます。

不完全流産の症状

不全流産は、受精卵の一部が子宮腔内に留まる状態です。子宮が完全に収縮せず、子宮腔が閉鎖しないため、出血が続き、場合によっては大量出血や循環血液量減少性ショックを引き起こすことがあります。妊娠12週以降に羊水が排出され、流産が始まると、不全流産はより一般的になります。双合診では、子宮は妊娠週数よりも小さく、子宮頸管から大量の出血が見られます。超音波検査では、子宮腔内に受精卵の残骸が検出され、妊娠後期には胎盤組織の残骸が検出されます。

感染性中絶の症状

感染性流産は、発熱、悪寒、倦怠感、下腹部痛、性器からの血性、時には膿性の分泌物を伴う状態です。身体診察では頻脈、頻呼吸、前腹壁筋の防御反応が認められ、双合診では子宮の痛みと軟化、そして子宮頸管の腫大が認められます。炎症プロセスは、黄色ブドウ球菌、連鎖球菌、グラム陰性微生物、およびグラム陽性球菌によって引き起こされる場合が最も多く、治療せずに放置すると、感染が進行し、卵管炎、局所性またはびまん性腹膜炎、そして敗血症へと進展する可能性があります。

非発育妊娠（胎児の出産前死亡）とは、受精卵の要素が子宮腔から排出されずに、妊娠 20 週未満で胚または胎児が死亡することです。

妊娠初期には、痛みの症状と血性の分泌物の組み合わせが流産の典型的な兆候です。妊娠中期には、下腹部のけいれん痛や胎児の娩出後の出血が初期症状として現れます。例外として、前置胎盤を背景とした妊娠中絶があり、その場合は出血が主な症状となり、通常は多量です。

切迫流産は、下腹部の軽い痛みとして現れます。流産が始まると、痛みが増し、少量の血性分泌物が出ることもあります。中絶が「進行中」の場合は、急激な痙攣痛と多量の出血がみられます。不全流産は、様々な程度の出血が続いているにもかかわらず、痛みが軽減するのが特徴です。完全流産の場合は、痛みは治まり、出血は止まります。

自然流産の症状の特殊性は、その原因となった病因によって決まる場合があります。例えば、子宮頸管無力症による流産は、妊娠後期に起こり、羊水の排出から始まり、弱くわずかに痛みを伴う収縮の過程で胎児が急速に生まれることで終わります。遺伝的要因は、妊娠初期の流産につながります。アンドロゲン症を背景とした初期の流産は、まず血性の分泌物から始まり、その後、疼痛症状が加わり、このような場合には凍結妊娠が形成されることがよくあります。後期には、胎児の子宮内死亡が起こる可能性があります。卵子の死とそれに続く子宮からの排出は、慢性および急性感染症の存在下で観察される可能性があり、この場合の出血が大量になることはめったにありません。

診断を明確にするためには、腟鏡を使用した子宮頸部と膣の検査（子宮頸部の腫瘍が疑われる場合は膣鏡検査と生検を実施）、慎重な双合診、およびヒト絨毛性ゴナドトロピンのレベルの測定を行う必要があります。

妊娠初期の出血の場合の妊娠管理戦略を立てる上で、超音波は決定的な役割を果たします。

超音波検査による子宮妊娠中の受精卵の発育に関する好ましくない兆候：

• 頭殿長が5mmを超える胎児の心拍が欠如している。
• 経腹スキャン時の3直交面での卵子の大きさが25 mmを超え、経膣スキャン時の卵子の大きさが18 mmを超える胚が存在しない。

妊娠の結果が好ましくないことを示す追加の超音波検査の兆候には次のものがあります。

• 異常な卵黄嚢（妊娠週数より大きい、不規則な形、末梢への偏位、石灰化など）
• 妊娠5～7週目に胎児の心拍数が1分間に100回未満であること。
• 後絨毛膜血腫の大きさが大きい - 卵子の表面積の 25% 以上。

診断 流産

自然流産の診断は通常簡単です。患者の訴え、一般診察および婦人科診察のデータ、膣鏡検査、ホルモン検査、超音波検査の結果に基づいて行われます。

患者の全身状態は、妊娠そのものと、自然流産に伴う出血量の両方によって判断されます。切迫流産または初期流産の場合、妊娠中毒症が併発しておらず、流産が重篤な身体的病理によって引き起こされていない限り、女性の状態は通常良好です。「進行中」の中絶、不完全中絶、完全中絶の場合、患者の状態は出血の期間、強度、程度に依存します。長期間にわたる軽度の出血は患者の貧血につながり、その重症度が女性の状態を決定します。急性の失血はショック状態を引き起こす可能性があります。

切迫流産の場合の婦人科検診データでは、子宮の大きさが月経の遅れ期間と一致することが示されています。子宮は触診すると収縮反応を示します。子宮頸管の構造的変化は認められません。流産の初期段階では、子宮頸管がやや短縮し、外子宮口がわずかに開いていることがあります。妊娠週数に対応する子宮小体の痙攣、子宮頸管を通って容易に到達する卵子の下極は、流産が「進行中」であることを示します。不全流産の場合、子宮の大きさは妊娠週数よりも小さく、子宮頸管または外子宮口がわずかに開いています。

自然流産の場合、すべての症例において追加の診断方法を用いる必要はありません。中絶は「現在も行われている」治療法であり、原則として、不全流産では追加の診断方法を用いる必要はありません。不全流産と流産開始を区別するために、超音波検査が用いられるのはごく一部の症例のみです。

妊娠中絶の初期段階の早期診断と動的モニタリングには、実験室およびハードウェアによる方法が使用されます。

膣細胞診は、臨床症状が現れるずっと前から妊娠中絶の危険性を特定するのに役立ちます。妊娠初期の12週における核濃縮指数（KPI）は10%を超えてはならず、13～16週では3～9%、それ以降は5%以内であることが知られています。KPIの上昇は妊娠中絶の危険性を示しており、ホルモン療法が必要です。

しかし、アンドロゲン症を背景とした妊娠の場合、CPI の低下は好ましくない兆候であり、エストロゲン薬の使用が必要であることを覚えておく必要があります。

血漿中のコリオゴニン、エストラジオール、プロゲステロンの測定は予後予測に有用です。コリオゴニン値が10,000mIU/ml未満、プロゲステロン値が10ng/ml未満、エストラジオール値が300pg/ml未満であれば、妊娠初期の中絶はほぼ確実です。

アンドロゲン性疾患のある女性では、1日尿中の17-KS濃度の測定は、診断および予後予測において非常に重要な意味を持ちます。17-KSの濃度が42μmol/l（1日12mg）を超えると、自然流産の危険性が現実のものとなります。

流産の危険性を診断するための臨床検査の価値は、超音波検査を同時に実施することで高まります。妊娠初期の切迫流産のエコー検査による兆候としては、子宮下部における卵子の位置、卵子の輪郭の不明瞭化、変形、狭窄などが挙げられます。妊娠初期の終わり頃から、中絶の危険性が高まり、胎盤早期剥離の部位を特定し、子宮峡部の直径を測定することが可能です。

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

差動診断

鑑別診断は、子宮外妊娠、胞状奇胎、月経周期異常（稀発月経）、子宮頸部、子宮体部および膣の良性疾患および悪性疾患について行われます。

[ 24 ]

処理 流産

自然流産の治療は、妊娠週数、臨床経過の段階、および疾患の原因を考慮して行う必要があります。切迫流産の段階では妊娠を救うのが容易ですが、初期流産の段階ではより困難であり、その後のすべての段階では不可能であるため、できるだけ早く治療を開始する必要があります。妊娠初期の治療薬の処方および投与量の選択においては、胎児毒性および催奇形性作用の可能性を念頭に置く必要があります。残念ながら、妊娠中絶の脅威を引き起こした原因を常に特定できるとは限りませんが、最小限の労力で成功を収めるためには、常にそのように努める必要があります。[ 25 ]

流産を止める方法はありません。著しい出血、発熱、衰弱、その他の炎症の兆候がない限り、流産は自然に起こります。これには数日かかる場合があります。Rh因子がマイナスの場合は、将来の流産を防ぐためにRh抗体の注射を受ける必要があります。

流産のほとんどは、まれなケースを除いて、医療介入を必要としません。流産した場合は、問題の進行を防ぐために医師と連携する必要があります。子宮内容物がすぐに排出されない場合、大量の出血と炎症が発生します。そのような場合は、子宮腔掻爬術が行われます。流産はすぐに起こるものではなく、時間がかかり、症状は症例によって異なります。流産した場合は、以下の推奨事項に従ってください。

• 出血は1週間以上続きますが、その間はタンポンではなくナプキンを使用してください。経血量は通常より多くなります。タンポンは3～6週間後に始まる次の生理周期に使用できます。
• 流産後数日間続く痛みには、アセトアミノフェン（タイレノール）を服用してください。パッケージの指示をよく読んでください。
• 出血は貧血を引き起こす可能性があるため、バランスの取れた食事を心がけ、鉄分とビタミンCを豊富に含む食品を摂取してください。鉄分を豊富に含む食品には、肉、貝類、卵、豆類、緑黄色野菜などがあります。ビタミンCは柑橘類、トマト、ブロッコリーに含まれています。鉄剤やマルチビタミン剤の服用については、医師にご相談ください。
• 将来の妊娠計画について医師に相談してください。専門家は、正常な周期が1回経過すれば妊娠を試みてもよいと考えています。まだ妊娠を希望していない場合は、避妊について医師に相談してください。

流産（自然流産）の治療目標

子宮を弛緩させ、出血を止め、子宮内に生存可能な胚または胎児がいる場合は妊娠を維持します。

わが国で採用されている勧告によれば、切迫流産は入院の適応となります。

流産の治療法

切迫流産および初期自然流産の女性の治療は、入院下でのみ行うべきである。一連の治療には以下が含まれる。

1. ビタミンが豊富かつバランスの取れた完全な食事。
2. 安静
3. 薬物以外の影響力行使方法の使用。
4. 精神的ストレスを軽減し、子宮体の平滑筋を弛緩させる薬物の使用。

妊娠初期の鎮静剤としては、バレリアン根煎じ液（Inf. rad. Valerianae 20.04-200.0）を大さじ1杯、1日3回服用するか、バレリアンチンキ（T-rae Valerianae 30.0）を20～30滴、1日3回服用するか、マザーワート煎じ液（Inf. haerbae Leonuri 15.0-200.0）とマザーワートチンキ（T-rae Leonuri 30.0）を同用量で服用することをお勧めします。妊娠後期には、シバゾン（ジアゼパム、レラニウム）などの精神安定剤を1回5mg、1日2～3回服用することができます。

鎮痙剤として、パパベリン（錠剤（0.02～0.04 g）、坐剤（0.02 g）、注射剤（2%溶液2 ml）、ノシュパ（錠剤（0.04 g）または注射剤（2%溶液2 ml）、メタシン（錠剤（0.002 g）または注射剤（0.1%溶液1 ml）、バラルギン（1錠を1日3回、または5 mlを筋肉内投与））が用いられます。子宮筋の弛緩は、25%硫酸マグネシウム溶液10 mlを12時間間隔で筋肉内投与することで促進されます。

一部のβアドレナリン作動薬は、子宮筋層の収縮活動を抑制する作用を有する。家庭内産科において最も広く使用されているのは、パツシステン（フェノテロール、ベロテック）とリトドリン（ユートパー）である。これらの薬剤の子宮収縮抑制作用は、早産予防に用いられることが多いが、妊娠中期の切迫流産や初期流産の治療にも効果的に用いられることがある。動物実験における子宮収縮抑制薬の胎児毒性に関する入手可能な情報から、妊娠初期における使用の可能性は限定的である。

パルツシステンは、錠剤または静脈内に経口投与されます。5mgの薬剤を含む錠剤は、2〜3〜4時間ごとに処方されます（1日の最大投与量は40mgです）。流産が始まった場合は、静脈内投与で治療を開始する必要があります。薬剤0.5mlを5％ブドウ糖溶液または0.9％塩化ナトリウム溶液250〜500mlで希釈し、1分間に5〜8〜15〜20滴の速度で一滴ずつ注入して、子宮収縮を抑制します。薬剤の点滴投与が終了する30分前に、患者にパルツシステンの錠剤を与え、その後、薬剤投与を経腸経路に切り替えます。安定した効果が得られたら、薬剤の投与量を1週間かけて徐々に減らします。治療期間は2〜3週間です。

リトドリンは、妊娠中絶の危険性の程度に応じて、経口投与（5～10mgを1日4～6回）、筋肉内投与（10mgを4～6時間ごとに）、または静脈内投与（500mlの等張塩化ナトリウム溶液に50mgを溶解し、1分間に10～15滴の速度で投与）することができます。治療期間は2～4週間です。

子宮収縮抑制薬は、頻脈、血圧低下、発汗、吐き気、筋力低下を引き起こす可能性があります。したがって、βアドレナリン作動薬による治療は、入院下で安静にする必要があります。子宮収縮抑制薬の副作用を軽減するために、カルシウムイオン拮抗薬であるベラパミル（イソプチン、フィノプチン）を処方することができます。ベラパミル自体が子宮収縮を抑制する作用があるためです。βアドレナリン作動薬の副作用を予防するために、イソプチンを0.04gの錠剤で1日3回服用します。重度の副作用を軽減するために、0.25%イソプチン溶液2mlを静脈内投与することができます。

心血管病変のある患者の場合、切迫流産に対する子宮収縮抑制薬による治療は禁忌です。

現代の概念によれば、切迫流産および初期流産に対するホルモン療法は、主要な治療法ではありませんが、手段と投与方法を正しく選択することで、治療の好ましい効果に大きく貢献することができます。

黄体機能不全と診断された妊娠初期には、ゲスターゲンが使用されます。推奨されるのはアリルエストレノール（チュリナール）で、1回1～2錠（5～10 mg）を1日3回、2週間服用します。個々の投与量は、コルポサイトグラフィー検査とCPI（尿管造影所見）の算出に基づいて決定されます。CPIが上昇すると、チュリナールの投与量が増加します。2～3週間かけて徐々に減量した後、投与を中止してください。チュリナールは、プロゲステロン（1%溶液1mlを隔日筋注）またはオキシプロゲステロンカプロネート（12.5%溶液1mlを週1回筋注）に置き換えることができます。

国内で新たに開発されたプロゲストーゲン薬、アセトメプレゲノールを用いた治療は、良好な結果をもたらします。アセトメプレゲノールは妊婦のホルモン状態に良い影響を与え、妊娠中絶の危険性を軽減するのに役立ちます。この薬は、1日1錠（0.5mg）から服用を開始し、効果が現れたら1/2～1/4錠に減量します。治療期間は2～3週間です。

子宮低形成および奇形を有し、妊娠前に卵巣機能低下が判明している女性において、出血性分泌物が発生した場合は、ゲスターゲン（黄体ホルモン）とエストロゲン（卵巣ホルモン）を併用する必要があります。エストロゲン薬としては、エチニルエストラジオール（マイクロフォリン）、フォリキュリン、またはエストラジオールジプロピオン酸エステルが使用できます。KPI指標に応じて、エチニルエストラジオールは1日1/2～1/4錠（0.0125～0.025mg）、フォリキュリンは2500～5000単位（0.05%溶液0.5～1.0mlを筋肉内投与）処方されます。流産が5～10週で始まった場合、エストロゲンによる止血療法で治療を開始することを推奨する医師もいます。具体的には、1日目は8時間後、2日目は12時間後、3～4日目は24時間後に、0.1%エストラジオールジニプロピオン酸エステル溶液1mlを筋肉内注射します。その後、マイクロフォリンとトリナルを併用した治療に切り替えることができます。

卵巣機能低下の可能性がある女性では、治療薬の併用療法にコリオゴニンを組み込むことで良好な結果が得られます。コリオゴニンは、12週までは1000～5000 IUを週2回投与し、その後16週までは週1回投与します。同時に、エストロゲンとゲスタゲンの服用も継続します。

副腎皮質性アンドロゲン過剰症を患っている、流産の危機にある、または流産が始まった女性には、ゲスタゲンの使用は禁忌です。このような状況では、コルチコステロイド（プレドニゾロンまたはデキサメタゾン）の投与は病理学的に正当化されます。治療は、1日あたりの尿中の17-KS排泄量の管理下で行われます。妊娠初期には、この指標は10 mg /日（34.7μmol /日）を超えてはならず、妊娠中期には12 mg /日（41.6μmol /日）を超えてはなりません。通常、プレドニゾロンの十分な投与量は、錠剤の1/2〜1/4（2.5〜7.5 mg）です。デキサメタゾンは体内にナトリウムと水分の保持を引き起こさないため、長期間使用しても浮腫の発生につながらないため、より合理的です。 17-KSの初期レベルに応じて、以下のデキサメタゾンの投与量が推奨されます。17-KS排泄量が15 mg/日（52 μmol/日）を超えない場合、初期投与量0.125 mg（1/2錠）が処方されます。15～20 mg/日（52～69.3 μmol/日）の場合は0.25 mg（1/2錠）、20～25 mg/日（69.3～86.7 μmol/日）の場合は0.375 mg（3/4錠）、17-KSレベルが25 mg/日（86.7 μmol/日）を超える場合は0.5 mg（1錠）です。その後、薬剤の投与量は17-KS排泄量の管理下で調整されます。このような患者には、CPI計算を伴う膣細胞造影検査が必須です。 CPI が所定の妊娠週数における正常値を下回る場合、治療複合体にエストロゲン（0.0（25～0.025 mg のマイクロフォリン））を追加する必要があります。エストロゲンはグルココルチコイド薬と併用され、出血性分泌物が発生した場合に使用されます。

流産が始まって出血を伴うすべてのケースでは、対症療法薬の使用が排除されません：アスコルチン、1 日 3 回 1 錠、エタムシル酸塩（ジシノン）、1 日 3 回 1 錠（0.25 g）。

母体と胎児の発育に伴う薬物負荷を軽減するために、妊娠中絶の危険性を排除することを目的とした一連の治療措置に、身体的要因を含めることが推奨されています。現代の家庭内産科診療において最も広く行われているのは、子宮の収縮活動を制御する中枢または末梢のメカニズムに作用する理学療法です。

• 鼻腔内電気めっき;
• 正弦波変調電流によるマグネシウムの電気泳動。
• 腎臓領域の誘導体温調節;
• 交流正弦波電流を使用した子宮の電気的弛緩。

子宮の収縮活動を抑制するために、鍼治療を主とするさまざまなリフレクソロジー法がますます使用されるようになっています。

頸管閉鎖不全症の場合、薬物療法と物理療法は補助的な治療法です。このような症例の主な治療法は外科的矯正であり、妊娠13～18週の間に行うことが推奨されます。

流産の危険がある場合は、安静（身体的および性的安静）、鎮痙薬（塩酸ドロタベリン、塩酸パパベリンを含む直腸坐剤、マグネシウム製剤）、ハーブ鎮静剤（マザーワートの煎じ薬、バレリアン）が処方されます。

• 葉酸は妊娠16週まで毎日0.4 mg/日処方されます。
• ドロタベリン塩酸塩は、激しい痛みに対して処方され、1 日 2 ～ 3 回 40 mg (2 ml) を筋肉内に投与し、その後、1 日 3 ～ 6 錠 (1 錠あたり 40 mg) の経口投与に移行します。
• 塩酸パパベリン坐剤は、1回20～40 mgを1日2回直腸内に投与します。
• 鎮痙作用および鎮静作用を有するマグネシウム製剤（1錠中：乳酸マグネシウム470mg＋塩酸ピリドキシン5mg）は、1日2回2錠、または朝に1錠、昼に1錠、夜に2錠服用し、投与期間は2週間以上（指示どおり）です。
• 生殖管からの顕著な血性分泌物がある場合、止血目的でエタムシル酸塩を1日2回、1ml～2mlを筋肉内に250mg投与し、その後1日2～3回、1錠（250mg）の経口投与に移行します。治療期間は、血性分泌物の強度と持続期間に応じて個別に決定されます。

妊娠中絶の脅威の原因を明らかにした後、特定された障害を修正するために薬剤が使用されます。

生存不可能な妊娠の治療

自然流産の外科的治療

不全流産およびそれに伴う出血、そして感染流産の場合、子宮腔壁の掻爬または吸引法が最適な治療法です。外科的治療では、残存する絨毛膜組織や胎盤組織を除去し、出血を止め、感染流産の場合は炎症過程の影響を受けた組織を除去することができます。

妊娠が進行していない場合、我が国では外科的治療も行われ、選択される方法は真空吸引法です。

最も良好な結果は、内子宮口の劣位を解消する手術（シロッカ法の様々な修正法）によって得られます。シロッカ法に最も近い手術によって良好な結果が得られます。

子宮頸部と前膣円蓋の境界で粘膜を横方向に切開します。膣壁を膀胱とともに上方に移動します。最初の切開と平行に、子宮頸部と後膣円蓋の境界で粘膜の2番目の切開を行います。膣壁も後方に分離します。デシャン針を使用して、太い絹糸、ラヴサン糸、またはその他の糸を、側方膣円蓋の粘膜の残りの無傷の隔壁の下に通します。糸のもう一方の端を反対側の粘膜の下に通します。子宮頸部の内口に近い位置で円形縫合を行います。結紮糸を前膣円蓋で結びます。粘膜の切開は、別々の腸線縫合糸で縫合します。

技術的に比較的簡便なのはマクドナルド法で、内縫合部より下の頸管を狭窄させます。この手術の要点は、膣円蓋粘膜から子宮頸管への移行部に、ラヴサン糸、絹糸、またはクロム糸で作られた巾着縫合糸を施すことです。

峡部頸部機能不全を矯正するシンプルで効果的な方法は、AI Lyubimova と NM Mamedalieva (1981) の方法である。

子宮頸部の前膣円蓋粘膜移行部の高さでU字縫合を施します。正中線から右に0.5cm後退し、ラヴサン糸を子宮頸部全体に通して、後壁に穿刺を行います。次に、針と同じ糸を使用して、粘膜と左側の子宮頸部の一部を穿刺し、前膣円蓋に穿刺を行います。2本目の糸も同様に通し、最初の穿刺を正中線の左0.5cmに、2番目の穿刺を右側の側壁の厚みに行います。両方の縫合糸は前膣円蓋の領域で結ばれます。

外子宮口を強化する手術は現在ではほとんど行われません。

子宮頸管が極度に変形、短縮、あるいは部分的に欠損している場合、峡部子宮頸管不全症を矯正する膣式手術は施行できません。近年、このような症例に対し、内口レベルでの経腹的子宮頸管縫合術が成功例が増えています。

切迫流産または自然流産の治療法に関する議論を総括するにあたり、治療の成功は適切な治療法の選択と適時性にかかっていることを改めて強調しておきます。患者の入院は、たとえ症状が軽微であっても、発症直後から行うべきです。入院後数分から治療は必要最小限の規模で行い、効果が得られた時点で初めて、薬剤の投与量を徐々に減らし、治療法の範囲を絞り込むことができます。

治療効果が見られない場合、または受診が遅れた場合、受精卵と胎児受容器の結合が失われ、出血量が増加します。妊娠の継続は不可能になります。

妊娠初期に中絶が進行中、または不完全な中絶と診断された場合、緊急治療では子宮腔をキュレットで空にして出血を素早く止めます。

妊娠後期（特に16週目以降）には、羊水が漏れることが多く、胎児と胎盤の排出が遅れます。このような場合は、子宮収縮を促す薬を処方する必要があります。Stein-Kurdinovsky法のさまざまな修正を使用できます。たとえば、0.1％フォリクリン溶液3 mlまたは0.1％エストラジオールジプロピオン酸エステル溶液1 mlを筋肉内投与してエストロゲン背景を作成した後、患者は40〜50 mlのヒマシ油を飲み、30分後に洗浄浣腸を行います。腸を空にした後、計画の第2部は、キニーネと下垂体（オキシトシン）を分割投与する形で実行されます。塩酸キニーネは通常、30分ごとに0.05 g（合計8粉末）で使用されます。キニーネ粉末を2回服用した後、0.25 mlのピチュイトリンまたはオキシトシンを皮下投与します。

オキシトシン（5%ブドウ糖溶液500 mlあたりオキシトシン5単位）またはプロスタグランジンF2a（薬剤5 mgを500 mlの5/6ブドウ糖溶液または等張塩化ナトリウム溶液に希釈）の点滴静脈内投与により、卵子の急速な排出が達成できます。 注入は1分あたり10〜15滴から開始し、その後10分ごとに収縮が起こるまで投与速度を1分あたり4〜5滴ずつ増やしますが、滴数は1分あたり40滴を超えてはなりません。 卵子の出産後、胎盤組織または膜に目に見える欠陥がない場合でも、大きな鈍角キュレットで子宮腔の壁をこすり取ることが適応となります。 胎盤の分離と排出が遅れる場合は、中絶鉗子とキュレットを使用して器械的に子宮を空にします。

子宮内容除去後も出血が続く場合は、子宮収縮剤（0.02%メチルエルゴメトリン1mL、0.05%エルゴタール1mL、または0.05%エルゴタミン酒石酸塩1mL）の追加投与が必要です。これらの薬剤は、皮下、筋肉内、静脈内、または子宮頸管内にゆっくりと投与できます。出血を止めると同時に、失血を止め、自然流産に伴う感染性合併症を予防または治療するためのあらゆる措置が講じられます。

死産児が子宮内に4～5週間以上留置されている場合は、特に注意が必要です。このような場合の器具を用いた子宮内容除去は、子宮筋の緊張低下だけでなく、DIC症候群の発症による出血によって複雑になる可能性があります。これらの合併症は通常、16 IU以上の妊娠で発生します。臨床実践が示すように、DIC症候群による出血は、子宮内容除去後2～4時間で、子宮が十分に収縮し一見健康そうに見えるにもかかわらず、ほぼ半数の症例で発生するため、子宮内容除去後の最初の6時間は特に注意深く患者を観察する必要があります。治療措置は、血液凝固系の障害を排除することを目的とする必要があり、治療が効果的でない場合は、直ちに子宮摘出に進む必要があります。

患者の保存的治療

ヨーロッパ諸国では、妊娠初期の生存不可能な妊娠に対して、激しい出血や感染の兆候がない場合に子宮腔の内容物が自然に排出されるのを待つという保守的なアプローチを採用しています。

自然流産は、ほとんどの場合、卵子の発育停止から2週間後に起こります。激しい出血、不全流産、または感染の兆候がある場合は、吸引法または掻爬術が行われます。このような経過観察は、頸部外傷、子宮穿孔、癒着の形成、骨盤内臓器の炎症性疾患の発症、そして外科的治療中の麻酔による副作用のリスクが高まることを考慮したものです。

我が国では、妊娠が進行していない場合には、外科的治療が優先されます。

完全自然流産の場合、外科的治療は行われません。受精卵が子宮腔から完全に排出され、子宮頸管は閉鎖し、出血はなく、血性分泌物は少なく、子宮は十分に収縮し、密度は高くなります。受精卵の成分が子宮腔内に残留していないことを確認するために、超音波検査による確認が必須です。

自然流産の薬物治療

近年、妊娠の発育不全を管理する代替方法として、プロスタグランジン類似体の導入が議論されています。プロスタグランジンE1類似体であるミソプロストールを80mgの用量で1回膣内投与したところ、5日以内に83%の症例で完全な自然流産が起こりました。

ミソプロストールは喘息および緑内障には禁忌であり、米国では使用が承認されていません。

我が国では、生存不可能な妊娠に対する薬物治療は行われず、外科的治療が優先されます。

流産に対する薬物療法と外科的治療

流産を薬で予防したり止めたりすることはできません。治療の目的は、炎症や過度の出血を防ぐことです。このような合併症は、子宮が完全に洗浄されていない場合によく発生します。何十年もの間、不全流産は掻爬手術で治療するのが一般的でした。しかし現在では、女性にはより多くの選択肢があります。妊娠初期の流産で、合併症（高熱や大量出血）の症状がない場合は、非外科的治療が好まれます。

• 多くの女性では、子宮の浄化のプロセスは体自体によって完了し、医師は患者の健康状態を注意深く監視するだけです。
• 外科的介入は子宮を素早く洗浄することを目的としており、通常は重度の出血や炎症の症状がある場合に行われます。
• 薬は子宮収縮と洗浄のプロセスを促進することを目的としています。薬の服用期間は長く、痛みや副作用を引き起こす可能性がありますが、この場合は麻酔の必要がなく、それ自体が副作用を伴います。
• 非外科的治療では必ずしも子宮を効果的に洗浄できるわけではないので、良い結果が得られない場合、医師は通常、掻爬術を勧めます。

術後管理

子宮腔の吸引または掻爬手術当日にドキシサイクリン 100 mg を経口投与する予防的抗菌療法が推奨されます。

骨盤内臓器の炎症性疾患（子宮内膜炎、卵管炎、卵巣炎、卵管卵巣膿瘍、骨盤腹膜炎）の病歴がある患者では、抗菌治療を5～7日間継続する必要があります。

Rh 陰性女性（Rh 陽性パートナーからの妊娠）の場合、Rh 抗体がない状態で妊娠期間 7 週以上で吸引または掻爬術を受けた後の最初の 72 時間以内に、抗 Rh0(D) 免疫グロブリン 300 mcg を筋肉内投与して Rh 免疫の予防を実施します。

自然流産患者のさらなる管理

子宮腔壁掻爬術または真空吸引術後は、タンポンを使用せず、2週間は性行為を控えることが推奨されます。

次の妊娠は3か月以上後に開始することが推奨され、それに関連して3回の月経周期にわたる避妊が推奨されます。

患者教育

妊娠中に下腹部や腰に痛みがある場合、または生殖器から血の混じった分泌物が出る場合は、医師に相談する必要があることを患者に伝える必要があります。

防止

散発性流産を予防するための特別な方法はありません。

早期自然流産の原因となる神経管閉鎖不全を予防するために、妊娠前2～3月経周期分と妊娠初期の12週間は、葉酸を1日0.4mg摂取することが推奨されています。過去の妊娠で胎児に神経管閉鎖不全の既往歴がある場合は、予防用量を1日4mgに増量する必要があります。

予測

原則として、自然流産の予後は良好です。1回の自然流産後、その後の流産リスクはわずかに増加し、流産歴がない場合の15％と比較して18～20％に達します。2回連続して自然流産を経験した場合は、希望する妊娠の前に検査を行い、流産の原因を特定することをお勧めします。